最高法院98年度台上字第2007號民事判決

裁判字號：最高法院98年台上字第2007號民事判決

裁判日期：民國98年10月28日

裁判案由：給付保險金

最高法院民事判決九十八年度台上字第二○○七號上訴人甲○○訴訟代理人 莊進祥 律師被上訴人國華人壽股份有限公司法定代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十八年七月八日台灣高等法院高雄分院第二審判決（九十八年度保險上字第一號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人請求被上訴人給付新台幣二百九十二萬元本息之上訴暨各該訴訟費用部分廢棄，發回台灣高等法院高雄分院。
其他上訴駁回。
第三審訴訟費用，關於駁回其他上訴部分，由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：伊配偶 楊志旺 （下稱被保險人）自民國七十九年十一月起至九十四年間止，陸續向被上訴人投保如原判決附表（下稱附表）所示保險，指定伊為受益人，被保險人於九十四年十二月十三日發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血等傷害，治療後因腦部受傷罹患「器質性精神病」，需人長期照料，現代技術已無法痊癒，經台灣高雄地方法院宣告禁治產，被保險人於九十六年五月二十七日發生病變，送醫不治死亡，其車禍受傷後之身心狀態，已達保險契約所定之第一級全殘程度，經伊向被上訴人申請給付保險金，被上訴人就附表編號一所示附加傷害特約保險金、編號二團體意外險保險金，僅給付第二級部分殘廢之保險金各為新台幣（下同）四十八萬元、四百萬元，就附表編號三之重大疾病終身附約保險金一百萬元、長期安養終身附約保險金一百八十萬元，則拒絕理賠。爰依保險契約之約定，求為被上訴人應給付三百九十二萬元本息之判決。
被上訴人則以：伊公司所屬理賠人員於申請理賠後，親自探視被保險人，及經醫療顧問評估相關理賠申請文件後，認為依當時狀況，與保險契約約定「殘廢程度與保險金給付表」所訂之第一級全殘不符，上訴人嗣再改以第二級部分殘廢聲請，經核定就編號
一、二各按百分之八十之部分殘保險金給付，上訴人於領取後近二年始認理賠與約定不符；又長期安養終身附約包含完全殘廢安養保險金、完全殘廢扶助保險金，其中完全殘廢安養保險金需以被保險人達於全殘程度為給付條件，被保險人未達全殘程度。且扶助保險金三十萬元，須以被保險人於附約有效期間內且於九十天後，每屆保單週年日仍生存者為條件，被保險人身故日未屆保單週年日，與保險契約約定不符等語，資為抗辯。
本件原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，無非以：附表編號一、二所示保險契約約定，所謂全殘，於項次１－１－１指「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護；於項次６－１－１指「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護言。上訴人於九十五年九月間曾以因車禍造成日常生活需要他人照顧之全殘程度為由，申請給付全殘保險金，嗣變更為因車禍造成重度精神智障、尿失禁，日常生活需仰賴他人照顧之第二級部分殘廢，改申請給付部分殘廢保險金，獲全殘保險金百分之八十保險金，領取六百三十六萬五千零八十八元。次依財團法人義守大學醫院（下稱義大醫院）於九十五年四月二十五日就被保險人為心理鑑衡結果，其於車禍後四個多月所為心理鑑衡，當時之精神狀況為可了解，且能依測驗指導語思考問題，其語文理解、知覺組織及工作記憶之表現均可。被保險人又曾於九十五年一月二十七日至同年四月二十六日在安養中心，有逃跑紀錄；另於四月二十七日至七月二十六日在監執行期間，尚能自理生活，作息正常，期間雖有「因精神異常，無自控能力」之情形，但於三日後即情緒恢復正常；再於同年八月三十日禁治產鑑定時，尚記得自己名字及家人，能夠自己吃飯；於九十六年二月十四日尚可自行就醫；其於九十六年五月二十七日死亡當日早上尚可自行如廁，足見被保險人自車禍迄死亡日止，尚未達保險契約約定全殘程度。附表編號三重大疾病終身附約條款第二條之重大疾病之腦中風，係指支配腦部組織之血管發生破裂、血栓、血管硬化，或從腦部血管以外而來的栓塞，使該血管所支配的腦組織缺氧，使得腦細胞變性壞死，產生中樞神經障礙而言。惟經法務部法醫研究所，對被保險人死亡後鑑定結果可知，其因車禍致頭部外傷併顱內出血等傷害，經治療後，因腦部受傷而罹有「器質性精神病」及中樞神經系統機能遺有障礙，並非「因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞致永久性神經機能障礙者」之腦中風所引起；其死亡原因，係「下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡」，與腦中風無相關因果關係。該鑑定結果報告，雖謂被保險人因「車禍衍生器質性精神病及左眼視神經萎縮，日常活動全需他人協助，致引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡。死亡方式屬意外」，惟其係依據解剖及參酌國軍左營醫院及義大醫院病歷為書面鑑定，並未審酌被保險人實際日常生活行為及在監執行情形，故上開鑑定結果，尚不足為已達於全殘程度之依據。又法國巴黎人壽公司之投保係債權契約，不能援引於本案，認被保險人已達全殘程度。再查，附表編號三長期安養終身附約完全殘廢扶助保險金第九、十條約定之全殘狀態，被保險人既已可自己吃飯、上廁所，於安養中心有逃跑紀錄，能自行就醫，且因酒後駕車被法院判刑，在監執行期間能自理生活，作息正常，自不符上開保險條款約定全殘之程度。至於扶助保險金三十萬元，亦需以合於全殘且需附約有效期間內，且於九十天後每屆保單週年日仍生存者為條件，被保險人於九十六年五月二十七日即告身故，與保險契約約定不符。故上訴人此部分請求，亦不足採。被上訴人所派之調查員，為被上訴人之受僱人，代表被上訴人執行職務，衡情有其一定之經驗與專業，其所為之判斷結果認被保險人未達全殘程度，上訴人已改依第二級殘廢申請給付保險金，上訴人不得事後以被上訴人未提出任何有專業憑據報告而為主觀之判定。再者本件楊志旺就醫之義大醫院、國軍左營醫院及法醫研究所所為醫療或法醫專業判斷，係根據就醫當時情況為精神狀況或死因判斷，但是否合於契約可認定發生保險事故，仍應由契約當事人本其意思而為主張，非以診斷証明書或鑑定報告為判斷之惟一依據。綜上，上訴人主張被保險人已達契約約定之全殘程度，為不足採，其主張依保險契約約定，請求如附表所示上訴人得請求之保險金，為無理由，不應准許等詞，為其判斷之基礎。
關於廢棄發回部分（即上訴人請求給付如原審判決附表編號一附加傷害特約保險金十二萬元；附表編號二團體險殘廢保險附約險保險金一百萬元；附表編號三關於長期安養終身附約保險金一百八十萬元部分）：
經查，原審認被保險人並未達全殘程度，係以被保險人於九十六年二月十四日尚可自行就醫為其依據，然上訴人於原審即主張被上訴人前往義大醫院就醫時，係由上訴人陪同非單獨自行前往，有該醫院之病歷記載可稽（原審卷第三三五頁），就此有利於上訴人之證據，原審未於判決理由項下說明其不採理由，逕以被保險人仍得自行就醫，自有判決不備理由之違誤；又依兩造團體傷害保險契約條款契約約定，被保險人自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，致如附表所列殘廢度之一者，被上訴人須負給付保險金之責，超過一百八十日者，若殘廢與傷害事故具有因果關係，亦須負給付之責。本件經法務部法醫研究所依解剖被保險人之遺體，並參酌國軍左營醫院及義大醫院病歷，做成書面鑑定，認為被保險人之日常活動已全需他人協助，則造成其全需他人協助原因，是否與系爭保險事故有因果關聯存在（相驗卷第一百零八頁），原審就此有利於上訴人之鑑定結果，亦未說明其何以不採之理由，同有可議之處。關於給付全殘保險金數額部分，依系爭殘廢程度及保險金給付表所定之神經障害等級審定原則，必須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為據（第一審卷第六九頁），乃原審逕以被上訴人公司所屬之調查員調查結果為認定理賠償金之依據，與兩造契約約定不合，亦有認定事實不憑證據及判決不備理由之違誤。上訴人上訴論旨，指摘原判決關此部分不當，求予廢棄，非無理由。
關於駁回其他上訴部分（附表編號三關於重大疾病終身附約保險金一百萬元部分）：
原審以被保險人之腦出血，與保險契約所定之腦中風定義不符，駁回上訴人此部分之上訴，核無不合，上訴論旨，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘原判決關此部分違背法令，求予廢棄，非有理由。
據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十八年十月二十八日
最高法院民事第四庭
審判長法官劉延村
法官許澍林法官黃秀得法官許正順法官魏大喨本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十八年十一月十日
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