嘉義簡易庭(含朴子)111年度朴保險簡字第2號民事判決

臺灣嘉義地方法院民事判決

111年度朴保險簡字第2號

原告王 昱珝

訴訟代理人 王承瑋

林幸如

被告國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴

訴訟代理人 林憲一

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年12月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

原告之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之九十，餘由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項：

按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第1項請求被告應給付原告新臺幣（下同）429,000元，及自民國110年7月7日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；嗣於111年9月2日及11月1日言詞辯論程序時，變更聲明為：請求被告給付180,500元並減縮上述利息起算日為「110年7月24日」（見本院卷第253頁、244頁），參諸前揭規定，應予准許，併予敘明。

貳、實體事項：

一、原告主張：

（一）原告之父親王承瑋（原名 王宗威 ）以其為要保人，原告為被保險人，於87年1月8日與被告簽定「國泰富貴保本三福終身壽險」（保單號碼0000000000），附加 溫心 住院日額保險附約（下稱系 爭溫心 附約），系爭溫心附約約定住院醫療保險金日額為1,000元，出院療養保險金日額為500元。原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於88年9月9日與被告簽定「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000，下稱88年9月9日住院醫療險），約定住院醫療保險金日額為2,000元。原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於88年2月3日與被告簽定「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000，下稱88年2月3日住院醫療險），約定住院醫療保險金日額為2,000元。原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於90年6月14日與被告簽定「國泰新鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000），附加 新溫心 住院日額保險附約（下稱系爭新溫心附約），又系爭新溫心附約約定，約定住院醫療保險金日額為1,000元，出院療養保險金日額為500元。

（二）原告於110年2月17日因妄想型思覺失調症住院治療，110年3月19日出院，因上開症狀於同年月31日入住接受治療至同年6月7日共住院69日（下稱系爭住院），被告僅給付15日，剩餘54日未給付，共計498,000元（計算式：2,000元×54日×=216,000元、2000元×54日×=216,000元、1,000元×44日×=44,000元、500元×44日×=22,000元、216,000元+44,000元+22,000元）。扣除被告多給付46,500元及22,500元，以及被告嗣於111年3月2日追加賠償23天之保險金248,500元加計遲延利息，合計263,615元後，故被告尚應給付原告180,500元，爰依系爭溫心附約、88年9月9日住院醫療險、88年2月3日住院醫療險及系爭新溫心附約提起本件訴訟等語。

（三）並聲明：1.被告應給付原告180,500元，及自110年7月24日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

（一）原告應先就系爭住院具住院必要性等權利發生要件，善盡舉證責任：

1.按「本契（附）約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」住院醫療險第4條第5項及系爭新溫心附約第2條第11項均為相同約定。

　　2.參臺灣高等法院107年度保險上易字第13號民事判決要旨，原告雖提出臺中榮民總醫院灣橋分院110年6月7日所出具之診斷證明書為憑，主張被告依系爭保約之約定即有給付相關保險金之責。惟查該診斷證明書内僅記載原告之診斷病名及入出院時間，並未見有何經醫師診斷必須住院接受治療之相關記載或評估，故實難遽認其即有住院治療之必要，況查該院110年4月9日所出具之診斷證明書亦載明「宜繼續（定期，長期）門診藥物治療等語，足徵原告所罹「妄想型思覺失調症」，後續僅需以門診藥物治療即為已足，尚無住院治療之必要甚明，是原告此部分主張，顯然無據。倘原告未能就上揭系爭保約所約定之住院必要性等權利發生要件善盡舉證之責，則按上揭高等法院判決要旨及民事訴訟法之相關規定，自應受不利益之判定。　

（二）綜上，原告尚未能就其所罹之「妄想型思覺失調症」具住院必要性部分舉證以實其說。評議中心之意見對兩造，尚無法律上之拘束效力。評議中心意見之所以認為原告系爭住院應有其必要性及合理，無非係據其入院主訴「情緒不穩，夜眠差，常半夜在家摔東西，有幻聽干擾…」，及住院期間尚缺乏病識感、需注意藥物依從性等症狀，惟查原告系爭住院期間之護理記錄，可知其精神狀態大致平穩，亦無如其所稱幻聽干擾等症狀之記錄，相關用藥主要在控制其眠差，且無頻繁調整精神用藥之情形，況查其曾於110年4月14詢問院方「我今天是不是可以出去了，今天第14天了」，同年月24日亦曾自述「在這沒幹嘛！當然不是吃就是睡」等語，足徵其並無明顯精神急性症狀，實無住院長達69天之必要甚明，是被告從寬核付其共38天之相關醫療保險金，尚無何違誤之處。鑑定報告引用的相關文獻部分，有建議這樣的患者住院天數是4至8週是最好的時間

（三）本件被告已於111年11月17日就原告請求之180,500元，及自110年7月24日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息全數匯付至原告開設於合作金庫商業銀行朴子分行000000000000帳號，是兩造間之債務關係業已消滅，原告提起本案訴訟已不具權利保護必要等語。

（四）並聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。3.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。　　　

三、兩造不爭執事項：

（一）原告之父親王承瑋（原名王宗威）以其為要保人，原告為被保險人，於87年1月8日與被告簽定系爭溫心附約，系爭溫心附約約定住院醫療保險金日額為1,000元，出院療養保險金日額為500元。

（二）原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於88年9月9日與被告簽定88年9月9日住院醫療險，約定住院醫療保險金日額為2,000元。

（三）原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於88年2月3日與被告簽定88年2月3日住院醫療險，約定住院醫療保險金日額為2,000元。

（四）原告之母親林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於90年6月14日與被告簽定「國泰新鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000），附加系爭新溫心附約，又系爭新溫心附約約定住院醫療保險金日額為1,000元，出院療養保險金日額為500元。

（五）原告前於110年2月17日因妄想型思覺失調症入住臺中榮民總醫院灣橋分院住院治療，至110年3月19日出院。又於同年3月31日因同病症入住同醫院接受治療至同年6月7日出院，住院共69日。

（六）原告前於110年6月22日申請理賠110年3月31日至同年6月7日住院共69日，被告前已於110年8月17日、111年3月2日理賠系爭溫心附約、88年2月3日、88年9月9日住院醫療險、系爭新溫心附約各15、23日之住院日數，合計新台幣429,745元。

（七）原告前向被告申請理賠系爭溫心附約關於原告於110年2月17日至110年3月19日住院，被告多理賠46,500元，關於原告於110年3月31日至同年6月7日住院，被告多理賠22,500元，如原告請求有理由，原告同意自總額中扣除上開兩筆溢領之理賠。

（八）兩造合意以110年7月24日為本件遲延利息之起算日。

四、本院判斷如下：

原告雖主張依系爭溫心附約、88年9月9日住院醫療險、88年2月3日住院醫療險及系爭新溫心附約請求被告給付原告因妄想型思覺失調症而於110年2月17日至同年3月19日、同年月31日至同年6月7日共住院69日之住院醫療保險金及出院療養保險金，業經被告前後理賠各15、23日之住院日數，並扣除被告多理賠之46,500元、22,500元後，請求被告給付不足之住院醫療保險金及出院療養保險金合計180,500元，及自110年7月24日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。惟查，本件被告已於111年11月17日將原告請求給付之保險金180,500元，及自110年7月24日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息給付予被告，此經被告提出理賠給付明細為證（見本院卷第267至268頁），並經原告於111年11月25日民事陳報狀中及同年12月13日言詞辯論期日所自承。是被告業已給付上開保險金及遲延利息予原告，原告前揭保險金及利息債權業因被告之清償而消滅，是原告依上開保險契約之約定請求被告給付保險金及遲延利息，依法並無理由，應駁回原告之訴。

五、綜上所述，原告依兩造所定之系爭溫心附約、88年9月9日住院醫療險、88年2月3日住院醫療險及系爭新溫心附約契約約定請求被告給付於110年2月17日至同年3月19日、同年月31日至同年6月7日共住院69日尚不足之住院醫療保險金及出院療養保險金180,500元，及自110年7月24日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，因被告業已全數給付完訖，原告請求即屬無據，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、末按因敗訴人之行為，按當時之訴訟程度，為伸張或防衛權利所必要者所生之費用，法院得酌量情形，命勝訴之當事人負擔其全部或一部，民事訴訟法第81條第1項第2款定有明文。本件原告雖因被告清償而受敗訴之判決，然考量原告於提起本件訴訟時，被告仍拒絕給付保險金，則原告起訴繳納裁判費，依當時之情形，確為伸張權利所必要；另斟酌本件訴訟進行之程度，認本件訴訟費用應命勝訴之被告負擔百分九十，餘由原告負擔，以昭公允。　　

中　　華　　民　　國　　111　年　　12　　月　　28　　日

臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭

法　官　陳寶貴

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路

000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　111　年　　12　　月　　28　　日

書記官江靜盈