裁判字號：臺灣桃園地方法院99年保險字第28號民事判決
裁判日期：民國99年12月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決99年度保險字第28號原告 蘇茂相 被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 鄭盈君 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年12月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹拾貳萬肆仟捌佰元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。
事實及理由
甲、程序部分：
一、原告於民國88年1月4日經由台灣電力工會向保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽）投保3A00000000號團體保險契約，並附加團體住院保險（乙型）（下稱系爭團體保險）。嗣被告於98年間受讓保誠人壽主要部分之業務移轉，業經行政院金融監督管理委員會以98年6月16日金管保理字第09802552211號函准在案【見本院桃園簡易庭99年桃簡調字第384號卷（下稱桃簡調卷）第28頁】，是系爭團體保險契約之權利義務已由被告承受，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原係請求被告應給付原告新台幣（下同）45萬元；嗣於本院審理中變更聲明為被告應給付原告87萬7,800元（2單位3,080元×285天）（見桃簡調卷第90頁背面）。其後原告於本院最後言詞辯論期日再減縮聲明為被告應給付原告自96年4月4日起至98年
4月3日（誤繕為98年4月4日，以下均逕予更正）止之血液透析治療之住院保險金30萬9,600元（見本院卷第23頁背面至第24頁）。以上，核屬聲明之擴張或減縮，均合於上揭規定，應予准許。
乙、實體部分：
一、原告主張：㈠原告本為台灣電力股份有限公司（下稱台電公司）員工，於
88年1月4日經由台灣電力工會投保系爭團體保險，嗣原告於93年12月1日自台電公司退休仍繼續投保系爭保險。93年12月3日起至98年4月3日系爭團體保險契約終止日前一日止，原告因「慢性尿毒症」到財團法人天主教聖保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）定期接受「血液透析治療」每週3次，每次治療均超過6小時，有聖保祿醫院之診斷證明書及93年12月至98年4月間之血液透析到院治療及離院明細表可稽。
㈡96年4月4日系爭團體保險契約批註條款增訂：「被保險人
於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院持續治療6小時（含）以上者，本公司視同住院就住院就其費用給付各項保險金」（下稱系爭批註條款）之規定。惟保誠人壽竟故意不告知系爭批註條款之增訂，致原告因不知悉而未能依約請求（視同）住院保險給付，被告既已承受保誠人壽之業務，自應由其負責。爰依保險契約之法律關係請求自96年4月4日起至98年4月4日止血液透析治療之住院保險金。又原告願依系爭團體保險契約第2條第11項及第7條規定「如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過90日時，視為同一次住院。」、「每次住院期間給付日數最高以60日（含）為限」，請求以60日為上限。再原告係投保兩單位自96年4月4日起至97年4月
3日止，可請求18萬4,800元（3,080元×60日）；另自97年4月4日起至98年4月3日止可請求12萬4,800元（2,08
0元×60日），合計可請求30萬9,600元。並聲明：被告應給付原告30萬9,600元。
二、被告抗辯：㈠台灣電力工會自87年起即向保誠人壽投保系爭團體保險，屬
1年期之定期保險，原告係88年間加保。惟台灣電力工會自87年投保起每年續約迄至98年，每次續約保誠人壽即重新製作保單及批註條款交台灣電力工會。被告與台灣電力工會於96年4月4日續約時增訂系爭批註條款，目的係擴大保障被保險人權益，使原本僅限於被保險人需實際住院，始得請求保險金，變更為若被保險人因疾病或傷害而留院6小時以上進行治療者，即得持相關證明文件向保誠人壽請求理賠。又「團體保險契約」係保險公司同意要保單位合意簽訂後，由保險公司將團體保險契約之書面資料、條款內容、注意事項及理賠請求之解析等交付並告知要保單位，因要保單位員工眾多，乃由要保單位向其所屬成員（即被保險人）告知相關資訊，保險公司並無可能對全體被保險人逐一說明保險契約之內容。是系爭團體保險契約內容變動時，經保險公司告知後應由要保單位再告知被保險人。
㈡系爭批註條款00年0月0日生效時，原告仍持續進行血液透
析治療，惟原告既未舉證證明「危險發生後，非因過失而不知情」，而遲延至99年7月5日（即被告收受本件起訴狀繕本日）始提起本件訴訟，依保險法第65條前段及系爭團體保險契約第26條「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅」之規定，原告起訴未逾請求權時效範圍，應自起訴日起往前推算2年，限於97年7月6日至99年7月5日止。又原告投保系爭團體保險契約於98年4月
4日終止，其可得請求被告給付保險金之範圍應為97年7月
6日至98年4月3日之期間內所發生之保險事故。㈢被告否認原告每次治療血液透析治療時間持續6小時以上。
縱本院採信原告主張，惟據原告稱自93年12月3日起至98年
4月3日止，每週做血液透析療程3次，顯見原告每次血液透析治療療程間隔最多不超過3天，符合系爭團體保險契約第2條第11項規定「未超過90日視為同一次住院」。職是，原告自96年4月4日至98年4月3日期間內所作血液透析療程均屬同一次住院。依系爭團體保險契約第7條規定「每次住院期間給付日數最高以60日（含）為限」，是縱認原告主張有理由，則亦僅得以60日為限。而原告投保兩個單位保險，每日應以2,080元計算，其可請求之保險給付為2,080元×60日（計12萬4,800元）為限。並答辯聲明：原告之訴駁回。
三、本件不爭執事項㈠原告本來任職於台灣電力公司，於88年1月4日經由台灣電
力工會參加該公司系爭團體保險為1年1期團體定期險，當時承保公司為保誠人壽。
㈡原告於93年12月1日自台灣電力公司退休後，繼續投保系爭團體保險至98年4月4日終止。
㈢系爭團體保險契約於96年4月4日新增批註條款「留院6小時以上者比照住院1日」給付保險理賠。
㈣原告就系爭團體保險投保兩個單位。自96年4月4日起至97
年4月3日止計算住院保險金標準原為3,080元，嗣自97年4月4日起改以2,080元計算，業據兩造陳明在卷（見本院卷第23頁背面至第24頁）。
四、本院判斷㈠原告進行血液透析治療是否持續6小時以上？⒈按保險契約率皆由保險公司所預訂之定型化契約，被保險人
、要保人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展，此觀諸保險法第54條第2項之規定自明，最高法院92年度台上字第2710號判決闡釋明確。系爭批註條款規定「「留院6小時以上者比照住院1日」可請求住院保險金等語，是原告請求自96年4月4日起至98年4月3日止血液透析治療之住院保險金，首應審究者係原告於上開期間內所進行血液透析治療，是否留院期間持續6小時以上？⒉細繹聖保祿醫院出具之診斷證明書記載：「（原告）自93年
12月3日始於本院定期血液透析每週3次治療，透析前準備、透析治療及透析後處置，前後約6小時」等語，有該診斷證明書及所附原告於93年12月起至98年4月3日止在該醫院進行血液透析治療到院治療至離院時間明細表可稽（見桃簡調卷第42頁至52頁）；本院復依職權向該醫院函詢，據其函覆稱：原告自93年12月3日起至98年4月3日止，每週接受血液透析治療3次，分別為93年10次，94年149次，95年14
6次，96年149次，97年153次，98年共38次，共計654次，並檢附明細表供參；血液透析療程平均每治療時間為4小時，但若加上透析前準備及透析後處置，則時間可能需6小時等語明確，有該醫院99年1月25日桃聖業字第0990000245號函及附件可證（見本院卷第17頁至18頁）；審酌，保險契約有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。而綜合上開診斷證明書及聖保祿醫院覆本院函及附件觀之，原告主張伊於上述期間所進行血液透析治療時間加計透析前準備及透析後處置，需耗時6小時以上治療時間，合於系爭批註條款規定之事實，堪予採信。
㈡原告請求自96年4月4日起至98年4月3日止住院保險金，
有無理由？⒈按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年
不行使而消滅。有左列各項情形之ㄧ者，其期限之起算，依各該款之規定：②危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算」，保險法第65條前段及系爭團體保險契約第26條分別定有明文。又「所謂請求權得行使時，係指權利人得行使請求權之狀態而言。又按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響」，最高法院75年度台上字第2028號、91年度台上字第1258號判決要旨可資參照。依上說明，保險金給付請求權應自保險事故發生之時，保險契約所生之權利可得請求之日起，即開始起算其時效期間，經過兩年不行使即消滅，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而受影響。
⒉系爭團體保險契約為1年期之定期團體保險契約，為兩造所
不爭執。而團体保險契約，係經保險公司同意要保單位申請而簽訂之後，由保險公司將團體保險契約之書面資料、條款內容、注意事項及理賠請求之解析等交付並告知要保單位，由要保單位向其所屬成員（即被保險人）告知相關資訊。因團體保險投保之公司所屬員工眾多，若要求保險公司應逐一告知要保單位所屬之被保險人相關資訊，殊屬不易。因此，誠難要求保險公司對全體被保險人逐一說明保險契約之內容，此為團體保險之特性，亦為公眾週知之事實。而因投保單位對被保險人知之最稔，是保險契約內容若有增修時，由保險公司告知投保單位後，宜應由投保單位告知被保險人，而被保險人本身亦有注意義務，始符保險契約最大誠信契約及公平之旨。
⒊系爭批註條款係於96年4月4日增訂生效，且原告持續進行
血液透析治療，每次療程持續6小時以上符合請領保險金要件，已如前述。是其請求自96年4月4日起至98年4月3日止之保險金，本應合於契約約定。惟原告遲至99年6月29日始向本院起訴，是其可請求保險理賠金，應自其起訴日即同年6月29日起倒推2年即自97年6月29日起算，而系爭團體保險契約於98年4月4日即告終止，是原告可請求住院保險理賠之期間，應自97年6月29日起至98年4月3日止，應無疑義。其逾此範圍之請求，洵屬無據。
㈢原告可請求之保險理賠金若干？⒈按「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害
或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過90日時，視為同一次住院。」、「被保險人於本契約有效期間內遭遇第三條約定的疾病或意外傷害事務時，經公立或本公司指定的醫院或診所之醫師診斷必須住院者，本公司按其住院日數乘保險單所記載該被保險人的『病房費用日額保險金』給付病房費用日額保險金，每次住院期間給付日數最高以60日（含）為限。」，系爭團體保險契約第2條第11項及第7條分別定有明文。
⒉經查，原告自93年12月3日起至98年4月3日止，每週3次在聖
保祿醫院進行血液透析治療，已如前述，是原告每次出院至下次住院間隔時間顯然均未超過90日，應視同一次住院。依系爭團體保險契約第2條第11項及第7條約定，原告可請求每次住院期間給付日數最高以60日為限。從而，原告自97年
6月29日起至98年4月3日止之血液透析治療次數，雖已逾60次，有聖保祿醫院覆本院函及治療明細表足憑（見本院卷第17頁至18頁）；然原告可請求之次數仍以60日為限。被告此部分抗辯，核屬可採。
⒊原告就系爭團體保險投保2單位之事實，為兩造所不爭執。
而（視同）住院保險金每日給付標準原為3,080元，惟上開給付標準自97年4月4日起已修改為每日2,080元，有修正前、後批註條款可證（見本院桃簡調卷第67頁、第74頁），復為原告所不爭執，並因此減縮聲明如上述。職是，原告可請求之理賠金額係自97年6月29日起至98年4月3日止，核計為12萬4,800元（2,080元×60日）。
五、綜上，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付原告12萬4,800元為有理由，應予准許。其逾此範圍之請求，為無理由，不應准許。
六、本件原告勝訴部分，因所命給付之金額未逾50萬元，應由本院依職權宣告假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為有一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款，判決如主文。
中華民國99年12月31日
民事第二庭法官張金柱如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委託律師上訴，應一併繳交上訴審裁判費。
以上正本證明與原本無異。
中華民國99年12月31日
書記官陳美宜