裁判字號：臺灣臺北地方法院102年簡字第407號判決
裁判日期：民國103年03月25日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決102年度簡字第407號
103年3月18日辯論終結原告晶品診所即 陳重元 被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 蔡秀珍
林惠英 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國102年10月18日衛部爭字第0000000000號、102年11月4日衛部爭字第0000000000號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構。緣原告向被告申請之民國102年1月份、3月份醫療費用，經被告抽樣送交審查後，就1月份對於保險對象 孔文彬 、 林麗娜 等8人案件、就3月份對於保險對象之 黃勝貞 、 陳國雄 等3人案件醫療費用不予支付。原告不服，就1月份對於保險對象孔文彬、林麗娜等7人案件、就3月份對於保險對象之黃勝貞、陳國雄等3人案件申請複審，經被告核定申復對象均不予給付。原告仍不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（簡稱爭審會）就1月份保險對象孔文彬、林麗娜案件、就3月份保險對象之黃勝貞、陳國雄案件部分申請審議，經該會分別以102年10月18日衛部爭字第0000000000號、102年11月4日衛部爭字第0000000000號爭議審定書除保險對象林麗娜部分撤銷外、原告之審議申請則予以駁回。原告仍不服，遂就保險對象孔文彬、黃勝貞、陳國雄部分向本院提起給付訴訟。
二、本件原告主張下述情節及理由，並聲明求為判決被告應給付原告新臺幣（下同）160,296元，並願供擔保請准宣告假執行：
（一）按原告就病患孔文彬於102年1月來本院門診診療之費用爭議案，經被告於102年10月18日審查後，刪除Januvia100
mgF.C.Tablet（Z000000000）28顆一案，所述理由：應加強飲食衛教、運動及調整胰島素用量，控制極度不良失去照護意義等詞，原告主張所附病歷有完整衛教照護資料，包含護理師及營業師3-6個月一次之衛教記錄教導病人飲食及運動生活型態改變之重要性（如病歷附件）。說明減重對於血糖控制的正面效益，依據病人外食之飲食型態給予外食技巧衛教，並根據病人經常食用的主食種類給予份數代換教學，避免全穀根莖類及油脂攝取過量。由於病患門牙缺損，不易咀嚼，造成青菜舍攝取不足及喝果汁等不利於血糖控制之飲食習慣給予修正及建議，並就病患生活模式給予協助提供可行的運動計劃，例如：散步或慢跑及室內暖身操等漸進性增加活動量，並解決未能規律用藥原因，積極引起病患願意改變的動機。且胰島素從101.1.
20Levemir20UQD（一天一次），增加到101.7.7Novom
ix(30/70)20/15UBID（一天35U），並調整劑量逐漸增加到102.2.6Novomix(30/70)25/20UBID（一天45U），已積極調整胰島素用量。
（二）按原告就病患陳國雄於102年3月來本院門診診療之費用爭議案，經被告審查後，刪除ONGLYZA5mg（Z000000000）28顆一案，所述理由：已使用DPP-4抑制劑，且HbA1C無明顯持續下降之詞。原告主張病患已使用submaxmaldose的Metformin及Sulfonylurea藥物[GLUCOMET(5/500mg)2顆bid]，並建議病患積極接受胰島素治療，但病患認為注射胰島素將導致洗腎，拒絕胰島素治療，目前仍持續衛教中已改正錯誤認知。DPP-4抑制劑自100.05.24開始使用。使用後效果不錯，HbA1C值由11.08%（100.04.22）降低至
9.8%（100.08.15），且無明顯副作用，故持續使用中。追蹤血糖變化HbA1C值為10.3%（101.02.13）、10.37%（
101.06.27）、9.03%（101.10.12）、7.7%（102.6.15），顯示持續使用DPP-4抑制劑之後，血糖值已有明顯改善，根據中華民國醫師公會全國聯合國西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會於102年6月4日第三屆第二次會議記錄記載「未有規定HbA1C不降，就不可再給DPP-4抑制劑，但診所仍宜就HbA1C不降之原因加以探討，加強衛教或調整（或增加）其他藥物」，故持續給予DPP-4抑制劑治療，及併用Actos(30mg)0.5顆QD及Glucobay(50mg)1顆tid治療，已增加及同時使用多種降血糖藥物。衛教師於病患每次回診時，不斷加強病患積極控制糖尿病的動機與信心，說明良好的血糖控制可延緩已發生的合併症繼續惡化，予鼓勵及心理支持，期待病患能有正向的行為改變。營養師評估病患的生活型態，根據其飲食習慣給予主食的份數代換及外食技巧並提供相關資源協助，衛教病患選擇健康食物的能力。
（三）按原告就病患黃勝貞於102年3月來本院門診診療之費用爭議案，經被告審查後，刪除糖尿病追蹤管理、Metformin、Lipitor、HbA1C、U-Albumin、U-cr一案，所述理由：
未有HbA1C〉7%之歷史報告，Metformin僅使用一顆QD劑量太輕之詞。原告主張病人自96年4月起診斷糖尿病，長期服藥控制。97.8.29於民生醫院檢查HbA1C值7.1%，於本院
98.02.14抽血檢驗HbA1C值8.1%（附報告），故98.07.27將此病患加入糖尿病共同照護網照護，提供常規性糖尿病完整照護。之前使用Actos(30mg)1/2顆QD+Metformin1顆TID（98.2.14），也曾使用Metformin1顆bid+glucobay1顆bid（98.3.18）（附完整病歷），之後控制逐漸改善，故藥物逐漸減少到Metformin1顆QD。101.11.26總膽固醇值211mg/dl、LDL-C值143mg/dl；102.03.19總膽固醇值161mg/dl、LDL-C值97mg/dl，故Lipitor從0.5顆QD減少到
0.5顆QOD持續治療。根據全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案，建議HbA1C檢驗為3個月一次為原則、U-Albumin、U-cr(UACR)需每年度檢查，距離上次檢查UACR日期為
100.5.14已超過一年以上，故本次門診給予檢查BU-Album
in、U-cr(UACR)，完整的定期檢查及追蹤方能降低或延緩糖尿病併發症或合併症的發生。收案照護期間，衛教師及營養師給予病患自主管理衛教，修正生活及飲食型態，並將個案評估、介入、評價及追縱等整體式照護之情形記錄於病歷。
（四）故所述理由皆不存在，因此請求被告返退原告76,759元（孔文彬於102年1月案）及83,537元（陳國雄、黃勝貞於102年3月案），總計共160,296元。
三、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）原告訴訟標的160,296元與實際審查結果有誤，合先敘明，依被告實際審查結果，孔姓保險對象102年1月專業核減點數核減點數848點，回推核減點數20,673點；陳姓保險對象102年3月核減點數804點，回推核減點數53,061點；黃姓保險對象102年3月核減點數909點，回推核減點數30,476點，綜上，本案訴訟標的為104,210點，依西醫基層總額102年第一季結算平均點值，每點為0.00000000元，訴訟標的金額應為99,837元。
（二）原告以新台幣「元」為訴訟標的，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第62條規定(被證一)：「…保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構審查後之點數，核付其費用」；及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第10條規定(被證二)：「…實施總額部門之保險醫事服務機構，前項醫療費用之核定、爭議、行政爭訟案件，每點核定金額之計算：以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算；若受理當月之預估點值尚未產出時，則以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」等規定計算每點支付金額後核付，是以原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。惟若原告仍逕以「元」提起本件行政訴訟，應以被告102年9月4日健保醫字第0000000000B號函所示102年第1季醫療給付費用總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟標的金額為99,837元(計算式：原核扣104,210點×0.00000000=99,837元。小數點以下採四捨五入計算)（被證三）
（三）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（被證四），依本合約第1條規定略以，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
（四）依全民健康保險法第63條規定(被證一)：保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；…醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。同法第1項規定，辦理醫療服務項目、數量及品質之審查，保險人應訂定醫藥專家之遴聘原則(被證五)據以辦理醫藥專家之遴聘。
（五）查被告所屬高屏業務組於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出本署專業審查不予支付理由（被證六），申復時如不予補付，亦會於醫療給付門診診療費用申復清單審核意見欄註明本署不予補付理由（被證七），且歷經初核、申復及爭議審議均由不同之專業醫師審查，其結果應具客觀性。原告爭議(1)孔姓保險對象其102年1月申報佳糖維100毫克膜衣錠JANUVIA100MGF.C.TABLET(Z000000000)經被告所屬高屏業務組初審及申復核減暨衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定駁回，茲摘要爭審會102年10月18衛部爭字第0000000000號檢附審定書內容如下：查所附病歷資料確如健保署審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保署原核定應予維持（被證八）。爭議(2)陳姓保險對象昂格莎膜衣錠5毫克ONGLYZAFILM-COATEDTABLETS5MG(Z000000000)及爭議(3)黃姓保險對象其102年3月申報"生達"立脂妥膜衣錠10毫克LIPITOR(AC00000000)、克醣錠500公絲等藥物，經被告所屬高屏業務組初審及申復核減暨衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定駁回理由一事，茲摘要爭審會102年11月4日衛部爭字第0000000000號審定書內容如下：
查卷附資料，渠等2案，係爭用藥檢驗項目，依病歷記錄，確如健保署審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保署原核定並無不合，應予維持（被證八）。
（六）為維護原告權益及客觀審查，謹就原告本次所提意見再次委請科專科醫師於103年2月11日進行審查，所獲結果仍核定不給付，理由如下(被證九)：
１．原告為爭議(1)孔姓保險對象因101年3月17日HBA1C值為10.26，加入Jaunvia治療同時併用多種OAD(降血糖藥及胰島素)，結果101年7月7日HBA1C不降反升到12.67，101年11月24日HBA1C值11.46，顯然加入此藥對該病人而言，並無改善血糖效果，應考慮其它治療，例如增加胰島素或更加強飲食控制，否則只是浪費醫療資源，對病人亦無實質改善效果。
２．原告為爭議(2)陳姓保險對象自100年6月起就使用多種口服降血糖藥，包括DPP4inhibitor及TZD(Glitos)，後續追蹤檢驗結果HBA1C依然無法達治療標準(HBA1C<7%)，應再加強其它治療方式。
３．原告為爭議(3)黃姓保險對象係依據98年2月14日HBA1C檢驗值提供糖尿病之藥品及檢驗，惟經本署高屏業務組初核及申復歷次審查，當時原告所附資料並無98年之資料，而依原告檢送之100年及101年病歷資料顯示HBA1C值在5.7-6.5，該病人無法認定有糖尿病事實，故不予給付相關費用。
（七）綜上所述，被告所為之核定，並無不當核減，原告之請求顯無理由。
四、法院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第62條第1項、第3項、第40條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理」。次按，行為時全民健康保險法第63條第3項授權訂定之行為時審查辦法（全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）第10條第1項、第2項、第19條、第20條第1項、第22條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額部門之保險醫事服務機構，前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：
一、以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。二、受理當月之預估點值尚未產出時，則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點核定金額訂定原則，並依本法第61條第4項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告」、「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼」、「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之專業性、獨立性審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第19條、20條第1項所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。而專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。且辦理審查業務，審查醫藥專家應持客觀、公正態度，並遵守下列事項：
一、不得洩漏因審查所知悉或持有之內容。二、不得將各類審查案件攜出審查場所。三、對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。四、未經保險人同意，不得以審查醫藥專家之名義參加保險人以外團體所舉辦之活動。保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫藥專家複審，必要時得會同原審查醫藥專家說明。分別經前揭醫療服務審查辦法第22條第1項、第23條第1項、第2項、第24條、第32條第1項及第33條第1項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性暨獨立不受干涉之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。
（四）經查，（1）病患孔文彬初審之專業醫師審查認為不予支付系爭門診送核申請費用理由為「依據所提供之HbA1C顯示該病患縱使使用JANUVIA，HbA1C依然〉10%，顯然該要對此病人無特別意義，應加強飲食衛教運動調整胰島素，控制極度不良失去照護意義」（本院卷第18頁）。申復送請專業醫師審查認為不予補付理由為「應加強生活模式之改變（lifestylemodification）及調整胰島素用量」（本院卷第17頁）。爭議審議駁回理由為「查所附病歷資料，確如健保局審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持」（原處分卷被證8）。另被告再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由為「經查閱病歷，該病人屬糖尿病照護自101-3-17、HBA1C10-26加入Januvia治療同時並用多種OAD（降血糖藥及胰島素），結果101-7-7HBA1C反升到
12.67、000-00-00HBA1C：11.46顯然加入此藥對該病人而言，並無改善血糖效果，應考慮其他治療，例如增加胰島素或更加強飲食控制，否則只是浪費醫療資源，對病人亦無實質改善效果」等情（本院卷被告103年3月7日健保高字第0000000000號函所附審查參考清單審查意見）。（2）病患陳國雄初審之專業醫師審查認為不予支付系爭門診送核申請費用理由為「0308A：適應症、種類、用量（劑量、天數等）不符藥品、特材給付規定及醫療常規」（本院卷第50頁）。申復送請專業醫師審查認為不予補付理由為「已使用DPP43且HbA1C無明顯持續下降」（本院卷第49頁）。爭議審議駁回理由為「查卷附資料，系爭用藥檢驗項目，依病歷記錄，確如健保局審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保署原核定並無不合，應予維持」（原處分卷被證8）。另被告再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由為「患者自100-6就使用多種口服降血糖藥，包括DPP4inhibitor及TZD(Glitos)，（000-0-00）HBA1C:9.8，（000-0-00）HBA1C:10.3，（000-0-00）HBA1C:10.37，（000-00-00）HBA1C:9.03，依然無法達治療標準（HBA1C〈7%），應再加強其他治療方式」等情（本院卷被告103年3月7日健保高字第0000000000號函所附審查參考清單審查意見）。（3）病患黃勝貞初審之專業醫師審查認為不予支付系爭門診送核申請費用理由為「檢復資料未有HBA1C〉7%之病史報告，且克醣錠500公絲METFORMIN500（AC363491G0）使用僅每天服用1顆劑量太低」（本院卷第69頁）。申復送請專業醫師審查認為不予補付理由為「未提供以前用藥之病歷」（本院卷第68頁）。爭議審議駁回理由為「查卷附資料，系爭用藥檢驗項目，依病歷記錄，確如健保局審核意見所載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保署原核定並無不合，應予維持」（原處分卷被證8）。另被告再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由為「當時所附資料並無98年之資料，依100年及101年資料HBA1C可在5.7-6.5該病人無法認定有糖尿病事實，故不予給予相關費用」等情（本院卷被告103年3月7日健保高字第0000000000號函所附審查參考清單審查意見）。有全民健康保險爭議審定書、中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、門診醫療費用核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、歷次審查意見等件附卷可稽。且經核上開被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，其委請之審查醫師（被告並提出專業審查醫師清單供為佐證）等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急及服務行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。
（五）本件原告申報之上開醫療費用案件，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就上開醫療費用案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療費用案件有治療內容與病情診斷不符、以及病歷記載不完全無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第19條規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之門診醫療費用，經核即無不合。
（六）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療與病情診斷不符、以及病歷記載不完整無法支持其治療內容等情形，乃依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第19條規定，核定不予支付前揭不當部分之門診醫療費用，爭議審定遞予維持，經核尚無不合。從而，原告起訴聲明請求被告給付病患孔文彬醫療費用76,759元、病患陳國雄、黃勝貞醫療費用83,537元，總計共160,296元，即乏所據，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應予一併駁回。
（七）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年3月25日
行政訴訟庭法官范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國103年3月25日
書記官蔡凱如