裁判字號：臺灣高雄地方法院102年保險字第29號民事判決
裁判日期：民國104年06月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險字第29號原告 蘇美雲 訴訟代理人 劉思龍 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 陳明 泓
陳建文 許崑寶 陳禹安 上列當事人間請求給付保險金事件，於民國104年5月29日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣貳佰萬元，及自民國100年12月8日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣陸拾柒萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣貳佰萬元或同額之國泰世華銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：訴外人即原告之夫 趙臣 於民國86年1月7日以自己為要保人兼被保險人向被告投保「國泰富貴保本三福終身壽險」保險契約，附加「平安保險契約」（保單號碼：0000000000）（下稱系爭A保險契約），身故受益人為原告及趙臣之子 蘇裕彬 、 趙永裕 ；另原告於92年9月17日以自己為要保人，趙臣為被保險人，向被告投保「國泰達康101終身壽險」保險契約，附加「國泰金平安傷害保險附約」（保單號碼：0000000000）（下稱系爭B保險契約），身故受益人為原告。玆因趙臣於100年4月19日於家中不慎跌倒，受有頭部1×1平方公分創傷併發腦出血，親友隨即延請消防隊員前來救護，經送往義大醫院急救，隨即於義大醫院進行開顱手術，惟術後因傷口癒合狀況不佳，於100年6月9日死亡，合於系爭保險契約中因遭受意外傷害而身故。原告乃依系爭保險契約向被告申請意外傷害保險理賠，詎被告竟以原告為自發性腦出血所致死亡，與系爭保險契約所稱之「意外傷害事故」定義不符為由而拒絕給付。按保險契約倘有疑義應為有利於被保險人之解釋，於狀況不明時，應依其情形減輕受益人之舉證責任，保險人如抗辯其非屬意外，應就其抗辯之事實負舉證責任，是依義大醫院說明，趙臣之意外跌倒確實導致頭部外傷，且該等撞擊確實導致顱內出血，而自發性腦出血亦可能係因頭部外傷造成，義大醫院無法排除趙臣因意外跌倒導致腦部出血之可能性；再依國立大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託案件意見表，亦可知無法排除趙臣係因跌倒導致腦部出血之可能。趙臣跌倒時並無目擊證人，基於公平及保險法有利於被保險人原則，應減輕原告之舉證責任，且跌倒摔傷頭部係偶然、不可預料之外力，依有疑唯利被保險人之原則，趙臣之死亡既無法排除係因意外跌倒造成腦出血及死亡之結果，被告應依法給付保險金。又訴外人蘇裕彬、趙永裕已將系爭A保險契約之意外身故保險金額應有部分之債權及所生之一切請求權及相關權利讓與原告。為此，爰依系爭保險契約第2條第5項、第14條第1項約定提起本訴，並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）2,000,000元，及自
101年12月8日起迄賠償之日止，按年息10％計算遲延利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依趙臣之死亡證明書記載，死亡原因為「甲、自發性腦內出血併心肺衰竭；乙、心血管疾病」，且依義大醫院函復說明及台灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件之鑑定意見，趙臣係典型自發性腦內出血，其腦部表淺部位無外傷或出血，而趙臣左側腦迴有蜘蛛膜下腔出血則源於右側基底核、頂葉大量出血，並非因外傷所致。又保險事故若發生多種原因競合時，判斷標準之準據為主力近因原則，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內載原因以外之其他外來性、突發性、意外性作個案判斷，趙臣為典型自發性腦出血所導致之死亡，顯為疾病因素所致之保險事故，非屬系爭保險契約之意外傷害事故等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願以國泰世華銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執事項如下：㈠趙臣於86年1月7日以其為要保人兼被保險人，向被告投保
「國泰富貴保本三福終身壽險」附加「平安保險附約」，保單號碼：0000000000。（即系爭A保險契約）㈡原告於92年9月17日以自己為要保人，趙臣為被保險人，向
被告投保「國泰達康101終身壽險」附加「國泰金平安傷害保險附約」，保單號碼：0000000000。（即系爭B保險契約）㈢趙臣於100年6月9日死亡。（見本院卷第69頁）㈣趙臣之受益人即訴外人蘇裕彬、趙永裕已將系爭A保險契約
之意外身故保險金額應有部分之債權及所生之一切請求權及相關權利讓與原告。（見本院卷第22、23頁）㈤如符合理賠要件，系爭A保險契約原告可請求之保險金額為
1,000,000元，系爭B保險契約原告可請求之保險金額為1,000,000元。
㈥被告於101年12月7日拒絕原告所提出保險理賠之申請。（
見本院卷第46、47頁）
四、本件之爭點：㈠趙臣是否係因遭受意外事故而死亡？㈡原告依系爭A、B保險契約請求被告給付2,000,000元保險
金，有無理由？
五、本院得心證之理由：㈠趙臣是否係因遭受意外事故而死亡？⒈按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失；此觀保險法第131條：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」之規定自明。另系爭A保險契約、系爭B保險契約第2條第5項、第3條均約定：「本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」、「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」（見本院卷第30、41頁），核與上開明文規定相符。
而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法院95年度台上字第327號、96年度台上字第28號、98年度台上字第2096號、102年度台上字第1023號判決意旨供參）。
⒉原告主張趙臣於100年4月19日在家中意外跌倒，受有頭部
創傷併發腦出血，至義大醫院進行開顱手術，嗣後因病情惡化於100年6月9日死亡，趙臣係因意外跌倒而腦出血致死，屬意外傷害事故死亡，並提出義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）診斷證明書、義大醫院病危主動出院診斷證明書、護理紀錄單、死亡證明書等為證（見本院卷第44頁至45頁、第48頁、第49至51頁、第69頁）。上開診斷證明書載明：「診斷：1、腦出血，2、右側頭部傷口1×1公分」；義大醫院病危主動出院診斷證明書載明：「診斷：直接引起病危之疾病或傷害：甲、腦出血，乙、（甲之原因）頭部外傷，丙、（乙之原因）呼吸衰竭」；死亡證明書則載明死亡原因為：甲、自發性腦內出血併心肺衰竭，乙、心血管疾病。經本院函詢義大醫院，經該院函復本院意旨略以：「病患趙臣之腦出血位置為右側基底核、顳葉及頂葉，此係依據其於100年4月19日之電腦斷層掃瞄（CT）檢查結果所判定。…依醫理而言，外傷性腦出血係因外傷致腦部血管裂開所引起出血，發生於腦部表淺的地方（如硬腦膜下）；自發性腦出血係腦部血管自行破裂所引起，多發生於腦部深處（如：基底核、顳葉、頂葉）。依該病患之腦內出血位置研判，其屬自發性腦出血之機會較高。該病患之主要死因為腦內出血」等語，有義大醫院103年2月5日義大醫院字第00000000號函附卷可佐（見本院卷第168至169頁），足證原告主張趙臣係因腦出血致死一事，堪認為實。
⒊惟趙臣腦出血原因究竟是因疾病而生自發性腦出血致死；或
是因跌倒觸發腦出血，而該跌倒與趙臣腦出血致死亡之因果關係如何？兩造則有爭執。嗣經送請國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）辦理司法機關委託鑑定，其案件意見表內稱：「…二、根據電腦斷層掃瞄顯示其右側基底核出血併腦室內出血，且無看到腦部表淺部位有挫傷或其他出血，此為典型自發性腦內出血的模式。三、自發性出血可發生跌倒後，但無法認定是前或後。自發性出血可發生在任何時候，當然也可能在跌倒後，但無法判定其相關性，若有目擊證人明確看到當事人是先半側無力再跌倒，那很可能是自發性出血導致半側無力而跌倒，若是先跌倒後才出血，則無法判定其相關性。四、趙先生（即趙臣）因腦出血術後呈現植物人狀態，加上肝硬化，最終因肺炎呼吸衰竭死亡，時序上死亡之原因與腦出血有因果相關，惟因無法判定腦出血與跌倒間之因果關係，故死亡與跌倒也無法判定因果關係，雖然可能性很低，但無法完全排除係由非疾病之外在因素而引起死亡。」等語（見本院卷第231至232頁）。堪認趙臣於時序上死亡之原因與腦出血有因果關係，而依該鑑定意見所述，本件自發性出血可能發生於跌倒後，且無法完全排除非疾病之外在因素而引起死亡；並參酌義大醫院102年11月22日義大醫院字第00000000號函之說明：「…二、病患趙臣於
100年4月19日因腦出血併頭部外傷至本院急診轉住院，其傷口位置於右枕葉，面積約1×1公分，深度0.2～0.3公分，其頭部外傷係因跌倒受到外力撞擊所致；三、該病患於受傷前已有肝硬化之病史，因長期肝衰竭，凝血功能不佳，使頭部受到輕微的撞擊也可能導致顱內出血，進而導致死亡。因該病患至本院急診就醫時已出現大量腦出血之症狀，本院於第一時間即告知家屬，病患可能會死亡」等語（見本院卷第149頁），互核以觀，實無法排除趙臣於跌倒時，右側頭部受到撞擊之當下，隨即觸發右側基底核、顳葉及頂葉位置之腦內出血而導致死亡之可能性。
⒋按「自發性腦出血」一詞，應指人體因疾病之故，身體腦部
血管自行破裂之腦內出血現象，但若因撞擊而觸發腦內基底核、顳葉及頂葉位置之血管破裂出血，實難認與上開「自發性腦出血」該名詞相當，尚難以腦內出血之位置係屬一般典型的自發性腦出血，即認該部分之出血均係因疾病之故而自發性產生所致，而均無意外事故之成分在內。依吾人經驗法則，人體跌倒撞到腦部不一定會死亡，但若跌倒而撞擊頭部因而觸發腦內基底核、顳葉及頂葉位置之血管破裂出血而導致死亡之結果，則此原因係因「跌倒撞擊頭部」而觸發基底核、顳葉及頂葉位置之腦內出血而致死亡，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，即應屬於突發之意外事故。本件趙臣依其於義大醫院上開診斷證明書及函復之記載，其「右側」頭部確有傷口1×1平方公分，且其腦出血之位置亦於「右側」基底核、顳葉及頂葉位置；且趙臣受傷前雖有肝硬化之病史，可能有因長期肝衰竭，凝血功能不佳之情況，但既無證據證明其曾有自發性腦出血之病史，且無法排除趙臣係跌倒後，因撞擊右側頭部，而觸發其右側基底核出血併腦室內出血致死之可能，揆諸前開說明，應認原告於本事件已依民事訴訟法第277條但書規定，用「證明度減低」之方式減輕其舉證責任，證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認已盡舉證之責。而被告雖抗辯趙臣係因本身之疾病而先有自發性腦內出血，引發其半側無力致身體無力支撐而跌倒，終至死亡，係因自身疾病之故而非屬意外，自應就趙臣在跌倒之前先有自發性腦內出血後再倒下之事實負證明之責，惟依趙臣腦出血之位置係於「右側」基底核、顳葉及頂葉位置，依醫理，若其於「右側腦內」先有「自發性腦出血」之情，理應發生「左側身」肢體無力之現象（有本院依職權調取之「全民健康基金會健康報導熱門話題可怕殺手腦中風」文獻報導：…中風是血管突然阻塞或出血，影響神經功能…中風的特點是兩邊不對稱，右側大腦中風會使左側肢體無力，反之左側大腦中風會使右側肢體無力…等醫理附卷供參，見本院卷第272、273頁），而依經驗及論理法則，發生「左側身」肢體無力，身體失衡頓失支撐，其跌倒之方向則應偏向左方，而撞擊於左側頭部或前、後頭部之機率，明顯大於右側頭部，但此與義大醫院趙臣之診斷證明書及函復載稱其係「右側頭部」有傷口1×1公分，腦出血之位置係於「右側」基底核、顳葉及頂葉位置之事實不符。是綜合上情，應認趙臣係跌倒後，撞擊右側頭部，觸發其右側基底核出血併腦室內出血致死之可能性，較符合事實，亦即趙臣係在跌倒後，始發生腦內出血現象。此由上開台大醫院委託鑑定案件意見表稱：「…三、自發性出血可發生跌倒後，但無法認定是前或後。自發性出血可發生在任何時候，當然也可能在跌倒後，但無法判定其相關性，若有目擊證人明確看到當事人是先半側無力再跌倒，那很可能是自發性出血導致半側無力而跌倒，若是先跌倒後才出血，則無法判定其相關性。……雖然可能性很低，但無法完全排除係由非疾病之外在因素而引起死亡。」等語，亦可知台大醫院之鑑定於本件事實亦無法證明趙臣係因疾病因素致死。是被告既無法證明趙臣係因其自身疾病之故，先有自發性腦出血之現象再跌倒，即其腦出血之發生係於跌倒之前；且鑑定意見亦無法完全排除本件係由非疾病之外在因素而引起死亡，揆諸上開說明，尚難認被告已盡舉證之責，而認其所辯為可採。是原告主張趙臣係意外傷害事故因而身故等情，即堪採信。
㈡原告依系爭A、B保險契約請求被告給付2,000,000元保險
金，有無理由？查趙臣於86年1月7日以趙臣為要保人及被保險人向被告投保系爭A保險契約，身故受益人為原告及趙臣之子蘇裕彬、趙永裕；原告另於92年9月17日以自己為要保人，趙臣為被保險人，向被告投保系爭B保險契約，身故受益人為原告，。而趙臣之受益人即訴外人蘇裕彬、趙永裕已將系爭A保險契約之意外身故保險金額應有部分之債權及所生之一切請求權及相關權利讓與原告。且如符合理賠要件，系爭A保險契約原告可請求之保險金額為1,000,000元，系爭B保險契約原告可請求之保險金額為1,000,000元等事實，為兩造所不爭執，堪信為實。而本院觀諸原告提出趙臣之診斷證明書、義大醫院病危主動出院診斷證明書，及死亡證明書之記載，且依前開函復及鑑定結果，亦無法排除趙臣係因跌倒撞擊頭部而觸發右側基底核、顳葉及頂葉位置之腦內出血而導致死亡結果之可能性，衡諸前開舉證責任分配法理，應認原告已盡其減低之舉證責任，而被告既無法證明趙臣之死因係因自身疾病引起自發性腦內出血致死，則其舉證不足之不利益應歸屬被告，難認被告所辯為可採，均已如前所述。是原告主張趙臣既係因跌倒撞擊右側頭部之意外事故，觸發其腦內右側基底核、顳葉及頂葉位置之出血，並因而致死，則其依上開兩造不爭執之系爭A保險契約、系爭B保險契約第2條第
5項、第3條之約定，請求被告給付合計2,000,000元之身故保險金，為有理由，應予准許。
六、綜上所述，本件原告依系爭A、B保險契約之法律關係，請求被告合計應給付200萬元，及依保險法第34條規定、系爭
A、B保險契約第13條第2項約定，併請求自101年12月7日拒絕原告所提出保險理賠之申請之翌日即101年12月8日起迄賠償之日止，按年息10％計算遲延利息，為有理由，應予准許。又兩造陳明願供擔保為假執行及免為假執行，核與法律規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
七、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
八、據上論結：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年6月26日
民事第六庭法官劉建利以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年6月26日
書記官李宗諺