裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第3536號判決
裁判日期：民國94年09月08日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03536號原告甲○○
丙○○乙○○丁○○共同訴訟代理人己○○被告勞工保險局代表人戊○總經理）住同訴訟代理人辛○○兼送達代收
庚○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年9月9日勞訴字第0930036435號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告之被繼承人 李愉 益前以聯勤第205廠為投保單位，加入勞工保險為被保險人。 李愉益 以其因罹患慢性阻塞性肺病、肺心症及肺功能極差，於民國（下同）91年10月22日向被告申請殘廢給付，經被告審查，以李愉益殘廢程度符合殘廢給付標準表第46項第3等級，核定發給840日殘廢給付，並自92年1月7日起逕予退保。被保險人李愉益不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以宜指定醫院複檢後再議，而審定「原核定撤銷，由勞保局查明後另為適法之處分。」嗣被告重新審查，以92年9月16日保給殘字第09260654950號函（下稱系爭處分）維持原第46項第3等級殘廢給付之核定。李愉益不服，復向勞保監理會申請審議，惟李愉益於93年1月1日死亡，勞保監理會猶於93年2月6日以（92）保監審字第4744號審定書將申請審議駁回，原告甲○○不服，提起訴願。經行政院勞工委員會（下稱勞委員）以勞保監理會作成審定時李愉益已死亡，該會仍以李愉益為申請人作成審定顯有違誤為由，於93年5月13日以勞訴字第0930012617號訴願決定書決定「原審定撤銷，由原審定機關於2個月內另為適法之審定。」嗣經勞保監理會通知原告繼受審議，經審定駁回後，原告不服，復提起訴願，亦遭駁回，遂由原告甲○○提起本件行政訴訟，嗣並追加其他共同原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：訴願決定、審議審定及原處分關於認定全殘超過原告請求部分及退保部分均撤銷。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按勞工保險條例第57條規定，被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。所謂不能繼續從事工作，依勞委會92年1月16日函釋，是指被保險人其是否喪失工作「能力」為認定基礎，而不是以工作事實作為認定基礎。查本件被保險人李愉益被退保期間是具有工作事實與能力，於訴願時已將相關證據呈送訴願機關在案，今再以李愉益被退保後，在93年10月1日，攝於自宅日常生活照片可證明其事實上具有工作「能力」。按上開規定所稱之殘廢給付，應以使被保險人不能繼續從事工作者為限，換言之，事實證明其能繼績從事工作者，即不得退保。否則將產生被保險人一經領取某一等級之殘廢給付，其後因他故未能繼續工作，即遭被告援引上開條文予以退保之不合理狀態，有失勞工保險條例係在職保險之意義。查李愉益被退保時，曾敦請被告派員至其住處實際查訪，無奈被告並未派員，僅赴原投保單位查訪，然此時李愉益正值病假中，被告即認定其未實際繼續從事工作，逕行將其退保，此行政行為顯違行政程序法第36條規定之職權調查主義，以及勞工保險條例第1條立法之意旨。
二、次按勞工保險條例施行細則第26條第2項規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保。」查本件被保險人李愉益係於病假期間，遭被告92年1月7日逕予退保，李愉益遂於同年3月1日申請退休，退休後協助其兄批發買賣檳榔生意，當時李愉益欲加勞保而遭拒，影響其權益至鉅，被告此行政行為係裁量濫用，顯與上開規定不符，且有違行政程序法第10條規定之裁量正當行使原則。
三、本件被保險人李愉益已於92年7月26日依被告指定醫院（高雄榮民總醫院）進行複檢，惟醫師丁耀明謂：「被保險人未在本院治療1年以上，故無法開具殘廢診斷書」，被保險人旋即於92年8月7日以錦管訴字第92380807號函請被告協助處理在案，今被告非但未協助請高雄榮民總醫院開具勞工保險殘廢診斷書，反而將責任加諸於被保險人，謂「 李君 未補送複檢後殘廢診斷書」，故仍依被告特約專科醫師之見解，將李愉益逕予退保，是被告已違反行政程法第9條規定，於當事人有利不利情形一律注意、第19條規定之行政協助。
四、查行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號函釋，僅係適用身心障礙者申請手冊之用，並不適用勞工保險殘廢給付之審定依據。故被告之行政行為，難謂適法，實違反行政程序法第4條規定依法行政原則，及不當聯結禁止原則。
五、按勞工保險條例第53條第2項規定：「．．．，並經保險人自設或特約醫院診斷為．．．」再按同條例施行細則第76條條第2項規定：「前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具；．．．」準此，保險人自設或特約醫院開具之診斷證明才具有證明力，然而李愉益檢具財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱長庚醫院高雄分院）依本條開具之殘廢診斷書，證明李愉益終身僅可從事輕便工作，而被告又不予承認，然僅憑特約專科醫生之審查意見，就將李愉益逕予退保，此行政行為，實嫌草率。又查同條例並無規定特約專科醫生有審查權，實有欠缺法律授權之依據，查與行政程序法第4條、第8條之規定相牴觸。
乙、被告主張之理由：
一、按殘廢給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。縱退步以言，被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第11條第2項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，另勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，合先敘明。
二、另據長庚醫院高雄分院開具91年6月11日審定殘廢之診斷書載：傷病名稱：慢性阻塞性肺病、肺心症及肺功能極差；呼吸狀態：經常需借助氧氣具。案經被告二度將診斷書及調閱之病歷等資料併送請特約專科醫師審查，均認為被保險人李愉益殘廢程度符合第46項第3等級。另查勞保監理會專業醫師審查意見：「依肺功能檢查FVC：43.1%，FEV1：29.6%，及多次呼吸衰竭入住長庚醫院高雄分院加護病房判定，應無法再工作。殘廢詳況內敘述①經常需借助氧具。②行動遲滯，由此再判定，亦無法再工作。」又據李愉益之投保單位聯勤第205廠所提供資料顯示，李愉益自91年6月11日審定殘廢後均無法從事工作，據此，被告核定發給第46項第3等級840日殘廢給付，並自92年1月7日起逕予退保，依法並無不合。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險條例第53條、第55條第1款及第57條分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第46障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」，為第3殘廢等級，給付標準840日。同系列第47障害項目規定，「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；同系列附註2規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。次「按勞工保險條例第57條所定『不能繼續從事工作』意指被保險人發生傷病事故，經治療終止後，身體遺存障害，依殘廢給付標準表規定之項目經鑑定為殘廢而喪失工作能力，無法實際從事本業或他業工作而言。被保險人如其殘廢，非屬完全喪失工作能力，但其未實際從事工作，投保單位自應依規定退保；如該等被保險人於請領殘廢給付時，同時具有請領老年給付條件，則亦可擇一請領。」、「查勞工保險條例第57條規定，被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。所稱不能繼續從事工作，應以殘廢給付標準表規定之項目及本會增列勞工保險殘廢給付項目中，列有『終身不能從事工作者』之項目為準，據以事實認定其是否喪失工作能力。．．．」亦分別有前中央勞工行政主管機關內政部76年6月9日台76內社字第503719號函、勞委會92年1月16日勞保二字第0920002932號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用
二、本件前被保險人李愉益因罹患慢性阻塞性肺病、肺心症及肺功能極差，申請殘廢給付。據其檢附之長庚醫院高雄分院開具91年6月11日審定殘廢之診斷書載：傷病名稱：慢性阻塞性肺病、肺心症及肺功能極差；殘廢部位：肺部；殘廢詳況：呼吸狀態：經常需借助氧氣具；工作能力：終身僅可從事輕便工作。案經被告將勞工保險殘廢診斷書及調閱之病歷等資料併送請特約專科醫師審查，認為被保險人李愉益殘廢程度符合第46項第3等級，被告乃核定發給第46項第3等級840日殘廢給付，並自92年1月7日起逕予退保。被保險人李愉益不服，向勞保監理會申請審議，經該會以宜指定醫院複檢後再議，而審定「原核定撤銷，由勞保局查明後另為適法之處分。」嗣經被告函被保險人李愉益至高雄榮民總醫院複檢，惟其逾期仍未補送複檢之殘廢證斷書，僅補送肺功能檢查報告及胸部Ｘ光片，被告復將全卷相關資料送請專科醫師重新審查，亦認為被保險人李愉益遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，殘廢程度符合第46項第3等級，被告乃據以維持原核定。被保險人李愉益不服，復向勞保監理會申請審議，惟被保險人李愉益於93年1月1日死亡，勞保監理會猶於93年2月6日以（92）保監審字第4744號審定書將申請審議駁回，原告甲○○不服，續提起訴願。經勞委員以勞保監理會作成審定時李愉益已死亡，該會仍以李愉益為申請人作成審定顯有違誤為由，經訴願決定書決定「原審定撤銷，由原審定機關於2個月內另為適法之審定。」嗣經勞保監理會通知原告繼受審議，經審定駁回後，原告不服，復提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、勞工保險殘廢診斷書、高雄榮民總醫院胸腔內科報告、肺功能報告、Ｘ光攝影檢查報告、胸部Ｘ光片、高雄長庚醫院病歷資料、被保險人死亡證明書、戶籍謄本、系爭處分書、審定書、訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
三、原告主張被保險人李愉益被退保期間具有工作事實與能力，，其於92年3月1日申請退休，退休後協助其兄批發買賣檳榔生意，尚有從事工作之能力及事實等情，業據其檢據證明書2紙及估價單、交貨清單、被保險人之相片等件為證，被告則以依被告特約專科醫師歷經2次審查被保險人李愉益之身體狀況，認其遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，符合殘廢給付標準表第46項第3等級，故本院應審究者乃被保險人李愉益申請殘廢給付時，依其障害程度，是否終身不能從事工作，又原告主張被保險人李愉益於退保期間仍有工作能力及事實是否屬實。
四、按「當事人就主張之事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」此參諸最高行政法院36年判字第16號判例自明；次查勞工保險係屬在職保險，應有實際工作之事實方得投保。本件據被告特約專科醫師依據勞工保險殘廢診斷書及調閱之病歷等資料審查，認為被保險人李愉益殘廢程度符合第46項第3等級，另被告派員訪查，據投保單位聯勤第205廠行政管理人員 劉怡秀 稱，李愉益自91年6月11日審定殘廢後迄今未恢復上班，無實際從事工作等情，有被告專科醫師審查意見表影本附原處分卷、被告所屬高雄市辦事處91年12月月24日保高市辦字第6083號函附同日業務訪問紀錄附訴願卷可稽，嗣被保險人 李榆益 向勞保監理會申請審議，又經被告函請李愉益至高雄榮民總醫院複檢，惟其逾期仍未補送複檢之殘廢證斷書，僅補送肺功能檢查報告及胸部Ｘ光片，被告復將全卷相關資料送請專科醫師重新審查，亦認為被保險人李愉益遺存永久性機能障害致終身不能從事工作，殘廢程度符合第46項第3等級；又經申請勞保監理會審議，據該會專業醫師審查意見：「依肺功能檢查FVC：43.1%，FEV1：29.6%，及多次呼吸衰竭入住高雄長庚醫院加護病房判定，應無法再工作。殘廢詳況內敘述①經常需借助氧具。②行動遲滯，由此再判定，亦無法再工作。」此亦有專業醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既先後經被告及勞保監理會2位專科醫師，歷經3次審查，參酌被保險人提出之殘廢診斷書及調閱之相關病歷資料，提出醫理上之專業意見如上述，被告據以核定被保險人殘廢程度符合殘廢給付標準表第46項第3等級，發給840日殘廢給付，並自92年1月7日起逕予退保，揆諸前揭規定，於法並無不合。
五、原告固稱被保險人李愉益於退保當時乃有實際工作能力及事實云云。然被保險人於申請本件殘廢給付時，其身體狀況如上揭被告及勞保監理會特約醫師審認，其呼吸狀態乃有經常需借助氧氣具、行動遲滯，應無法再工作之情形。至原告於審議階段檢據之證明書2紙及估價單、交貨清單等及原告於本院審理時提出之被保險人之相片等，其中 李愉陸 出具之證明，僅載明被保險人李愉益有在檳榔行從事接聽電話、打掃等輕便工作，內容過於空泛，未有其上班紀錄或領薪等資料，且據原告自陳李愉益係協助其兄批發買賣檳榔，足見李愉益與李愉陸間關係甚為親近，其出具之證明書是否屬實亦容有可疑，尚難遽予採信，況接聽電話與打掃，亦與勞工保險條例所謂之「本業」或「他業」之工作能力與事實不符。另由內埔鄉民代表 曾世郎 出具之證明書，其內僅載明李愉益平日生活起居都可自理，也常在村內走動等語，顯難以此證明被保險人李愉益於退保期間確仍有工作事實及能力。至其餘估價單、交貨清單等單據及被保險人李愉益之相片，均無法證明被保險人李愉益確實有親自經手該批發買賣檳榔之工作事實，無從為被保險人李愉益確有從事工作之事實及能力之有利證據，自無從依上揭資料為其有利之認定。
六、又原告主張被保險人李愉益係於病假期間，卻遭被告92年1月7日逕予退保，且被告並未派員至其住處實際查訪，即認定被保險人未實際繼續從事工作，逕行將其退保，顯然違法云云，並提出國防部軍備局生產製造中心第205廠請假人員明細1紙在卷可按。參諸上揭請假明細可知，被保險人李愉益於92年1月7日固在請病假期間，且為被告所不爭，然依勞工保險條例第57條規定：被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。本件被保險人李愉益如上所述，其於91年10月22日申請殘廢給付時，被告依其身體障害程度，乃經判定其已不能繼續從事工作，且由其請假明細紀錄可知，該被保險人自91年3月1日起至92年2月27日止，均長期請病假或慰勞假，又據投保單位聯勤第205廠行政管理人員劉怡秀稱，李愉益自91年6月11日審定殘廢後迄今未恢復上班，無實際從事工作等情，可見被保險人李愉益確有不能從事工作之情形，被告以其領取殘廢給付不能繼續從事工作，而認其保險效力應於92年1月7日終止並無不合。被告雖未親自派員實際查訪被保險人，但依上揭證據已足認定被保險人確有不能繼續從事工作之情形，乃無不合。另按勞工保險條例施行細則第26條規定「（第1項）被保險人死亡、離職、退會、結（退）訓或因審定殘廢不能工作者，投保單位應於死亡、離職、退會、結（退）訓之當日或收受審定殘廢通知之當日填具退保申報表送交保險人。（第2項）被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間，不得退保」之規定，乃係指被保險人若因審定殘廢，非屬完全喪失工作能力，但其有不能從事本業工作者，投保單位有通知保險人退保之義務，惟為保障被保險人權益，故規定被保險人在請假期間，不得退保。此與本件被保險人因領取殘廢給付，且經判定符合勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第46障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」，而認被保險人已不能繼續工作，其保險效力終止有別。故本件被保險人既已有終身不能從事工作之障害情形，即無法再工作，亦無從享有勞工在職保險，被告自應予核發殘廢給付時，予被保險人退保，此時雙方保險效力業已終止，乃無請假期間不得退保之適用。
七、再原告主張被保險人李愉益檢具長庚醫院高雄分院開具之殘廢診斷書，證明被保險人終身僅可從事輕便工作，被告卻不予承認，僅憑特約專科醫生之審查意見，就將被保險人李愉益逕予退保，此行政行為，實嫌草率。又勞工保險條例並無規定特約專科醫生有審查權，實有欠缺法律授權之依據，查與行政程序法第4條、第8條之規定相牴觸云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，殘廢給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之一般行政人員，並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。況被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。本件被告係依據被保險人所提殘廢診斷書，並經被告調取被保險人之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置被保險人主治醫師之專業判斷不顧，原告稱被告未依殘廢診斷書為斷，概以特約專科醫師審查意見為審查云云，不無誤會。又本件既先後經被告及勞保監理會2位專科醫師，歷經3次就被保險人提出之殘廢診斷書，及調閱之相關病歷資料審查，經綜合審查而為終局之核定，並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。原告稱被告對當事人有利情形未予注意云云，尚屬誤會。
八、綜上所述，原告之主張，並無可採。系爭處分認被保險人李愉益殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級，應發給840日普通疾病殘廢給付，又被保險人既因殘廢不能繼續從事工作，自92年1月7日逕予退保，保險效力終止，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，亦此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年9月8日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年9月8日
書記官呂美玲