裁判字號：臺灣高等法院花蓮分院98年保險上易字第3號民事判決
裁判日期：民國99年02月08日
裁判案由：給付保險費
臺灣高等法院花蓮分院民事判決98年度保險上易字第3號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○
甲○○被上訴人戊○○法定代理人丁○○上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國98年9月15日臺灣臺東地方法院98年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於99年1月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
一、上訴聲明：㈠原判決廢棄。
㈡駁回被上訴人在第一審之訴。
二、被上訴人聲明：上訴駁回。
三、兩造之陳述與第一審判決記載相同者，予以引用。
四、上訴人另補陳上訴理由：
（一）被上訴人應先就其主張被保險人為「意外」致成殘廢負舉證責任：
１、系爭保險附約為意外傷害保險，須被保險人遭遇「非由疾病引起」之外來突發事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，上訴人始須給付保險金。所稱「外來突發事故」須一為「外來的」，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，二為「突發的」，即外在環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，三為「發生原因必須非為疾病因素」，即該事故必須非因被保險人原先病史所導致，於滿足此三項條件，始能謂係非由疾病引起之外來突發之事故，即該突發之事故須由非疾病之外界原因觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為是保險契約所訂之保險事故。
２、就意外傷害保險中被保險人之遭遇外來突發事故，依近來最高法院之見解，多認應由保險金受益人負舉證責任，如「上訴人既不能證明其傷害係由系爭保險單條款所約定之意外傷害事故所致，其請求被上訴人給付保險金，為無理由」、「上訴人不能舉證證明其非因疾病引起之外來突發事故而致殘廢，自不符合系爭保險契約第五條約定之保險範圍」、「上訴人未能舉證證明其右眼係因意外事故所致傷害而摘除，其依旅行平安保險契約請求被上訴人給付殘廢保險金…，尚嫌無據」等(最高法院92年台上字第1353、1158號、91年台上字第1076號判決參照)。
３、系爭保險契約為意外傷害保險，依前述舉證責任之分配，被上訴人既主張事故之發生係出於意外，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任（參最高法院90年度台上字第755號及91年度台上字第99號等民事判決意旨）。
（二）原審未審酌被上訴人固有精神障礙疾病較一般人易造成食物誤入氣管之情狀，即認系爭事故屬意外傷害事故，難認妥適。蓋依臺東醫院精神科住院病歷病情紀錄表可知，被上訴人於系爭事故發生前即因酗酒跌倒，且有四肢無法活動、無法翻身等情狀，自96年1月16日入院至系爭事故發生前，病歷病情紀錄多有「進食差，防嗆食予以飲用牛奶仍吞嚥困難」、「病人吞嚥欠佳」、「痰音重，自咳能力差」、「咳嗽痰音重」、「仍有cough」、「肺擴張不全」、「仍偶有痰音」、「咳嗽存、痰」…等情形，且亦有醫學論文指出精神病患相對於一般健康人士異物梗塞率明顯偏高，且不論有無使用藥物，其吞嚥功能之異常率皆比正常人士差很多，是被上訴人確易因其自身「精神疾病」造成「吞嚥困難、異物梗塞」致缺氧性腦病，自不符請領系爭意外殘廢保險要件，原審對此情形均未審酌，似嫌速斷。故被上訴人並未盡意外傷害事故舉證責任且其意外傷害事故與其自身固有疾病具重大關聯，上訴人自不負給付保險金之責任。
（三）聲請調查證據：
１、請求向「行政院衛生署臺東醫院」函詢：①被上訴人戊○○於96年1月16日入院時，其吞嚥能力是否
因精神障礙有所限制而較一般人為差？②其胃炎、咳嗽之嚴重程度為可？是否時有或易有吞嚥困難
或嗆食情形發生？③其同年2月6日用餐時所發生之異物誤入氣管致腦部缺氧情
形，是否與其精神障礙狀態相關？
２、依相關實務見解，本案「食物誤入氣管」事故究係意外或肇因於被保險人自身固有疾病尚難認定，需判定個案中得否排除被保險人本身固有疾病所致，原審忽略臺東醫院精神科住院病歷病情紀錄表中之記載，被上訴人是否因其自身「精神疾病」造成「吞嚥困難、異物梗塞」致缺氧性腦病，為明事實，應委由專業醫學機構國立臺灣大學附設醫院為鑑定。
五、被上訴人答辯理由：原審判決已詳細記載並證實被保險人即被上訴人確係他人餵食，因食物誤入氣管導致之事故，係屬外在事故所致，上訴人如欲主張為疾病所致，即應對此加以舉證，尚不得單以有精神障礙疾病較一般人易造成食物誤入氣管，即逕予推斷為內在疾病所致之事故。至文獻雖記載有神智問題住入精神科之患者，較可能發生吞嚥之併發症，惟仍不得僅以被保險人在住院期間發生進食中異物誤入氣管，即推論乃因疾病所導致。蓋無論是一般人或老年人，皆常因不慎遭異物阻塞呼吸導致窒息，現實上並非所有人皆得以自力排除異物。食物誤入氣管之原因眾多，本非特定疾病之通常症狀，進食中食物誤入氣管所導致，「一般應可認其符合傷害保險之承保範圍」，上訴人之上訴並無理由。
理由
一、本件經本院審理結果，認第一審判決上訴人敗訴，應給付被上訴人保險金新台幣（以下同）1,038,000元及自96年5月26日起至清償日止，按年息10%之利息，認事用法俱無不當，應予維持，並引用第一審判決所記載之理由及證據。
二、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負損害賠償責任，但保險契約內容有明文限制者，不在此限；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第29條第1項、第131條第1、2項分別定有明文。是傷害保險所定保險事故之發生，除因要保人或被保險人之故意或犯罪行為所致，或保險契約有明文限制者外，縱令保險事故之發生係因要保人或被保險人之重大過失所致，保險人亦應負給付保險金之義務。
三、參以系爭保險契約條款，本件保險事故之發生，係有利於被上訴人之事實，依舉證責任分配原則，應由被上訴人先就被保險人於保險期間內，因「意外事故致傷害」之事實負舉證責任後，上訴人如主張有免責事由，始由上訴人負舉證證明免責事實存在之責任，乃屬當然之解釋。又人之傷亡有出於內在原因，亦有出於外在原因，內在原因係指器官老化衰竭、罹患疾病及細菌感染等身體內部因素所致之傷害或死亡而言，外在原因係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然性，而不可預見之傷亡，且除保險契約另有特約不保之事項外，均屬意外傷害保險所承保之範圍。故凡事故不屬內在原因者，除非保險契約特予除外，否則均應認屬意外保險承保之範圍。此依兩造所定之上開意外傷害保險條款，就本件保險事故所指意外傷害事故，明文指非由疾病引起之外來突發事故之規定可知，此益徵所謂「外來突發事故」之「外來」，乃限定傷害之原因出自「外來」而非「內在」，「突發」乃指傷害之發生非其預期，其目的即在排除人體內發病症所致之結果。本件被保險人即被上訴人所受之傷害非屬身體器官老化、疾病或細菌感染等內在原因所致者，而係因食物誤入氣管所造成，該造成傷害之原因即屬意外傷害保險所指之意外，應認保險事故已發生。若保險人欲求免責，則應由其舉證證明被保險人確係因內在原因所受傷害，或有保險契約約定之免責事由存在。
四、本件被保險人即被上訴人戊○○於系爭保險契約有效期間內，經餵食後，食物誤入氣管致導致缺氧性腦病，並已至中樞神經呼吸系統極重度障礙之傷害程度，而符合系爭契約所定之殘廢程度，有診斷證明書、中華民國身心障礙手冊影本及系爭保險契約等附卷可參，兩造對此亦均不爭執，於原審並已列為不爭執事項（見原審卷第195頁背面），則被上訴人主張被保險人之傷害係因意外事故所致，且非因疾病所引起等情，堪認為真正，即「食物誤入氣管」確係「外來的」原因，該引起事故之原因顯然出於自身以外之事故，並非因疾病本身造成，且係因外在環境急速的變化，致出於預料之外所造成，而該事故並非因被保險人原先病史所導致，故認係屬保險契約所訂之保險事故。則揆諸上揭說明，應認本件保險契約之保險事故業已發生，被上訴人並已盡舉證之責任。上訴人既主張被保險人之傷害係因內在疾病所致，此係屬保險人免責事由，依上揭舉證責任之分配原則，自應由上訴人負舉證證明之責任。至上訴人所指被上訴人因原有精神障礙疾病，認較一般人易造成食物梗塞，惟本件造成被上訴人傷害之原因係異物阻塞呼吸導致窒息，顯非精神障礙疾病所致，蓋縱罹有精神障礙疾病之人，非均會造成異物阻塞，故上訴人之主張並無理由。
五、至上訴人請求函查及送鑑定部分，原審及本院均已就被上訴人於臺東醫院之病歷資料查悉甚明，亦經該院函附在卷，造成被上訴人傷害之原因已甚為明確，且核與經驗法則及論理法則並無違背，顯無另予鑑定發生原因之必要，併予敘明。
六、綜上所述，依舉證責任分配原則，上訴人需就被上訴人傷害原因係因內在即其本身疾病所致之事實提出證據，惟依上開所述，上訴人所提證據，尚未足以證明。從而被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險費及其利息，為有理由，應予准許。原審本於同上之見解，為被上訴人勝訴之判決，經核認事用法並無不合。上訴意旨仍執陳詞指摘原判決為不當，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經審酌後，認與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第454條、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國99年2月8日
審判長法官何方興
法官林碧玲法官王紋瑩以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中華民國99年2月8日
書記官李芸宜（附件）臺灣臺東地方法院民事判決98年度保險字第2號原告戊○○住臺東縣臺東市○○路○段○○號法定代理人丁○○住同上被告新光人壽保險股份有限公司
設臺北市○○區○○○路○段○○號法定代理人乙○○住同上訴訟代理人丙○○住臺北市○○區○○○路○段○○號36樓
曾思薇 住同上上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國98年9月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告保險金新臺幣壹佰參萬捌仟元，及自民國九十六年五月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：原告於民國96年8月7日經本院以96年度禁字第22號宣告禁治產事件宣告為禁治產人，並選定丁○○為原告之監護人（即法定代理人），有本院96年度禁字第22號裁定書影本在卷可稽｛見本院卷（下同）第18頁｝。
貳、原告主張：原告為被告㈠新光年年如意終身壽險（保單號碼：T0000000）附加意外傷害給付特約、㈡新光吉祥如意終身壽險（保單號碼：TN398779）附加個人綜合給付附約、㈢新光新百齡終身壽險（保單號碼：RB531321）附加個人綜合給付特約、㈣新光長樂終身壽險（保單號碼：5BY98380）附加⑴本人平安意外傷害特約、⑵本人意外傷害醫療特約等保險契約之被保險人與受益人。原告前曾因罹患情緒障礙合併胃炎、肝炎，於民國96年1月16日至行政院衛生署臺東醫院（下稱臺東醫院）住院治療，於住院期間之96年2月6日用餐時，竟意外被高麗菜及茄子等食物誤入氣管之非由疾病引起之外來突發事故，造成缺氧性腦病變，經轉送加護病房，至同月26日進行氣切造口手術後，已至中樞神經呼吸系統極重度障礙之殘廢程度（下稱系爭傷害），原告自得依據前開保險特約，請求下列合計為1,038,000元之理賠金額：㈠意外殘廢部分：⑴新光年年如意終身壽險附約部分：為200,000元（本項原告暫不請求）；⑵新光吉祥如意終身壽險附約部分：為300,000元；⑶新光新百齡終身壽險附約部分：為100,000元；⑷新光長樂終身壽險附約部分：為500,000元。㈡意外住院醫療部分（即原告自96年2月7日住院至今）：⑴新光年年如意終身壽險附約部分：為36,000元；⑵新光吉祥如意終身壽險附約部分：為54,000元；⑶新光新百齡終身壽險附約部分：為18,000元。㈢意外醫療部分，係新光長樂終身壽險附約部分：為30,000元。爰依系爭保險附約之法律關係起訴，聲明求為判決：被告應給付原告保險理賠金1,038,000元，及自96年5月26日起（即自被告於96年5月10日收受原告理賠申請書起15日之翌日）至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息｛見本院卷（下同）第193頁背面｝。
貳、被告則以：由臺東醫院於96年3月8日所出具之診斷證明書可知：原告係因情緒障礙合併胃炎、肝炎等疾病，而於96年1月16日入院治療。另依原告起訴狀所陳：原告於96年2月6日因食物誤入氣管之時，刻正接受精神科及戒酒治療。故原告系爭傷害（即中樞神經呼吸系統極重度之障礙）與住院之原因，均無法排除係其自身情緒障礙、酒精成癮或胃炎等疾病所引起，核與意外傷害有間，即未符依系爭保險附約條款及保險法第131條有關意外傷害之規定，據此，被告自無給付保險金之理由等語置辯，並聲明求為判決：駁回原告之訴（第194頁）。
參、下列事實為兩造所不爭執（第194頁至第196頁背面），自應堪信為真實，本院爰逕採為辯論及判決之基礎。
一、原告或第三人為要保人，分別於㈠75年12月16日、㈡81年2月25日、㈢82年10月23日、㈣89年11月13日與被告簽立以原告為被保險人之：
㈠新光年年如意終身壽險（保單號碼：T0000000，第123頁：
該契約要保書影本），併附加意外傷害給付、保額20萬元之特約（下稱系爭年年保險附約，第89頁至第93頁）；㈡新光吉祥如意終身壽險（保單號碼：TN398779，第125頁：
該契約要保書影本），併附加個人綜合給付、保額30萬元之特約（下稱系爭吉祥保險附約，第62頁至第74頁）；㈢新光新百齡終身壽險（保單號碼：RB531321，第127頁：該
契約要保書影本），併附加個人綜合給付、保額10萬元之特約（下稱系爭新百齡保險附約，第62頁至第74頁）；㈣新光長樂終身壽險（保單號碼：5BY98380，第128頁：該契
約要保書影本），併附加⑴本人平安意外傷害、保額50萬元之特約（下稱系爭長樂保險平安意外傷害附約，第75頁至第84頁）、⑵本人意外傷害醫療、保額3萬元之特約（下稱系爭長樂保險意外傷害醫療附約，第85頁至第88頁）（上開㈠至㈣附約，合稱系爭保險附約）。
二、下開特約條款均為系爭保險附約之部分：⑴「新光人壽意外傷害給付特約」條款（第89頁至第93頁）；⑵「新光人壽綜合保障附約」條款（第62頁至第74頁）；⑶「新光人壽綜合保障附約」條款（第62頁至第74頁）；⑷①「新光人壽平安意外傷害保險附約」條款（第75頁至第84頁），②「新光人壽意外傷害醫療保險附約」條款（第85頁至第88頁）。
㈡原告於系爭傷害發生時，均在系爭保險附約之有效期間內。
㈢原告均為系爭保險附約之受益人。
㈣本件訴訟原告係針對系爭保險附約之⑴「意外殘廢保險金」
、⑵「意外住院保險金」、⑶「意外醫療保險金」部分，聲請保險理賠。
三、原告因系爭事故後，而有下列之診斷過程：㈠在臺東醫院：
⑴96年3月8日所出具之診斷證明書內之診斷欄記載：「情緒
障礙合併胃炎、肝炎」、醫師囑言欄記載：「該員（係指原告）因上述症狀於民國96年1月16日至96年2月26日在本院接受治療，2月6日因食物誤入氣管轉內科加護病房。」（第15頁：該診斷證明書影本）。
⑵96年2月6日護理記錄（即原告住院期間）記載：①17時36
分：「戊○○有酗酒之情形、走路會喘、曾自跌入本院，psy（係指精神科）住院，R/（係指住院治療）C／s過外科。PT（係指病患）近日顯示weaknss（係指虛弱），自咳能力差，需其他病友協助，於下午吃飯時間發現lipcyanosis（係指嘴唇發紺：嘴唇發紫之意思），叫喚無反應，且pulse（係指脈搏）微弱，口腔內有食物，CPR（係指急救）.suction（係指吸取口腔內的雜物）口中有食物，及Bosmin（係指急救藥物）共6支st.onendo（係指立即給予急救藥物，並且插管）7.5（係指係指管線的大小），Fix21cm（係指固定插管之深度是21公分），及N/S500ml（係指生理食鹽水500CC）,Fullrun（係指快速給予）st（係指立即給予）後，入Icu6（係指加護病房第6床）。」；②18時30分：「予sputumsuction（係指抽痰），仍有食物殘渣，byDr 陳志豪 orderBiolyteNo42botst（係指陳志豪醫師醫囑：立即為靜脈注射第4號藥品2瓶）， 陳明哲 予家屬解釋condetion尚可接受，予協助簽署約束同意書及病危、病情通知書，準備pit（係指病患）之用物F/U（係指繼續追蹤）之N2（係指該護士的層級）」。（第13頁：臺東醫院96年2月6日護理紀錄影本｝。
⑶96年5月9日所出具之診斷證明書內之診斷欄記載含：「急
慢性呼吸衰竭、吸入食物或嘔吐物所致之肺炎、昏迷」等症狀、醫師囑言欄記載：「病患（係指原告）....於96年2月7日入院，於96年2月26日施人工氣切造口手術..」（第16頁：該診斷證明書影本）。
⑷98年9月8日陳報之出院中文病歷摘要內，第（12）項診斷
欄記載入院之原因包含「昏迷、缺氧性腦病變；急慢性呼吸衰竭；吸入食物或嘔吐物所致之肺炎..」、第（13）項主訴欄記載「病患於960206在精神科病房因食物誤入氣管，引起吸入性肺炎及缺氧性腦病變，經急救（CPR）後由精神科轉入內科加護病房」、第（14）項病史欄記載「....病患於960206在精神科病房因食物誤入氣管，經急救（CPR，氣管內管置入及高級心臟救命術）後由精神科轉入內科加護病房。...由內科接手繼續搶救」、第（17）項住院治療及經過記載「960206經急救（CPR，氣管內管置入及高級心臟救命術）後由精神科轉入內科加護病房。960226氣切。960227轉入呼吸照護病房至今」（第183頁至第188頁該病歷影本）。
㈡96年3月1日臺東醫院對原告進行身心障礙者之鑑定後，於該
鑑定表第項「診斷記載」欄記載：「因吸入性肺炎引起呼吸衰竭，需長時間使用呼吸器」、第項「鑑定結果」欄內所勾選者為：符合身心障礙之類別、等級分別為呼吸器官類別、極重度等級（即需使用氧氣或人工呼吸器以維持生命）（第178頁至第182頁：原告之身心障礙者鑑定表影本）。而臺東縣政府嗣依據上開鑑定，於96年3月1日對原告所核發障礙類別、等級為「重器障（呼）」、「極重度」之中華民國身心殘障手冊（第43頁：該手冊影本）。
㈢原告自96年2月6日因食物誤入氣管，經急救後，迄今仍在呼吸照護病房住院中。
四、原告呼吸器官極重度障礙之傷害（即系爭傷害）程度，㈠已符合：系爭吉祥附約條款第8條（第63頁、第68頁：上開
特約條款之約定）、系爭新百齡保險附約條款第8條（第63頁、第68頁：開特約條款之約定）、系爭長樂保險平安意外傷害附約條款第10條（第76頁、第79頁上開特約條款之約定）（即均係意外殘廢給付保險金之給付約定）所示「殘廢程度與給付金額表」附表中「神經障礙」項目、「1-1-1」項次、「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，而需給付保險金額100％保險理賠金之殘廢程度。
㈡至於系爭年年保險附加意外傷害給付附約部分，即新光人壽
意外傷害給付特約條款第8條（有關殘廢保險金之給付）附表所示第一級殘廢程度，而應給付特約保險金額全額之項目，僅包括「1、雙目失明者。2、兩上肢腕關節以上或兩下肢踝關節以上缺失者。3、一上肢腕關節以上或一下肢踝關節以上缺失者。4、一目失明及一上肢腕關節以上或一目失明及一下肢踝關節以上缺失者。」（第90頁），並無如上開其他附約所示「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能熟識任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之理賠項目，係因為：新光人壽年年如意終身壽險係在75年12月16日推出之商品，目前該商品未再繼續銷售，故該保險所附加之意外傷害給付附約部分，並未如前揭其他保險，有增加「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之意外殘廢理賠項目。
五、原告之系爭事故（即食物誤入氣管），若係由疾病所引起，雖致生系爭殘廢傷害，惟原告請求被告給付如其聲明所示之金額，即均無理由。
六、若原告係因96年2月6日食物誤入氣管之非因疾病所引起之外來突發事故（即系爭事故），造成腦部缺氧昏迷，致生「中樞神經呼吸系統極重度障礙」（即系爭傷害）時，則被告應理賠之金額合計為：1,038,000元（原告暫不請求系爭年年保險意外傷害給付附約所約定意外殘廢部分：200,000元理賠部分，因為原告目前尚無法提出被告應理賠該項保險金之完整資料，原告事後再考量就該項是否另訴、在2審追加、若被告上訴2審時附帶上訴），其計算方式如下列所示：
㈠意外殘廢部分：（第190頁：原告請求之明細表）
⑴系爭年年保險附約部分：為200,000元（即屬於新光人壽
意外傷害給付特約條款第8條附表所示之第一級等級之殘廢程度，給付金額為特約保險金額200,000元全額）（第90頁）（本項依前所述，暫不請求）。
⑵系爭吉祥保保險附約部分：為300,000元（即屬於新光人
壽綜合保障附約條款第8條殘廢保險金的給付之「殘廢程度與保險金給付附表」第1項1-1-1所示：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」之殘廢程度，給付金額為特約保險金額300,000元全額）（第63頁、第68頁）。
⑶系爭新百齡保險附約部分：為100,000元（即同上開附約
條款及其附表所示，給付金額為特約保險金額100,000元全額（第63頁、第68頁）。
⑷系爭長樂保險附約部分：為500,000元（即屬於新光人壽
平安意外傷害保險附約條款第10條意外殘廢保險金的給付之「殘廢程度與保險金給付附表」第1項1-1-1所示：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」之殘廢程度，給付金額為特約保險金額500,000元全額（第76頁、第79頁）。
㈡意外住院醫療部分（即原告自96年2月7日住院至今）：
⑴系爭年年保險附約部分：為36,000元（即屬於新光人壽意
外傷害給付特約條款第9條所示：按住院日數，每日按特約保險金額千分之2給付傷害住院醫療保險金，但每次傷害給付日數不得超過90日）、（計算方式：90日×保額200,000×0.2％）（第90頁）。
⑵系爭吉祥保險附約部分：為54,000元（依據條款同上）、（計算方式：90日×保額300,000×0.2％）（第90頁）。
⑶系爭新百齡保險附約部分：為18,000元（依據條款同上）
、（計算方式：90日×保額100,000×0.2％）（第90頁）。
㈢意外醫療部分：
依系爭長樂保險附約部分：為30,000元（即新光人壽意外傷害醫療保險附約第9條所示：超過全民健康保險給付部分，給付實支實付，限額為30,000元（第86頁）。
九、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法第34條定有明文。原告於96年5月9日檢據資料申請理賠（第114頁：理賠申請書影本），而被告於翌日收受，依前揭規定，被告自96年5月26日起始負遲延利息之責任。
肆、本件經兩造同意行集中審理，並協議、整理限縮爭點為（第197頁）：
原告系爭傷害（即中樞神經呼吸系統極重度障礙之殘廢傷害）是否因原告自身之情緒障礙合併胃炎、肝炎或酒精成癮等疾病本身所引起？或是否係因96年2月6日食物誤入氣管，造成腦部缺氧昏迷之非由疾病本身所引起之外來突發事故所致？
伍、得心證之理由：按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」，保險法第131條定有明文。
依該條之立法理由為：「民國92年01月22日第131條立法理由在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。且近年來，國內利率持續走低，投資工具不足，造成保險業利差損失逐漸擴大，類似日本保險公司關門倒閉的危機增加，尤其在壽險部分，保單多以中低階層之保障需求為主，若國內保險公司出現了經營問題，其影響層面的衝擊可想而知，爰增訂第2項。」據上，則所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，其目的係在「排除內發病症直接所致成之死亡或殘廢結果」。換言之，只要非因被保險人本身疾病所引起之外來突發事故，無論係直接或間接，若造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險之範圍，至為灼然。次按「意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」，最高法院95年度臺上字第327號判決意旨參照（第201頁）。經查：
一、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文規定，故本件究因意外或疾病，被告認有疑義時，應作有利原告之解釋。另按「惟按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。」，最高法院92年度臺上字第2710號判決意旨可資參照（第203頁至第205頁）。經查：
㈠雖然食物誤入氣管之原因眾多，且本非特定疾病之通常症狀
，仍可能係因其他原因所致，又一般人亦有因不慎遭異物阻塞呼吸道，而導致窒息之情時，事實上亦並非所有人皆得以自力排除異物。而依據原告在臺東醫院住院期間之98年2月6日護理記錄記載，原告在該日17時36分：「....於下午『吃飯時間』發現lipcyanosis（係指嘴唇發紺：嘴唇發紫之意思），叫喚無反應，且pulse（係指脈搏）微弱，口腔內有食物，CPR（係指急救）.suction（係指吸取口腔內的雜物）口中有食物...。」；18時30分時：「予sputumsucti
on（係指抽痰），仍有食物殘渣....。」（第13頁：該日護理紀錄影本｝，且確有因食物誤入氣管，而即轉內科加護病房等情（第15頁：該醫院於98年3月8日出具之診斷證明書），據此，原告該日之食物誤入氣管之事故，應非由疾病所引起之外來突發事故，應可認定。
㈡參諸被告於98年3月17日在答辯㈠暨聲請調查證據狀內所附
理賠記錄內，亦有意外住院（85）之給付項目，而有給付5,600元、8,800元之記錄（第112頁、第113頁：理賠記錄查詢表）。且臺東醫院於98年2月5日覆函原告請求國家賠償之文內，在說明第四點亦記載：原告「『用餐時實物誤入氣管』乃係偶發之意外」（第167頁至第168頁：該函影本）；臺灣臺東地方法院檢察署檢察官97年偵字第1389號不起訴處分書中記載：原告「在病友 沈文清 協助下用餐時不慎噎到」（第133之1頁至第134頁：該處分書影本）；保險事業發展中心保險申訴調處委員會於96年11月22日所製調處結果報告書（下稱保申會報告書）第五點認定「..若已證實被保險人（係指原告）確係進食中食物誤入氣管導致之事故，在一般通念下，應可任其屬外在事故所致」等情（第10頁至第11頁：該報告書影本），均亦採取與本院相同之見解。據此，原告於96年2月6日因食物誤入氣管，造成腦部缺氧昏迷之事故（即系爭事故），確非因原告自身之情緒障礙、酒精成癮或胃炎等疾病所引起之外來、偶然，不可預見之突發意外事故，至為灼然。
二、系爭傷害與系爭事故間，是否有無因果關係？經查：㈠依臺東醫院於98年9月8日陳報之原告中文病歷摘要記載：原
告於內，第（12）項診斷欄記載入院之原因包含「昏迷、缺氧性腦病變；急慢性呼吸衰竭；吸入食物或嘔吐物所致之肺炎..」、第（13）項主訴欄記載「病患於96年2月6日在精神科病房因食物誤入氣管，引起吸入性肺炎及缺氧性腦病變，經急救後，由精神科轉入內科加護病房，由內科接手繼續搶救，同月26日進行人工氣切造口手術，同月27日轉入呼吸照護病房至今等情（第183頁至第188頁：該病歷影本、第15頁、第16頁：該醫院於96年5月9日、98年3月8日所出具之診斷證明書）。至於原告在系爭事故發生後之96年3月1日即經鑑定為：「極重度之重器障（呼）」（即中樞神經呼吸系統極重度障礙，即系爭傷害）之障礙等級及程度（第149頁：
原告中華民國身心障礙手冊影本），故原告在該次意外之系爭事故，併經氣切手術後，在緊接僅短短未逾30日之期間內，即發生系爭傷害之結果，據此，前揭意外事故所致系爭傷害間，顯具相當之接續性。職是，兩者間應堪認有相當因果關係，已臻明確。
㈡另保申會報告書於調處理由第六點亦認定：「本案..既已
證明被保險人（係指原告）之殘廢（係指系爭傷害）係因食物誤入氣管所致，一般應可認其符合傷害保險之承保範圍」等情（第11頁），顯亦係採與本院相同之看法，益徵系爭傷害與系爭事故間，確有相當因果關係，應無疑義。
㈢參諸：⑴系爭年年保險附約第9條有「被保險人於本附約有
效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時，自意外傷害事故發生之日180日以內，經登記合格醫院或診所治療，本公司就其實記醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支時付傷害醫療保險金...。」（第86頁）；⑵系爭吉祥保險附約第9條有「被保險人在本附約有效期間內遭受第四條約定的意外傷害事故時，自意外傷害事故發生之日180日以內，經醫院或診所住院治療者，本公司按其住院日數給付下表所列傷害住院醫療保險金日額....」（第64頁）；⑶系爭長樂保險「新光人壽平安意外傷害保險附約」第10條記載「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時，自意外傷害事故發生之日180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付」（第76頁）之約定。故依上開約定，若發生意外事故之日起180日內造成系爭傷害時，即應推定系爭傷害與該意外事故間，有相當因果關係。舉此，原告因前揭意外系爭事故至系爭傷害發生間，期間未足1個月，且亦非有系爭保險附約所約定除外責任所排除之範圍（第65頁、第77頁、第87頁），故自應推定原告系爭事故與系爭傷害二者間，具有相當因果關係甚明。
四、按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」民事訴訟法第277條定有明文。次按「原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則」（18年上字第2855號判例）；「被上訴人已就被保險人非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之死亡，為相當之舉證。上訴人未能就被保險人非因意外事故造成死亡之事實為證明，應認被保險人係因意外事故死亡。」（97年度臺上字第2377號判決）。經查：原告因前揭意外系爭事故，而造成系爭傷害之事實，應堪認定，已如前述。則原告既已符合系爭保險附約所記載「意外傷害事故」之約定，自應認原告因遭受意外事故致生系爭傷害之事實，已盡舉證之責。至於被告抗辯原告之系爭傷害，係因自身疾病所致，揆之前揭說明，被告當負舉證之責甚明，惟被告並未盡其舉證之責任，故其所辯應不足採，應為昭然。
陸、綜上所述，原告之中樞神經呼吸系統極重度障礙之系爭傷害，係因食物誤入氣管造成腦部缺氧昏迷之非由原告自身之情緒障礙、酒精成癮或胃炎等疾病所引起之外來、偶然、不可預見之意外系爭事故所致，已符被告系爭保險附款所示「意外傷害」之約定。且因前揭意外系爭事故所致系爭傷害間，亦具有相當因果關係，業如前述。職是，揆諸前揭規定及說明，被告（即保險人）自應負給付意外傷害保險金之義務。從而，原告本於系爭保險契約受益人之地位，依系爭保險附約之法律關係起訴，請求被告應給付原告意外殘廢、意外住院、意外醫療之保險理賠金額，及自96年5月26日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之之法定遲延利息，為有理由，應予准許，
柒、至於原告原請求被告給付系爭年年保險意外傷害給付附約所約定意外殘廢部分：200,000元理賠部分。雖因尚無法提出被告應理賠該項保險金之完整資料，而暫未請求，惟仍得考量是否另依法起訴、在2審為追加或若被告上訴2審時為附帶上訴，附此敘明。
捌、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條之規定，判決如主文所示。
中華民國98年9月15日
民事庭法官陳兆翔以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
中華民國98年9月15日
書記官吳明學