裁判字號：最高法院102年台上字第578號民事判決
裁判日期：民國102年03月28日
裁判案由：給付保險金
最高法院民事判決一○二年度台上字第五七八號上訴人 吳忠穎
吳孟儒 兼共同法定代理人 林明玉 共同訴訟代理人 許桂挺 律師共同送達代收人 林亞蘭 被上訴人新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 廖瑞鍠 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○○年十二月二十七日台灣高等法院台南分院第二審判決（九十九年度保險上字第八號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決除假執行部分外廢棄，發回台灣高等法院台南分院。
理由本件上訴人主張：訴外人即被保險人 吳鳳雨 原任職於麥寮汽電股份有限公司（下稱麥寮公司），由該公司職工福利委員會向被上訴人投保「新光團體傷害保險」（下稱系爭保險），承保範圍為意外身故或殘廢，保險金額為新台幣（下同）五百萬元。伊（吳忠穎、吳孟儒、林明玉）分別為吳鳳雨之子女、配偶，均為身故保險金之受益人。吳鳳雨於保險期間之民國九十七年九月九日晚間九時許赴麥寮公司值班，於該公司廠區內騎乘自行車不慎跌倒，經同事送往長庚紀念醫院嘉義分院（下稱嘉義長庚醫院）住院治療，惟於同年月十一日死亡。伊等向被上訴人請求保險給付，卻遭拒絕等情，爰依保險契約，求為命被上訴人各給付伊一百六十六萬六千六百六十六元，並均自九十八年一月二十一日起按年利一分計算遲延利息之判決。
被上訴人則以：吳鳳雨肋骨骨折，係醫院急救所致，其死亡原因應係主動脈開始剝離而造成大出血，上訴人無法證明吳鳳雨係因意外事故導致死亡，其請求保險給付，為無理由等語，資為抗辯。
原審廢棄第一審所為上訴人勝訴之判決，改判駁回其訴，無非以：上訴人應就吳鳳雨騎自行車不慎跌倒合併內出血死亡盡舉證責任，上訴人無法證明吳鳳雨意外死亡等詞，為其判斷之基礎。
按法院認定事實，不得違背論理法則及經驗法則，亦不得悖於證據法則。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第二百七十七條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又，意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外。就吳鳳雨係因大出血致死一節，為兩造所不爭。上訴人主張:吳鳳雨乃騎乘自行車不慎跌倒受傷致死等語，就其騎乘自行車跌倒一事，衡諸下列證據：㈠嘉義長庚醫院診斷書記載「騎車跌倒意外合併內出血」（見一審一卷八頁）；㈡檢察署相驗屍體證明書記載「自行車跌倒，肋骨骨折，導致胸腔內出血死亡，死亡方式為意外」（見一審一卷九頁）；㈢行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書認為「外傷肋骨骨折可合併遲發性血胸，發生率約百分之十五。嚴重時，出血量可達三千ml。以此病人而言，因跌倒撞擊所導致之可能性是存在的」（見一審二卷二六頁）；㈣證人吳太平（即吳鳳雨之父）於警詢中證述：九十七年九月九日晚上九時許，接獲吳鳳雨不詳姓名之同事打電話通知，說 伊子 騎自行車摔倒等語（見雲林地檢署相驗卷九、十頁）；㈤證人 黃謙祺 於偵查中證述：「（何人告知死者發生意外？）當時我在值班，…接到主管 胡立偉 的電話，…說吳鳳雨倒在路上，要我立即開車去前往載他到醫務室，我到現場，他仰躺著…」、「（為何在警詢筆錄說是死者打電話給 莊東憲 說騎腳踏車跌倒？）我有問莊東憲，莊東憲說是死者跌倒，可能有暈過去」等語（見上開相驗卷一六頁）；㈥當時吳鳳雨倒在地上，其旁有自行車等情。上訴人主張：吳鳳雨騎自行車跌倒等情，似非全然無據。倘吳鳳雨確係騎自行車而摔倒，依經驗法則，意外摔車為原則，騎車時病發肇致摔車為例外，摔車通常係外來、偶然而不可預見。被上訴人倘抗辯：吳鳳雨係因病從自行車摔下云云，應負舉證責任。倘無法證明吳鳳雨因病摔車，即應認定係意外。原判決認上訴人未盡舉證責任，無法證明吳鳳雨發生意外，而為上訴人敗訴之判決，其與舉證責任之原則有違。另，原判決認為吳鳳雨肋骨骨折並非從自行車上摔下所致，而係醫院急救所造成云云。惟醫院急救造成肋骨骨折，是否不屬於「意外」？倘該意外與死亡有因果關係，是否仍不得請求理賠？似有再加研求餘地。原審未遑詳查究明，遽以上揭理由認定上訴人未盡舉證責任，而為上訴人敗訴之判決，依上說明，自有未洽。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中華民國一○二年三月二十八日
最高法院民事第二庭
審判長法官陳淑敏
法官沈方維法官簡清忠法官吳謀焰法官林恩山本件正本證明與原本無異
書記官中華民國一○二年四月八日
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