臺灣嘉義地方法院106年度保險字第5號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院106年保險字第5號民事判決

裁判日期：民國106年12月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決106年度保險字第5號原告 顏維珍 訴訟代理人 林亮宇 律師複代理人 王雲玉 律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人 彭騰德 訴訟代理人 李頤寬 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年12月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）緣原告於民國（下同）97年2月25日以自己為被保險人，向原國華人壽保險股份有限公司（下稱「國華壽險公司」）投保「關懷一生防癌終身健康保險」（下稱「系爭主約」），保單號碼為EV003128號，並於98年2月25日附加「國華人壽平安保險(92)」（含身故及殘廢保險金新臺幣（下同）100萬元、意外住院津貼（每日）600元」（下稱「系爭附約」），此有國華壽險公司保險單、契約變更申請批註單可稽，嗣被告經行政院金融監督管理委員會核准概括承受國華壽險公司除保留資產、保留負債以外之資產、負債及營業，故被告為系爭主約及系爭附約之保險人，合先敘明。
（二）原告於104年8月21日發生車禍事故，該車禍事故當下造成原告受有頭部、肩部及耳朵之外傷，原告遭人送回家後，曾電聯訴外人 顏佳新 即原告之弟，告知其發生車禍乙事，訴外人顏佳新因當天尚須開會，故告知原告翌日再載原告去就醫。豈料，原告於當晚就寢時卻感到頭部不適、身體無力，翻身後旋即失去意識陷入昏迷，翌日即104年8月22日上午九時許經訴外人顏佳新前往原告家中，發現原告呼吸微弱、意識不清、全身癱軟後，訴外人顏佳新隨即撥打119，將原告緊急送往 戴德森 醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）急診治療。經嘉義基督教醫院之急診醫生診斷後，表示原告「A：920臉、頭皮及頸之挫傷，眼除外」、「A：780.6發燒」，又因原告全身無力且正在發燒，故訴外人顏佳新向醫師表示原告為嘉義基督教醫院之精神科病患，希望可以會同精神科醫師會診。嗣經精神科醫師會診評估後認為原告應住院治療、觀察，故原告於當日辦理住院，並於104年8月24日轉至普通病房，嗣於104年8月25日，原告曾一度轉入加護病房，至104年8月29日方轉出加護病房。而後，於104年8月31日，照護人員於照護原告時復發現原告頭皮左側有3.5公分*9公分之傷口，並有滲血情形，而頭皮右側則有4公分*5公分瘀青。
原告經住院治療，直至104年10月14日病情穩定後方出院，共住院治療54日。又，原告出院後持續至臺中榮民總醫院嘉義分院（下稱臺中榮總嘉義分院）神經科門診追蹤治療，經臺中榮總嘉義分院診斷為「頭部外傷後遺症」，並醫囑「病患因上述病症規則於神經科門診追蹤（自104年11月27日至105年8月2日，共9次），經評估為中樞神經系統機能之病變，日常生活需人扶助」等語，此有臺中榮總嘉義分院診斷證明書可稽。原告因前開意外傷害事故住院治療54日，又因前開意外傷害事故造成中樞神經系統機能之病變，日常生活需人扶助，亦符合系爭附約所附附表(一)：殘廢程度與保險金給付表中，項次1-1-2「殘廢程度：中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者；殘廢等級：2；給付比例：90%」之情形，故原告分別於105年1月4日及105年8月2日向被告申請給付32,400元之住院津貼及90萬元之殘廢保險金。豈料，被告以嘉義基督教醫院105年8月16日病歷記載原告係「雙相情感疾病，鬱型。氣喘併急性發作。頭部（枕骨區）兩處外傷和皮膚壞死。左耳、下巴、左肩深部摩擦傷。急性缺血性中風併左側偏癱。」，認定原告係因中風及憂鬱住院治療，並非因意外傷害事故所致，並進而拒絕理賠，原告實不得已，爰提起本件民事訴訟。
（三）原告係因意外所致之傷口感染惡化，並引發發燒、敗血症、氣喘發作，進而須住進加護病房，嗣後亦需要持續住院觀察，當屬因意外事故而住院，被告自應依約給付住院津貼32,400元：
1.經查，原告於104年8月21日發生車禍事故意外，造成耳朵、臉、頭皮、頸部等多處部位挫傷，已如前述，亦有證人顏佳新於106年8月25日言詞辯論庭中之證述：「（法官問：原告104年8月21日當天說她何處受傷？）答：原告就說她人跌到貨車下方，頭有撞到、身體有擦傷。」、「（法官問：證人有無看到原告身上何處有傷口？）答：證人有看到原告左肩及左耳朵有破皮跟擦傷，可以很明顯的看到。」等語足佐，且倘非意外，斷不可能會有如此之傷口，是以，原告之傷口確實係因意外而受傷，至為明確。
2.次查，原告於104年8月22日送往急診時，嘉義基督教醫院之急診科僅發現原告有「左耳有一3*4CM破皮傷口」、「耳後1*1CM水泡且周圍皮膚泛紅」、「左上手臂有一4*16CM擦傷傷口，有少量滲液、發紅且有水泡」、「下巴有一3*4CM擦傷傷口，無滲液且有水泡」，此有嘉義基督教醫院病歷資料可稽。豈料，於104年8月31日，照護人員於照護原告時，始發現原告頭皮左側有3.5公分*9公分之傷口，並有滲血情形，而頭皮右側則有4公分*5公分瘀青，換言之，嘉義基督教醫院於將近十日後，方發現原告頭皮另有兩處傷口，則該兩處傷口應已發炎感染，而參諸諸多醫學資訊，可知此期間原告發燒、急性呼吸衰竭、呼吸窘迫，甚至敗血症，種種病情極有可能均源自於未立即處置之兩處頭皮傷口所致之感染惡化，而導致原告於104年8月25日緊急轉入加護病房，至同年8月29日方轉出加護病房，惟仍需持續住院觀察，從而，原告確實係因意外事故而住院，應無疑問。
3.再者，參諸臺灣高等法院98年度保險上字第28號民事判決、鈞院97年度保險字第4號民事判決等實務見解，可知在有其他符合意外事故之危險競合致該事故發生時，應認為保險人仍負保險給付之責，而本案原告之所以會住院治療，即係因原告發生意外，導致產生多處傷口，且未經立即處置，而致傷口感染，並進而引發發燒、昏迷、急性呼吸衰竭、呼吸窘迫、敗血症等症狀，而致原告須住院治療54日，誠屬系爭附約之承保範圍，保險人即被告自應依系爭附約以每日600元計算意外住院津貼，給付32,400元之住院津貼（計算式：600元＊54日＝32,400元）。
4.至被告辯稱原告係因中風而住院云云，更屬無稽之談，蓋嘉義基督教醫院於診斷原告有「急性缺血性中風併左側偏癱」情形時，原告早已因傷口引發之感染住院治療許久，且參諸原告之病歷資料，亦未見嘉義基督教醫院有因診斷出原告有「急性缺血性中風併左側偏癱」情況，而要求原告住院治療之醫囑，此亦可參證人顏佳新於於106年8月25日言詞辯論庭中之證述：「（原告複代理問：依據診斷證明書記載，上面有急性缺血性中風合併左側偏離，當下醫院有針對這部分做任何處置嗎？）答：在住院當中，證人都沒有被告知原告有急性送中風，所以證人也不知道醫院有無做治療及處理。」、「（原告複代理人問：證人針對原證六之記載，事後有無詢問開立診斷證明的醫師？）答：證人有再去跟主治醫生聯繫，詢問為何在醫療當中沒有人告知原告有急性中風的情形，依證人了解，急性中風應有其處置，為何診斷證明書會出現這樣的病名，事後門診時，醫生表示這是會同復健科醫師之後，由復健科醫師所診斷的病名，所以後來又修改診斷證明書，加註是在住院當中會同復健科才發現急性中風的症狀。」等語可稽。從而，原告確實非因中風而住院，要無疑義。
（四）原告因車禍意外事故之頭部外傷後遺症，導致原告中樞神經系統機能病變，日常生活需須人扶助，顯已符合系爭附約所規定之殘廢情形，被告實應依約給付殘廢保險金90萬元：
1.經查，原告因發生車禍事故意外，致頭部因外傷後遺症，而中樞神經系統機能病變，日常生活需人扶助，此有臺中榮總嘉義分院診斷證明書載明為「頭部外傷後遺症」，並醫囑「病患因上述病症規則於神經科門診追蹤（自民國104年11月27日至105年8月2日，共9次），經評估為中樞神經系統機能之病變，日常生活需人扶助」等語可稽。復參諸臺中榮總嘉義分院106年11月10日中總嘉企字第1069916678號函覆，提及：「中樞神經系統功能受損，部分原因可能與外傷有關」等語，亦可知原告之所以中樞神經系統病變，確與車禍發生撞擊有關，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認原告已盡證明之責，倘被告抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。又，保險事故縱使有多數原因發生競合，只要其中一者屬保險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險人即應負保險金理賠之責。是以，原告既因車禍之發生導致中樞神經系統機能病變，日常生活需人扶助之情況，自應屬意外發生保險事故無訛。縱保險事故有其他原因發生競合（註：此為假設語氣），然徵諸最高法院103年度台上字第1465號民事判決、臺灣高等法院106年度保險上字第15號民事判決等實務見解，亦無損被告應負保險金理賠之責，灼然甚明。
2.次查，原告經評估為中樞神經系統機能之病變，日常生活需人扶助，顯已符合系爭附約所規定之系爭附約所附附表
(一)：殘廢程度與保險金給付表中，項次1-1-2：「殘廢程度：中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者；殘廢等級：2；給付比例：90%」之情形，從而，原告自得依系爭附約第二條第1項、第五條第1項定請求被告給付90萬元之殘廢保險金（計算式：100萬元＊90％＝90萬元）。
（五）並聲明：
1.被告應給付原告932,400元，及其中32,400元部分，自民國105年1月4日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；及其中900,000元部分，自民國105年8月2日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
3.訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
（一）按系爭附約條款第2條及批註條文第4條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」及「四、本契約如經約定附加『住院津貼』，被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院住院治療，本公司就其必需且合理的住院日數，每日按保險單所記載的『住院津貼』金額給付，但最高以九十日為限。」。是就前揭契約約定，原告請求被告依系爭附約條款約定給付意外住院津貼及殘廢保險金，必以原告之障害情形符合意外傷害事故所致者為要件至為灼然。
（二）然查原告於104年8月22日至104年10月14日住院治療之疾患及其主張之殘廢體況，是否為意外傷害事故所致各節，經審酌嘉義基督教醫院104年10月13日診斷證明書（被證三參照）所載內容，實非意外傷害所致，蓋因徵諸該診斷證明書所載病名可知，原告前揭住院治療之疾患似為「雙相情感疾患，鬱型」及「急性缺血性中風併左側偏癱」。再者，財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）分別兩次諮詢專業顧問意見內容，其各別內容略以：「1.嘉義基督教醫院病歷明確記載申請人（即指原告）於104年8月22日至104年10月14日住院主要為了治療躁鬱症、憂鬱症及泌尿道感染。另申請人嘉義基督教醫院住院期間的主治醫師在病歷摘要查詢表上也回覆「其外傷部分不需住院，但中風及憂鬱需住院治療。」申請人雖然在左耳，左下巴及左上臂有擦傷傷口，但是病人意識清楚，無頭部外傷，住院中做的頭部電腦斷層檢查僅見左側基底核陳舊性腦梗塞以及疑似延腦缺血性中風，完全沒有顱內出血，腦水腫，或皮下血腫等頭部外傷所造成的變化。而申請人在此次住院中，感染情況曾惡化致敗血症，並有氣喘急性惡化導致呼吸急促等問題。所以申請人肢體乏力之體況應與腦梗塞，感染及呼吸道問題有關，非為意外傷害事故所致，故申請人之體況非意外傷害所致。2.申請人非因外傷而住院，而是發燒、憂鬱症，全身虛弱住院，住院之後好幾天也沒有發現中風的現象，且104年9月4日的病程記錄也有紀錄到兩側上肢與下肢肌力都有4分，並無ㄧ側偏癱之情形。後來電腦斷層上的左側陳舊性腦中風，不能解釋為本次臨床症狀，腦幹上不確定有中風病灶，意即臨床上並沒有明顯新發生的偏癱或中風之情形，且沒有任何影像病灶 可佐 證。此次住院非因外傷事故住院，申請人體況非意外傷害所致。」，綜上兩位專業顧問意見，原告住院治療及殘廢體況非屬意外傷害事故所致，依系爭附約及批註條文之約定，被告未給付保險金，洵屬有據。
（三）本件原告雖提出臺灣高等法院98年度保險上字第28號及臺灣嘉義地方法院97年保險字第4號二件民事判決，說明本案證明事故發生原因之一係外來事故，無庸證明事故全部原因均屬外來云云，惟查原告所舉上開案例與本案事實相齟齬而有不宜援引之處，原告主張援引所舉判決之舉證責任，似有砌詞混淆、迴避主張車禍事故之舉證責任，而於毫無事實根據之情況下主張意外事故發生，顯有事實邏輯推演不嚴謹之慮。
（四）原告主張於104年8月22日送往嘉義基督教醫院急診時，嘉義基督教醫院僅發現原告有「左耳」、「耳後」、「左上手臂」及「下巴」之皮膚外觀有傷口、少量滲液、發紅及水泡不等徵狀，嗣將近十日後，方發現原告頭皮左側有傷口，而頭皮右側有瘀青等情節，此期間原告發燒、敗血症種種病情均源自於未立即處置該兩處傷口云云，然查原告認知事實與現實情節迥異，說明如下：
1.審酌原告所檢附之書證（即精神科記錄單張，本院卷第265頁），係嘉義基督教醫院於104年8月24日作成，應係記載原告當日病況各節，並非記載原告於104年8月22日送往嘉義基督教醫院之各項情節，顯有引據失意且有違事實之疑慮。再者，原告稱係由訴外人顏佳新發現後送往醫院，惟查104年8月24日記錄之內容，係由其妹（紀錄內容稱「案妹」）陪同到院，顯非原告所稱104年8月22日當時之情節，故原告認知之事實與實際情形相扞格。
2.次查原告所提之104年8月22日「急診處方明細」(本院卷第43頁)，其中並有記載原告「臉」、「頭皮」及「頸」之挫傷各節，足徵嘉義基督教醫院已於104年8月22日原告入院當日，業已發現原告頭皮左側有傷口及皮右側有瘀青等情節，故原告指摘嘉義基督教醫院入院當時不察該兩處傷口云云顯屬謬誤。
3.另按嘉義基督教醫院出院病摘（15）「體檢發現」欄(本院卷第307頁)所載之內容可知，嘉義基督教醫院於原告入院體檢之初，早已發現原告「左頭頂處長8.5cm＊寬3cm」及「右頭頂處長3.8cm＊寬1cm」傷口。是以，原告辯稱係因醫院不察而未立即處置該兩處傷口致原告住院、殘廢實屬無稽。
4.綜上各節，原告住院治療之疾患應為「雙相情感疾患，鬱型」及「急性缺血性中風併左側偏癱」與皮膚外觀之挫傷無關。況評議中心兩次諮詢專業顧問意見，亦同嘉義基督教醫院診斷之意旨，且嘉義基督教醫院回覆被告之「保險公司病歷摘要查詢表」之內容，業已表明原告外傷部分不需住院；中風及憂鬱需住院治療，故原告主張因意外事故致住院併中樞神經系統機能病變，應無所據。
（五）審酌以下原告醫事相關資料及醫院鑑定結果：
1.查嘉義基督教醫院104年8月22日急診處方明細記載，據家屬敘述，原告有自殺傾向(accordingtofamly:suicideattempt）。另104年8月25日加護病房疾病嚴重程度評估表【轉入】之住加護病房主要診斷為躁狂抑鬱症、憂鬱（（296.50）bipolaraffectivedisorder,depressed）。
2.次查104年9月8日嘉義基督教醫院精神科紀錄單張記載頭部電腦斷層攝影之結果略為：蛛網膜下腔空間明顯（Thesubarachnoidspacesareclear.）、頭顱蓋完好無損（
Thecalvariumisintact.）及左腦豆狀核陳舊性腔隙性梗塞（Oldlacunarinfarctattheleftlentiformnucleus.）。
3.另查臺中榮總嘉義分院104年11月27日、12月12日、105年1月8日、2月5日及4月29日門診病歷均記載原告主述患有陳舊性中風（oldstroke）且經醫院診斷原告患有「交通性水腦症」。
4.末查嘉義基督教醫院106年7月7日戴德森字第1060700042號函覆鈞院鑑定內容可知，原告稱於104年8月21日發生車禍，惟該院於當日並無原告就診紀錄，且後續原告其他就診日期亦無從判斷原告之臉、頭皮、頸部之傷情是否肇因於車禍事故，是以，因欠缺基礎事實，該院無從判斷前開傷情係車禍所致。及該院106年10月16日戴德森字第1061000148號函覆鑑定結果亦揭示：(1)104年8月22日『臉』和『手』之挫傷為新傷口，104年9月8日電腦斷層攝影判讀原告小中風與同年8月22日急診檢傷和處置不相關。(2)家屬有提到原告有自殺意圖，原告之傷勢跟中風不相關。
(3)原告急性缺血性中風併左側偏癱並非由外傷所造成等語。
5.綜上相關資料，足徵原告所主張之系爭車禍事故並未造成原告『頭皮』及『頸』之挫傷，其『頭部傷口』患疾與主張殘廢之體況，顯非該意外事故所致。再者，嘉義基督教醫院回復鈞院詢問有關原告挫傷是否為『自為』或『意外』造成，則另謂『不過家屬有提到原告有自殺意圖』等語，其是否隱含不排除原告有自傷之情節（假設語氣），饒有商榷餘地。此外，審酌該醫院函復『病人的傷勢跟中風不相關』及『急性缺血性中風併左側偏癱並非由外傷所造成』各節以觀，原告主張被告應依系爭附約條款給付其請求之金額顯無所據。縱臺中榮民總醫院嘉義分院回覆「中樞神經系統功能受損『部分』原因『可能』與外傷有關，但仍有其它原因。」，惟審酌該鑑定內容之意涵，僅「蓋然性」之推論，是否已達「高度蓋然性」之程度不無疑義。乃因該鑑定內容係囿於「有些『因果』無法完全了解」致結果發生之『因果關係』不明確而作成，顯與司法實務所採『相當因果關係』、『主力近因原則』之標準迥異。同時該院亦闡明該鑑定結果之正確性受到「病患也不是在第一時間即來本院求診」之不利影響，故該鑑定推論「『部分』原因『可能』與外傷有關」之結果顯與經驗法則及論理法則有違而無信憑性，況蓋鑑定內容末了又稱「但仍有其它原因」，足徵前開所稱中樞神經系統功能受損與外傷有關等語與司法實務另採『主力近因原則』相齟齬，顯為臆測之詞而不足採信彰然明甚。
（六）對於證人顏佳新證述內容表示意見如下：
1.依證人證述內容，足徵證人並未親聞親見車禍事故之發生，全係事後聽信原告一人所言而屬傳聞，自不足為證。此外，證人證稱104年8月22日當日原告呈現跌落床邊之狀態，然查證人無在場親自見聞所述情節，無從探究原告事故發生過程及傷口形成原因，況證人亦自承無從判斷傷口造成原因，故證人證詞不足以證明原告傷口係意外事故造成。是以，渠等傷口欠缺形成原因基礎事實，原告遽認係該傷情致中樞神經系統機能病變而情求被告給付90萬元殘廢保險金之說理過程似嫌疏略。
2.又按系爭附約批註條文四之規定，被告可就其『必要』且『合理』之住院日數，每日按保單所記載之「住院津貼」金額給付「意外住院津貼」。惟查證人證述「因為當天醫院不收原告住院，所以證人想說原告平時有在該醫院精神科門診，也許精神科會有病床。原告是在急診室留院觀察，到104年8月24日才轉精神科病房。」、「因為急診室不收治原告，是證人說原告有自殺才能夠住院嗎？因為醫院好像是有責任制度，急診室醫生認為原告這樣的外傷是不需要住院，另暗示精神科就比較有機會住院」等語，足徵證人為求醫院能收治原告住院治療，曾於送院當日僭稱原告有自殺意念等語，此有104年8月22日嘉義基督教醫院於急診處方明細記載accordingtofamly:suicideattempt；嘉義基督教醫院出院病摘（（26）「外傷嚴重度指數(ISS)」欄記載「非因外傷因素住院」在卷足佐。衡酌該證詞所指之情節，證人所為足生影響醫院客觀判斷原告是否需住院治療之結果。是以，揆諸前開批註條文之規定，原告持非意外事故為由住院治療54日（104年8月22日至10月14）之『必要性』及『合理性』，向被告主張因意外傷害事故住院治療依前開系爭附約條款之規定以每日600元計算，而向被告請求32,400元（600元×54日＝32,400元）之意外住院津貼顯無所據。
（七）並聲明：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔
3.如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、爭點事項：
（一）不爭執事項：
1.原告於97年2月25日以自己為被保險人，向原國華人壽保險股份有限公司投保「關懷一生防癌終身健康保險」，保單號碼為EV003128號，20年期，並於98年2月25日附加「國華人壽平安保險(92)」（含身故及殘廢保險金100萬元、意外住院津貼（每日）600元」。
2.被告經行政院金融監督管理委員會核准概括承受國華壽險公司除保留資產、保留負債以外之資產、負債及營業，故被告為系爭主約及系爭附約之保險人。
（二）爭執事項：
1.原告是否因104年8月21日車禍事故，而於104年8月22日至同年10月14日住院治療？
2.原告是否因前開車禍事故致中樞神經系統機能病變，日常生活需人扶助？
四、法院之判斷
（一）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」，民事訴訟法第277條定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。
經查意外傷害保險，係以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，此等「遭受意外傷害」之事實及「其所致殘廢或死亡」之事實，乃為保險給付發生之特別要件。被保險人或受益人如就保險給付即權利發生之要件，即被保險人係由外來突發的事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭最基本的舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。
（二）原告主張於104年8月21日發生車禍，受有頭部、肩部及耳朵外傷，翌日送醫住院後，因頭部外傷後遺症導致中樞神經系統機能病變等情，被告則否認原告有於上開日期發生車禍情事，經查原告雖主張於104年8月21日發生車禍，惟原告當時並未報案，當日亦未就醫，是否確有發生車禍已有疑義，復查原告雖舉證人顏佳新欲證明於104年8月21日發生車禍，惟證人顏佳新證述係當日接獲原告電話告知被人撞，不知道是自己跌倒還是被人家撞到，知道的時候，是被別人從貨車下方拉出來等詞（本院卷第280頁），可知證人顏佳新亦未目睹車禍之發生，僅係聽聞原告之陳述，無從認定原告確實有於104年8月21日發生車禍。
（三）原告復主張縱於104年8月21日未發生車禍，惟原告於翌日送醫時確有外傷，此等跌倒亦屬意外，被告則抗辯原告有自殺傾向，並非意外，且外傷與中樞神經系統機能病變無關等詞，經查原告於104年8月22日就醫時確實受有「臉、頭皮及頸之挫傷」，有急診處方病歷可稽（本院卷第43頁），雖其上記錄原告有自殺危險，應會同精神科，但並未斷定原告所受之上開傷害係自行造成，被告亦未舉證係原告所自為，尚無從推論係原告自行造成上開傷害。然查證人顏佳新證述於104年8月22日陪同原告就醫時，醫生表示是小傷口可以自行回家休養，但證人認為原告奄奄一息，怎麼能回家，因為當天醫院不收原告住院，所以證人想說原告平時有在該醫院精神科門診，也許精神科有病床等詞（本院卷第281至282頁），此亦有嘉義基督教醫院之出院病摘可佐（本院卷第307頁），足證原告縱有外傷亦無住院之必要，其後續住院係因精神科方面之疾病，與跌倒之意外無關。
（四）原告再主張因跌倒導致頭部外傷，引發中樞神經系統機能病變等情，經函請嘉義基督教醫院說明兩者關連性，據覆:「104年8月22號臉和首之挫傷為新傷口，小中風為電腦斷層攝影所判讀的結果（2015年9月18日）和同年8月22日急診檢傷和處置不相關。跌倒是意外，不過家屬有提到病人有自殺意圖，以敝人的傷勢跟中風不相關。急性缺血性中風併左側偏癱並非由外傷造成。缺血性中風成因複雜，無法判斷由何種因素導致。」，有該院106年10月16日戴德森字第1061000148號函可稽（本院卷第355頁），且原告在住院之前即有小中風，亦有嘉義基督教醫院會診通知可佐（本院卷第337頁），足證原告主張因跌倒導致頭部外傷，引發中樞神經系統機能病變之詞，尚無所據。
（五）原告又主張因頭部外傷後遺症於104年11月27日至105年8月2日，共9次在台中榮總嘉義分院就診，經評估為中樞神經系統機能之病變，日常生活需人扶助，另主張依該院放射科檢查報告顯示原告有交通性水腦症等情，經查原告主張上開情事，此雖有該院之診斷證明書及放射科檢查報告可參（本院卷第51頁、349頁），惟經函請該院說明原告之該等傷勢是否與104年8月22日外傷有關，據覆:「該患者病情複雜，有些因果無法完全了解，病患也不是第一時間即來本院求診，根據現有資料，中樞神經系統功能受損，部分原因可能與外傷有關，但仍有可能有其他原因。」，有該院106年11月10日中總嘉企字第1069916678號函檢附之病歷摘要表可佐，足證因原告並非第一時間在台中榮總嘉義分院就醫，該院並無法判斷104年8月22日外傷是否與原告之中樞神經系統功能受損有因果關係，僅能稱部分原因可能相關，且原告主訴有舊中風，亦有該院病歷可憑（本院卷第133至141頁），亦無從證明原告之中樞神經系統功能受損即係104年8月22日外傷引起。
五、綜據上述，本件尚難認定原告是於保險契約有效期間內，因104年8月21日發生車禍外傷或翌日跌倒外傷而導致中樞神經系統機能病變，故原告依據兩造保險契約之法律關係，請求被告給付住院津貼及殘廢保險金，及按年息百分之十計算之利息，尚乏實據，難認有理由，無從准許，應予駁回，其假執行之聲請失所附麗，亦應駁回。
六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述或其他攻擊防禦方法，經本院審酌後，核與本件判決結果不生影響，無逐一論述之必要，附此敘明。
七、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國106年12月27日
民一庭法官林芮伶以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年12月27日
書記官邱法儒