裁判字號：高雄高等行政法院109年簡上字第24號判決
裁判日期：民國109年04月10日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
109年度簡上字第24號上訴人 陳湘源 訴訟代理人 林怡君 律師被上訴人勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人不服中華民國108年12月23日臺灣橋頭地方法院108年度簡字第50號行政訴訟判決，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由
一、緣上訴人為訴外人明安國際企業股份有限公司高雄加工出口區分公司之勞工保險被保險人，於民國107年10月18日以「左肩骨折、右手腕骨折」申請勞工保險普通傷害失能給付。
案經被上訴人依據高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）107年10月8日出具之失能診斷書審查，認上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱失能給付附表）第11-37項第11等級，於107年11月7日以保職核字第107031024152號函（下稱原處分），核定發給160日普通傷病失能給付計新臺幣（下同）213,872元（按診斷永久失能當月起前6個月平均月投保薪資40,100元。平均日投保薪資1336.7元計算）。另上訴人前因辦理勞工紓困貸款，惟未依約償還之本息計33,940元，是被上訴人就該失能給付金額中逕予扣減，實發179,932元。上訴人不服，申請審議，經勞動部於108年2月21日以勞動法爭字第1070029899號審定駁回，上訴人仍不服，提起訴願，復經勞動部於108年8月14日以勞動法訴一字第1080006714號訴願決定駁回。上訴人猶表不服，提起行政訴訟，經原審法院以108年度簡字第50號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回其訴，上訴人猶未甘服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。
三、上訴意旨略以：
（一）上訴要旨：
1、兩造均不爭執上訴人符合失能給付附表第11-37項「兩上肢三大關節中，各有一大關節遺存運動失能者」之情形，惟有爭議者在於上訴人右腕關節是否遺存「顯著運動失能」，符合失能給付附表第11-34項之失能等級。所謂「顯著運動失能」，依失能給付附表「上肢機能失能」失能審核5規定，應以上訴人右腕關節是否「喪失生理運動範圍2分之1以上」為斷。衛生福利部改制前行政院衛生署（下稱改制前衛生署）97年7月1日公布之「身心障礙等級」，明載「右腕關節正常活動度為150度，掌曲度正常80度，背曲正常70度」。則上訴人「右腕主動活動度70度，彎曲30度，背曲40度」之失能情形，與上述正常活動度相較，顯然已喪失生理運動範圍2分之1以上，已達遺存「顯著運動失能」之失能程度。上訴人右腕關節既達遺存「顯著運動失能」之失能程度，即符合失能給付附表第11-34項「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者」情形。而失能給付附表第11-34項、第11-37項均係失能等級第11級，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，被上訴人應以上訴人最高失能等級第11級再升1等級，按第10等級核定失能給付。
2、被上訴人固提出特約專科醫師審查意見，認定「本件上訴人左肩、右腕活動度均為喪失正常活動3分之1以上未達2分之1，勞保局依第11-37項第11等級失能核付為合理。」原審法院並以此係涉及高度專業性及經驗性之判斷，應承認被上訴人依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有判斷餘地云云。然行政機關所為之判斷，不得出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，改制前行政院衛生署97年7月1日公布之「身心障礙等級」既規定「右腕關節正常活動度為150度，掌曲度正常80度，背曲正常70度」，如此正常活動度並無錯誤，則上訴人右腕關節之失能情形，是否已達喪失生理運動範圍2分之1以上，即非法院所不能經數學計算加以確認，並非前揭特約專科醫師審查意見表所稱「喪失正常活動3分之1以上未達2分之1」。
3、縱認此涉及專業事項之判斷，至少亦應函詢作成該特約專科醫師審查意見表之醫師，其判斷之依據、理由為何，並說明前揭改制前衛生署公布之「身心障礙等級」就右腕關節正常活動度之記載是否已被現行醫學研究推翻，並請其提供相關文獻資料供參，以昭信服。
（二）上訴聲明：
1、原判決、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被上訴人對上訴人107年10月18日（被上訴人收件日期，上訴人誤載為107年10月8日）之申請，應作成准予符合失能程度第10等級之行政處分，補發上訴人80,202元之普通傷病給付。
四、本院之判斷：
（一）應適用之法令：
1、勞工保險條例
(1)第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」
(2)第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
(3)第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」
2、勞工保險失能給付標準
(1)第3條：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」
(2)系爭附表（即失能給付附表）「上肢機能失能」系列第11-34障害項目規定：「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者。」為第11等級。第11-37障害項目規定「兩上肢三大關節中，各有一大關節遺存運動失能者。」為第11等級。該項障害項目失能審核說明：「一、『三大關節』，係指『肩關節』、『肘關節』及『腕關節』。……五、上肢機能失能，須經治療1年以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後1年，始得認定（拔釘除外）。以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。（三）『運動失能』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。」
(3)第5條規定：「（第1項）失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……十、第10等級為220日。十一、第11等級為160日。
……（第2項）前項所定平均日投保薪資，依本條例第19條第3項第2款規定之平均月投保薪資除以30計算之。（第3項）前2項所定失能等級及給付標準，於請領失能年金給付者不適用之。」
(4)第6條第2項第1款、第3款：「前項失能等級依下列規定審核辦理：一、符合本標準附表之任何一項目者，按該項目之失能等級核定之。……三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」
（二）經核原判決駁回上訴人在原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再論述如下：
1、按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。
2、觀諸勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，失能給付附表並按失能種類、失能項目、失能狀態、失能等級、失能審核之層級順序，為其分類審核之標準。此種失能狀態及其等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被上訴人一般承辦人員所能逕行認定，因此被上訴人於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。因此被上訴人對於上訴人是否符合勞工保險條例第53條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性、經驗性之醫學判斷，且基於憲政上之權力分立原則，被上訴人應享有判斷餘地（最高行政法院102年度判字第620號判決意旨參照）。行政法院關於此類享有判斷餘地事件所為決定之司法審查，參照司法院釋字第553號解釋理由意旨，應採較低之審查密度，若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；
2.有違一般公認之價值判斷標準；3.違反法定之正當程序；4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；
5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等恣意濫用之違法情形，行政法院應予尊重。
3、經查，上訴人於107年10月18日以因左肩骨折及右手腕骨折為由，向被上訴人申請勞保普通傷害失能給付，經被上訴人按失能給付附表第11-37項第11等級，核定發給160日普通傷病失能給付，上訴人不服，申請審議時，經勞動部委請特約專科醫師（A03）依據本案相關資料作成專業審查之醫理意見（爭議審議卷第7頁，原判決誤載為訴願卷第7頁），依高雄榮總失能證明，認定上訴人左肩、右腕活動度均為喪失正常活動度3分之1以上未達2分之1，失能程度僅屬「運動失能」而未達「顯著運動失能」，按失能給付附表第11-37項第11等級失能核付，已屬合理，勞動部並據此駁回其申請審議等情，為原判決所確定之事實，核與卷內證據資料相符，自得為本院判決之基礎。原審斟酌上訴人所患之系爭傷害，既經被上訴人及勞動部特約專科醫師（A03）就其勞工保險失能診斷書，依失能給付附表之失能審核基準及全案詳予審查，並提具醫理見解，均認上訴人失能狀況及程度，係屬「兩上肢三大關節中，各有一大關節遺存運動失能者」之情形，僅符合失能給付附表第11-37項第11等級，法院應尊重其判斷餘地，採取較低之審查密度，且其相關審查程序亦未有違法或不當之處，亦無違反行政程序法第36條及第43條情事，進而認定被上訴人按第11等級核付上訴人普通傷病失能給付，於法並無違誤，據以維持原處分、爭議審定及訴願決定，核其認定事實並無違反經驗法則或論理法則之情事，揆諸前揭法令規定及說明，於法並無不合。
4、上訴人雖指摘原判決疏未審酌改制前衛生署97年7月1日公布之「身心障礙等級」關於右腕關節正常活動度數，勞動部特約專科醫師審查意見有誤，上訴人右腕骨折應已達喪失生理運動範圍2分之1以上，符合失能給付附表第11-34項情形，應併同該附表第11-37項，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，升等為第10等級云云。惟上訴人所執改制前衛生署97年7月1日公布之「身心障礙等級」，係以身心障礙者保護法、身心障礙者鑑定作業辦法、身心障礙等級之規定為依據，與勞工保險失能給付係依勞工保險條例、勞工保險失能給付標準，兩者之法令依據、立法目的、保障範圍，以及等級標準均有不同，無從以身心障礙等級之標準，推翻勞動部特約醫師針對勞工保險失能給付所為醫理專業意見，故不足採為上訴人有利之論據。又原審審酌上訴人所提改制前衛生署公布之「身心障礙等級」關於右腕關節正常活動度數後，仍採納勞動部特約醫生所為審查意見，為其判決之基礎，並就上訴人之主張何以不足採取之理由指駁甚明，核已依職權調查證據，並依其調查證據之結果認定事實，既未違背論理法則或經驗法則，亦已敘明其得心證之理由。參照上述說明，自不能因原審對於證據之取捨與上訴人所希冀者不同，致其事實之認定異於上訴人之主張，即謂原判決有違背法令之情形。是上訴人上述主張，並不可採。至於上訴意旨主張應函詢作成審查意見之特約醫生，其判斷依據及理由，並就改制前衛生署公布之「身心障礙等級」關於右腕關節正常活動度數說明意見云云，仍係就原審證據取捨與事實認定之職權行使再為爭執，亦無可取。
（三）綜上所述，原判決並無違誤，並已述明其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，均有詳為論斷，所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
五、結論：上訴為無理由。中華民國109年4月10日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官李協明
法官林韋岑法官廖建彥以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國109年4月10日
書記官蔡玫芳