裁判字號：臺灣高等法院高雄分院102年保險上字第8號民事判決
裁判日期：民國103年10月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決102年度保險上字第8號上訴人 蔡語蓁 法定代理人 劉錦秋
蔡承濬 訴訟代理人 李衣婷 律師
邱基峻 律師被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 陳耀南 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年8月30日臺灣高雄地方法院101年度保險字第11號第一審判決提起上訴，本院於103年10月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，並訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣壹佰肆拾玖萬壹仟肆佰貳拾肆元，及其中新台幣壹拾萬玖仟柒佰伍拾元自民國一０二年二月二十一日起，其中新台幣柒拾壹萬零陸佰肆拾元自民國九十九年五月二十七日起，其中新台幣壹拾肆萬壹仟元自民國九十九年七月二十四日，其中新台幣壹拾貳萬零伍佰參拾肆元自民國九十九年九月十三日起，其中新台幣貳拾參萬貳仟伍佰元自民國九十九年十一月二十一日起，其中新台幣壹拾肆萬伍仟伍佰元自民國一００年一月十四日起，其中新台幣參萬壹仟伍佰元自民國一００年五月十五日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔五分之四，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊母親劉錦秋於民國94年2月14日以自己為要保人，伊為被保險人，向被上訴人投保20年繳費祥安終身壽險，附加日額型住院醫療終身健康保險附約、手術醫療終身健康保險附約（下合稱系爭保險契約）。詎伊於99年1月7日上午12時10分許，自就讀之高雄市英明國中沐風大樓（下稱系爭事故大樓）5樓，不慎失足掉落1樓地面。因此受有左側橈骨骨折、左側手肘關節脫臼、右側踝骨骨折、薦股骨折、骨盆及薦椎粉碎性骨折、雙側踝關節粉碎性骨折、左側遠端肱骨骨折、胸部挫傷併雙側血胸、膀胱挫傷等傷害（下稱系爭傷害），並因此雙下肢癱痺。伊於同年5月11日向被上訴人申請保險金理賠遭拒。爰依系爭保險契約之法律關係起訴，並聲明：被上訴人應給付上訴人保險金新台幣（下同）1,796,986元，及其中109,750元自起訴狀繕本送達翌日起，其中924,078元自99年5月27日起，其中162,534元自99年7月24日起，其中120,534元自99年9月13日起，其中258,090元自99年11月21日起，其中190,500元自100年1月14日起，其中31,500元自100年5月15日起，均至清償日止，按年息10％計算之遲延利息。
二、被上訴人則以：上訴人應就其墜樓係因意外事故所致負舉證責任。如上訴人不能證明系爭事故依經驗法則，其發生通常係外來、偶然不可預見者，即非屬意外事故，伊即不負給付保險金之義務。再者，依事故發生後高雄市政府警察局苓雅分局警員製作之工作紀錄簿記載上訴人「留有一封遺書」、「由另一名同學陪同至五樓」、「逕自躍下」；學校調查後發出之聲明稿略以「有一名同學陪同前往五樓」、「到五樓後請同學將手機帶回班上」，且認定上訴人係因內向心理因素跳樓等語，復經上訴人於本院101年保險上字第1號事件準備程序中自承書寫遺書交給坐後面之同學，足見上訴人係故意自五樓躍下而受傷。又如認上訴人墜樓係屬意外，上訴人得請求之殘廢保險金為10萬元，日額型住院醫療終身健康保險住院保險金、出院療養保險金、住院前後門診保險金共計為915,750元，手術醫療終身健康保險之保險金計為412,
674元等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決。上訴人聲明不服，上訴請求：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人如上開訴之聲明所示。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人母親於94年2月14日，以自己為要保人、上訴人為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。
㈡上訴人於99年1月7日中午12時10分左右，自系爭事故大摟5樓陽台區域墜落一樓地面，致受有上開傷害。
㈢上訴人於系爭事故發生前，故意自行站上事發地點之5樓女兒牆上。
㈣如上訴人請求被上訴人給付保險金有理由，其得請求之殘廢
保險金為10萬元，日額型住院醫療終身健康保險住院保險金、出院療養保險金、住院前後門診保險金共計為915,750元。
五、兩造爭執事項為：㈠系爭墜樓事故是否因意外所致，或係上訴人故意為之？上訴
人主張係意外事故，是否已盡舉證責任？被上訴人爭執係上訴人故意為之，是否已盡舉證責任？㈡如上訴人墜樓受傷屬被上訴人應負理賠責任之意外事故所致
，上訴人得請求之手術醫療終身健康保險之保險金為若干？
六、按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號民事裁判要旨參照）；意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，依民事訴訟法第277條但書規定，得主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。又保險事故以具有偶發性為要件，保險人所承擔之危險以非因故意而偶發之危險為限。是以危險直接因被保險人之故意行為所致者，保險人固可不負賠償責任，惟若危險之發生係因被保險人之過失行為所致，保險人即應負賠償責任（最高法院90年度台上字第1257號民事裁判要旨參照）。經查：
㈠上訴人於99年1月7日上午12時10分許，自行站上系爭事故
大樓5樓女兒牆上，嗣墜落1樓地面，因此受有系爭傷害，為兩造所不爭執。
㈡據證人 李俊星 當庭畫出系爭事故發生處之相關大樓位置、監
視器及上訴人墜樓位置圖為：上訴人教室所在之至善樓在北側，至美樓在東側、至真樓在西側、沐風樓在南側，四棟大樓互相連通；攝影鏡頭位置在至善樓走廊之西側、至美樓走廊之北側；上訴人墜樓處在5樓沐風樓與至美樓交接處之花台（本院卷㈠143頁），並稱：事發當時學校有叫我調監視器，監視器調出來時，我有看內容，我有看到上訴人在事發前的行蹤，上訴人墜樓時第一個上去看的人是我，所以我知道監視器裡面誰是當事人；其中一個畫面就是至美5樓走廊的鏡頭所攝錄，我當時從5樓至美樓的監視器看到上訴人時是看到陪同上訴人的同學往回走的正面，上訴人是背面；兩個人剛開始是往上訴人墜樓的方向（往南）走，有看到另一個同學往回走，是用半跑的，最後有看到另一個人往鏡頭的另一端走，有看到她的腳有跨上去的動作（本院卷㈠138、
139頁、141頁）。㈢本院勘驗㈠至善樓2樓攝錄畫面：「12：00：00」（指畫面
上顯示之時間，下同）西側走廊出現短髮穿粉紅色運動服之女學生（下稱A女，上訴人母親指認係上訴人），向東走進第四間教室，「12：00：46」一斜紮馬尾之女學生（下稱B女）自西側走廊出現往東，適A女再自第四間教室出來，A女看到B女即輕快的小跑步靠近，二人一邊交談一邊同往鏡頭右側（即與至真樓交界處之樓梯）；㈡至善樓5樓錄影畫面：「12：03：07」A女與B女一同出現在西側錄影鏡頭前走廊，向左側花台探查（右側為教室），又回到走廊，繼續往東，並數次靠近花台，探頭看後再回到走廊繼續往前，直到盡頭往南往至美樓（本院卷㈠140頁）。而經比對上訴人提出之畢業紀念冊及擷取之錄影畫面（同上卷146至159頁），並經證人 陳亮 彣到庭指認，確認Ａ女係上訴人，Ｂ女即係 陳亮彣 。證人陳亮彣則陳稱：事故發生前上訴人跟我說是否可以跟她去一趟，當時我不知道她要去哪裡，後來我跟她就一起走樓梯到五樓，上訴人就請我將她的手機拿回去教室，沒有說為什麼，我就幫她將手機拿回去，就離開了；上訴人一直走到花台去看，從花台往下可以看到中庭，我不知道上訴人在看什麼，我問她，她沒有告訴我，沒有說要做什麼；上訴人在兩個走廊交會處的花台前面（按：即系爭事故發生處）把手機交給我，我不記得她要我將手機拿回教室還是交給某人，我只記得我就將手機拿回教室，其餘我忘記了（同上卷231至233頁）。而證人陳亮彣固稱其陪同上訴人上到至善樓5樓及至交付手機時，上訴人均未告知其有何意圖或為何交付手機，且2人僅係普通同學，不清楚上訴人當時心情或發生何事（同上卷231頁背面）。然本院勘驗情形，則為上訴人進入至善樓2樓教室後再出到走廊，看到陳亮彣時狀甚愉悅，小跑步靠近陳亮彣，2人並邊交談邊走往與至真樓交接處之樓梯處，其後則一同上到至善5樓，上訴人在至善樓5樓花台不斷探看期間，亦有與陳亮彣交談，情狀並無異常，陳亮彣亦曾自畫面消失，顯然一同靠近花台探看，而非僅是單純陪同上訴人上樓，有擷取之畫面照片可憑（同上卷149至159頁）。足認上訴人與陳亮彣間有相當之信任關係及情誼，非僅是普通同學，陳亮彣就上訴人至5樓探看及交付手機之目的陳稱不知情云云，非無隱情；而依上訴人當時與陳亮彣互動之情形，不能認有輕生之情狀，參以證人李俊星稱看到上訴人交付手機給陳亮彣後，陳亮彣係小跑步回頭離開；上訴人則跨上花台之情，足認上訴人於另案稱：事故發生前，我因故得罪同學，我請求同學原諒，但他們不願意，所以我在教室向他們表示，如果不原諒我，我就死給他們看，其實我只是想嚇他們而已，但他們還是不原諒我，所以我就到5樓去站在花台上，請另外一位同學到1樓幫我拍照，再拿給他們看，結果我在確認該同學是否到1樓時，不慎摔落等語（原審卷㈥第52頁反面至第53頁），尚無不合。是上訴人固然故意跨上事故地點之花台，依上開情狀及吾人日常之經驗，不能認為有輕生之意圖。
㈣據卷附上訴人於事故發生後醫院之診斷證明書及病歷、證人
即英明國中校長 呂淑媛 、訓導主任 施雪玲 於本院101年度保險上字第1號（下稱另案）之證述筆錄（原審卷㈣第116至
119頁）、高雄市學生心理諮商中心個別諮商服務摘要表、個案會議之會議紀錄、高雄市○○○○○段特殊教育學生床邊教學申請表、輔導室之輔導紀錄、住院照會單等，足認上訴人於系爭事故發生前，未曾有過輔導紀錄，亦未有精神方面病史、自殺傾向及壓力源，顯無任何自殺之動機。至於上訴人於事故後，急診或其後就診期間，因用藥之原因，確可能短暫影響其記憶，亦經上訴人提出服藥清單、藥品副作用資料為憑（本院卷㈠176至217頁）。參以上訴人因墜樓事故，原即可能受到極大驚嚇，致關於何以前往系爭事故地點之原因等細節未為一致之陳述，且衡情亦難據此認其即有自殺之意圖及跳樓之舉動。
㈤從而，堪認上訴人就系爭事故係因其不慎而墜樓之意外所致
，已舉證具有相當之可能性。揆諸前揭說明，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責。而系爭花台之女兒牆高約108公分，寬約75公分，其上並未有任何防護措施，直臨地面，有原審勘驗現場照片8張可稽（原審卷㈣第160至163頁、卷㈤第16頁），足認攀爬至該圍牆上不僅困難，且極為危險，及上訴人固然自認係自行爬上該圍牆，或縱曾陳述留有遺書，姑不論被上訴人未能舉證該遺書內容，且依上開證人李俊星、陳亮彣之證詞，不能證明上訴人有自殺之意圖或故意自系爭花台躍下之動作，及依上開本院勘驗錄影畫面之結果，亦不能認上訴人有輕生之異狀，與上訴人所稱欲嚇唬同學之動機、於探看時因懼高不慎暈眩墜樓之情，尚無不合。至於高雄市政府警察局苓雅分局事發當日之「受理各類案件紀錄簿，關於 蔡志銘 警員於當日12:10紀錄之「工作紀錄簿」，記載上訴人「逕自躍下」；英明國中校長呂淑媛於事發翌日發出之「聲明稿」，說明調查結果「上訴人到五樓後，請同學將手機帶回班上」，且認定上訴人係因內心因素跳樓等語，既與上開調查事證結果未合，且無具體事證相佐，尚不足據為不同之事實認定。是應認被上訴人就其抗辯上訴人係故意自系爭花台之女兒牆跨出躍下云云，不能舉證證明。故而，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人理賠，為有理由。
七、兩造就上訴人得請求之殘廢保險金為10萬元，日額型住院醫療終身健康保險住院保險金、出院療養保險金、住院前後門診保險金共計為915,750元，並不爭執。就上訴人請求之手術醫療終身健康保險之保險金（下稱系爭手術保險金）計714,612元，被上訴人則抗辯：依手術醫療終身健康保險契約第10條第1項、第5項約定意旨，承保範圍限於系爭附約「手術類別及保險金額倍數表」所載之倍數給付，若未列明於該附表，則另參照「全民健康保險醫療費用支付標準」第7章「手術章」所列手術項目支付點數換算給付，500點換算為1倍，故上訴人得請求之金額明細如所提出102年12月17日書狀附表3所示（本院卷㈠112至115頁），計為475,67
4元（被上訴人計算結果為415,674元，漏計算其中１筆60,000元）等語。經查：
㈠上訴人主張系爭手術保險金之明細如103年1月15日書狀附
表所示（下稱系爭對照表，本院卷㈠132頁）。依該對照表顯示，兩造就編號1至6、編號8、10、12、13之項目及金額均有爭執。其餘部分不爭執之應扣除金額為152,124元（60,000+21,534+25,590+45,000=152,124）。
㈡按系爭手術醫療終身健康保險附約第9條約定，被保險人於
本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院接受手術治療時，本公司按本附約第10條之約定給付手術保險金；第10條第1項約定，被保險人有本附約第9條約定之情事時，本公司按「手術類別及保險金額倍數表」（詳附表）所載之倍數給付手術保險金；第2項約定，被保險人同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術保險金分別給付；第3項約定，同一次手術中於同一手術位置接受兩項以上（含）器官手術時，本公司按倍數較高之一項給付；第
4項約定，同一次住院中於同一手術位置接受兩次以上（含）之手術時，給付一次為限；第5項約定，被保險人所接受手術若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內時，本公司按「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」之規定，以500點換算1倍（不足500點者，按比例計算）倍數核算手術保險金。
㈢系爭對照表編號1至5，依其診斷證明書之手術名稱，均屬
骨折或脫臼外側之固定手術，非系爭附約附表（原審卷㈠34頁背面）所列項目，且既僅為固定，顯非「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」規定之手術，依上開附約約定，應不在系爭附約給付範圍。編號6、8之手術均屬於「手術類別及保險金額倍數表」所列「手臂、關節骨折開放性復位術」項目，依單位手術醫療金3,000元之10倍給付，編號6因有2處，故應給付60,000元，編號8有1處，故應給付30,000元。編號10、11之骨盆與薦椎手術，在同一位置，證人 黃炫迪 醫師於另案亦稱：薦椎可說是骨盆的一部分（原審卷㈣194頁背面），依附約第10條第3項約定，應依倍數較高之薦椎手術給付79,140元，而不另計骨盆手術項目。編號12、13為左踝清創手術及植皮手術，非屬「手術類別及保險金額倍數表」或「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」規定之手術，依上開附約約定，被上訴人不負給付保險金之義務。其餘上訴人所為請求（本院卷㈠第132頁），被上訴人則未為爭執（同上卷112至115頁）。
㈣從而，上訴人就此部分所請求給付之保險金額，有爭執部分
，應以被上訴人所計算之475,674元為有理由上訴人請求金額計314,310元。是上訴人本件得請求被上訴人給付之保險金總計為1,491,424元（100,000+915,750+475,674）；逾此部分之請求，不應准許。起訴狀附表1（原審卷㈠14頁，下同）①編號1金109,750元應全部准許。②編號2金額924,078元，其中手術期間包括99年1月7日、13日、15日，
2月10日及17日等5日，應扣除對照表編號1至13不得請求之金額213,438元，餘額為710,640元。③編號3金額162,
534元，包括8月23日手術，應扣除對照表編號14、15不得請求部分21,534元，餘額為141,000元。④編號4金額120,
534元，8月9日手術，無應扣除事項。⑤編號5金額258,
090元，手術期間為10月13日及20日，應扣除對照表編號17、18不爭執之25,590元，餘額為232,500元。⑥編號6金額190,500元，手術期間為12月27日，應扣除對照表編號19之金額45,000元，餘額為145,500元。⑦編號7之金額31,500元全部准許。
八、綜上，上訴人本於兩造間保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金，於1,491,424元，及其中109,750元自起訴狀繕本送達翌日即102年2月21日起，其中710,640元自99年5月27日起，其中141,000元自99年7月24日起，其中120,534元自99年9月13日起，其中232,500元自99年11月21日起，其中145,500元自100年1月14日起，其中31,500元自100年5月15日起，均至清償日止，按年息10％計算之遲延利息範圍內，為有理由，應予准許。逾此所為請求，為無理由，應予駁回。原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第2項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。
中華民國103年10月29日
民事第二庭
審判長法官陳真真法官甯馨法官謝肅珍以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國103年10月29日
書記官黃月瞳