臺北高等行政法院100年度訴字第2036號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第2036號判決

裁判日期：民國101年05月24日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第2036號101年5月10日辯論終結原告 賴銀樹 輔佐人 賴宗義 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 蔡明玲
黃淑鈐 （兼送達代收人）上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0年10月7日勞訴字第1000018709號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：⑴原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核
無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
⑵原告因中風後罹有失語症，不具陳述能力，而具狀聲請由其
子賴宗義擔任輔佐人（參本卷院p.53），並於準備程序中攜同到院（參本卷院p.53），本院參酌原告相關診斷書關於失語症之記載（參原處分卷p.27），而為准許，亦此敘明。
二、事實概要：⑴斯馬特企業社被保險人即原告，前於民國93年5月4日退保
，98年7月22日再次申報加保，後以因左大腦梗塞性中風檢據申請失能給付。經被告於99年5月13日以保給核字第099031006996號函核定按失能給付標準附表第2-3項第3等級發給840日普通傷病失能給付，計新臺幣（下同）1,229,172元，並於其診斷永久失能之當日（99年3月2日）逕予退保在案。
⑵原告不服，申請審議，經審定撤銷原核定，被告重為審查後
，以原告98年7月22日再加保前失能程度已符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，惟係加保前發生之失能事故，應不予給付；又於99年3月2日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第2-4項第7等級，失能等級並未提高，乃於100年
1月19日以保給殘字第10060024330號函核定所請失能給付不予給付及所溢領之840日失能給付應退還被告。原告不服，再申請審議，經審定駁回，原告仍表不服，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、原告訴稱（依其書狀所記載或準備程序所陳述）：⑴被告以99年2月23日保給殘字第09910182080號文據以99年
3月2日出具之失能診斷書並調取病歷影本審查，認定原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，發給840日普通傷病失能給付計1,229,172元。且評估原告之失能程度為終身無工作能力，逕行將原告退保，該函又敘明：「後如經復健恢復工作能力並實際從事工作，依規定再行加保，自應重新投保時起算勞工保險之年資之處分」依被告100年1月7日勞保2字第0990140550號令：「……至於請領失能年金給付，由保險人逕予退保者，日後再恢復工作能力且實際從事工作參加勞工保險，其保險年資應予合併計算，並自即日生效。」其勞工保險之年實應為合併計算非重新起算。
⑵按勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷
害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」又依照勞工保險失能給付標準附表第2-3項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力者，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3級，給付標準為840日。今勞工保險監理委員會審理委員會以其特約專科醫生審查報告以原告有失語症，但意識正常，四肢肌力4分，大、小便部分需人扶助等語，以顯示原告無法「獨立」工作，皆需有人從旁協助，其進入就業市場極度困難，從事輕便工作更是殊難想像等語而核定給付標準為440日，其與事實及常理更為不符使原告陷於更不利之地位。
⑶勞工保險監理委員未審究原告93年5月4日退保是否可歸責
於原告，逕以被告及特約專科醫生就原告診病資料審查，認98年7月22日再加保前失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，加保後診斷失能時，失能程度並未提高等逕以原告之保險故事發生係屬停保期間發生事故而不予給付失能給付一次金，命原告返還失能給付一次金，實與勞工保險制度之社會政策目的相違背。
⑷按勞工保險制度之設計目的係國家為實現憲法第153條第1
項保護勞工及第155條、憲法增修條文第10條第8項實施社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施，為社會保險之一種，皆在保障勞工生活安定、促進社會安全，是以勞工保險具有明顯之社會政策目的。原告於90年第一次中風時是半身不能動，但經復健後已可騎機車，也自理日常生活，第二次是在93年更換心臟半膜，換了心臟半膜後，大致上的機能才能維持現在這個樣子，98年第三次中風才造成失語症；故原告98年9月第3次中風是在投保期間，而於99年初申請勞保給付。今原處分及訴願決定難以貫徹勞工保險法中勞工傷病意外災害共同分擔之精神，實難令人甘服。
⑸綜上，原處分及訴願決定顯有違誤，影響原告權益至鉅。因
而聲明：「①訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。②被告應依失能給付標準附表第2-3項第3等級作成發給原告840日普通傷病失能給付1,229,172元之行政處分。③訴訟費用由被告負擔」。
四、被告抗辯：⑴依照勞工保險條例第11條及其施行細則第14條規定，各投保
單位應於其所屬勞工到職、離職之當日申報加保或退保，其保險效力於投保單位將加保或退保申報表送達保險人或郵寄之當日零時起算或24時停止。又同條例第19條第1項規定：
「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第57條規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」同條例施行細則第76條規定，被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。又依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定略以，神經失能等級審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。同表第2-3項規定，「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3等級，給付標準
840日。第2-4項規定，「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」為第7等級，給付標準440日。次依行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令略以：「……被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。……」另依行政程序法第117條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷。第118條規定，違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。第12
7條第1項規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。
⑵原告因左大腦梗塞性中風於99年3月3日（被告收文日期）
檢件申請失能給付，前經被告據行政院衛生署雙和醫院99年
3月2日出具之殘廢（現已修正為失能）診斷書及該院病歷資料審查，於99年5月13日以保給核字第099031006996號函核定按勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，發給
840日普通疾病失能給付計1,229,172元，又其既經評估為終身無工作能力，自其診斷實際永久失能之當日（99年3月
2日）逕予退保在案。原告不服該核定，申請審議。經勞工保險監理委員會於99年9月27日以99保監審字第2791號審定書審定撤銷原核定，理由略以：「經本會特約專科醫師審查表示，被保險人有失語症，但意識正常，四肢肌力4分，大、小便部分需人扶助，其應尚可從事輕便工作，所患允宜依勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級核付。勞工保險局及本會特約專科醫師之醫理見解不一致。本案即有再審酌之餘地。」⑶爰經被告依前開審定意旨函請原告至國立臺灣大學醫學院附
設醫院複檢、另據原告就診紀錄再調取新光吳火獅紀念醫院及國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院相關病歷資料，並派員訪查原告，據訪查結果略以，原告於訪查時均答非所問地以臺語重覆答稱「不要緊」、「謝謝」、「沒有」，不需扶助行器即能緩步行走，惟步態不穩。嗣經原告及其子賴宗義書面說明略稱原告為公司負責人，於99年3月2日診斷失能後，確實有從事簡單工作，如接聽電話、訪客告知、接收書信、簡單包裝工作、食品分裝等。次查，原告於93年5月
4日退保，迄98年7月22日始再加保。案經被告將前開訪查紀錄、國立臺灣大學醫學院附設醫院99年10月27日出具之複檢失能診斷書、行政院衛生署雙和醫院99年3月2日出具之失能診斷書、該院病歷資料、新光吳火獅紀念醫院及臺灣大學醫學院附設醫院北護分院之相關病歷資料併全案，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「⑴98年7月22日加保前仍有肢體輕無力、行動不便等病情（新光醫院），適用第2-4項第7等級。⑵99年3月2日四肢輕無力、肌力為4，合併言語障害，能行輕便工作，適用第2-4項第7等級。
」據此，被告於100年1月19日以保給殘字第10060024330號函，以原告於93年5月4日退保，98年7月22日再加保前失能程度已符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，係屬停保期間發生之失能事故，應不予給付；其99年3月2日診斷失能時之失能程度仍屬同表第2-4項第7等級，因失能等級並未提高，核定所請失能給付不予給付；其99年3月2日逕予退保並予撤銷，恢復其加保險效力；至其溢領840日失能給付計1,229,172元，應退還被告銷帳；被告99年5月13日保給核字第099031006996號函予以撤銷。原告仍不服，於
100年3月18日檢送審議申請書再申請審議略稱：「失語症此中風症狀為98年7月22日加保後發生之加重病情（可見雙和醫院之病歷），被保險人針對『失語症』申請失能給付，應給予給付。」嗣經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查表示，原告失語症為腦梗塞之部分症狀，而中樞神經之失能係綜合所有症狀給付評估並非逐項加總，其加保後增加之失語症仍為腦梗塞之表現，仍應與腦梗塞合併評估，其於98年7月22日再加保前之失能程度已達同附表第2-4項第7等級，加保後雖再增加失語症之症狀，然經綜合評估，其於99年3月2日診斷失能時，失能程度仍為第7等級，並未加重。從而，該會認被告否准所請失能給付，及其前溢領之失能給付計1,229,172元應退還被告銷帳之原核定，並無不當，於100年5月17日以100保監審字第0973號審定書審定駁回。
⑷原告訴稱勞工保險監理委員未審究原告93年5月4日退保是
否可歸責於原告抑或勞工保險局逕行退保，逕以原告之保險事故發生係屬停保期間發生事故且加保後之失能等級並未提高而不予給付一次金，致原告之權益損害甚大，請求被告作成按失能給付標準附表第2-3項第3等級發給840日普通傷病失能給付1,229,172元予原告云云。經查，被告99年5月13日保給核字第099031006996號函以原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，發給840日普通傷病失能給付計1,229,172元之原核定，前因原告不服該核定，提起審議，經勞工保險監理委員會審定撤銷，經被告再審查後已重為核定，合先敘明。又被保險人之傷病症狀及失能程度常涉醫學專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定被告為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。且「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定。」復有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函可資參照。本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師據卷附資料審查，咸認原告於98年7月22日再加保前失能程度已符合失能給付標準附表第2-4項第7等級；綜合衡量原告99年3月2日診斷失能時之全部症狀，失能程度並未提高。另據被告訪查資料，原告稱其為公司負責人，於99年3月2日診斷失能後仍有實際從事工作，亦有原告及其子蓋章之書面說明可稽。綜上，被告以原告加保前之失能程度符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，其99年3月2日診斷失能時之失能等級並未提高，核定所請失能給付不予給付，並恢復原告99年3月2日加保效力，其溢領失能給付1,229,172元應退還被告銷帳，應無不當。至原告主張93年5月4日退保可否歸責於原告乙節，按勞工保險加、退保係採申報制度，查永捷科技有限公司於93年5月4日以離職為由申報原告退保，被告依照勞工保險條例第11條及其施行細則第14條規定，受理其於是日退保，於法並無不符，併予敘明。
⑸綜上，被告以原處分並無違誤，而聲明：「原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔」。
五、得心證之理由：⑴本件訟爭之緣起：
①原告稱，其於90年第一次中風，經復健後已可生活自理，
第二次是在93年，更換心臟半膜後大致上的機能維持，98年（在投保期間）第三次中風才造成失語症，而於99年3月3日（被告收文日期）申請勞保給付，提出勞保給付申請書（參原處分卷p.01）、雙和醫院診斷書（參原處分卷
p.03）為證。經被告受理，於99年5月13日以保給核字第099031006996號函核定按勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，發給840日普通疾病失能給付計1,229,
172元，並以經評估為終身無工作能力，自其診斷實際永久失能之當日（99年3月2日）逕予退保在案。②原告不服上開核定，申請審議。就被告99年5月13日所為
之核定，經勞工保險監理委員會於99年9月27日以99保監審字第2791號審定書審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分」在案（理由略以：所患允宜依勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級核付）。因此，被告重為審查。
1.因原告於93年5月4日退保，迄98年7月22日始再加保；且99年3月3日申請勞保失能給付時，僅提出雙和醫院診斷書為證。故被告另函請原告至國立臺灣大學醫學院附設醫院複檢，並據原告就診紀錄再調取新光吳火獅紀念醫院及國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院相關病歷資料，同時派員訪查原告，以供查實。
2.就相關查證結果，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「⑴98年7月22日加保前仍有肢體輕無力、行動不便等病情（新光醫院），適用第2-4項第7等級。
⑵99年3月2日四肢輕無力、肌力為4，合併言語障害，能行輕便工作，適用第2-4項第7等級。」換言之，停保期間與再加保後失能程度均相同，足以認定該「失能給付係屬停保期間發生之失能事故」。
3.因此被告重為核定（即系爭原處分），「再加保前（停保期間）」之失能事故，應不予給付；而「再加保後（保險期間）」因失能等級並未提高，所請失能給付仍不應給付。原先99年5月13日之不當核定（發給840日之第3等級失能給付計1,229,172元，並溯及99年3月2日逕予退保）並予撤銷，恢復其加保險效力，但所溢領之1,229,172元應予退還。
③兩造之爭執在於：
1.究竟系爭失能事故是如何等級之失能，是「雙和醫院診斷書」所示之勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級（應發給840日普通疾病失能給付），或是「特約專科醫師審查意見」所稱屬同表第2-4項第7等級（僅發給440日普通疾病失能給付）？而該系爭失能事故之發生時間，是再加保前（停保期間）發生，或是再加保後（保險期間）才發生？
2.原告99年3月3日申請勞保失能給付後，被告已經核定第3等級失能給付，並核發1,229,172元，是否得於原告申請審議後，更為原告不利益之處分？⑵就系爭失能事故之認定：
①按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第57條第1項規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」故針對保險失能事故之認定，被告是可以調閱相關病歷或要求原告接受複檢。
②原告初次申請時所檢附之「雙和醫院診斷書」，載明「意
識正常、呼吸正常、起臥正常，能自行進食；四肢肌力為
4，大小便及沐浴更衣部分需人協助，行動能力需要他人操作輪椅代步，合併中樞言語障害，而判斷：終身無法從事任何工作（參原處分卷p.04）」，但同樣的內容，勞工保險監理委員會於99年9月27日以99保監審字第2791號審定書（參原處分卷p.11）卻認為「有失語症，但意識正常，四肢肌力4分，大小便部分需人扶助，其應尚可從事輕便工作」、「而認為經特約醫師審查後，就失能等級，提供之醫理見解不一致」，被告參酌勞工保險條例第28條、第57條第1項之規定，請原告至國立臺灣大學醫學院附設醫院複檢（複檢之失能診斷書，參見參原處分卷p.25），並調閱雙和醫院（參見參原處分卷p.53）、新光吳火獅紀念醫院（參見參原處分卷p.97）及國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院（參見參原處分卷p.153）相關病歷資料，當屬於法有據。
③本件爭議之核心在於原告之狀況是否會影響到工作能力，
若終身無法從事任何工作是第3等級失能（以840日計）若可從事輕便工作第7等級失能（以440日計），在複檢階段診斷醫師並未針對此部份為勾選（□終身僅能從事輕便工作、□終身無工作能力），而註明：建議可進行「工作鑑定」然病患家屬拒絕（參見參原處分卷p.27），足見臺大醫院之複檢，無法得出對原告有利之證據。而雙和醫院之診斷書載明原告曾於新光醫院就診（參見參原處分卷
p.03），而且原告初次於雙和醫院就診之時間為98年9月19日（參見參原處分卷p.53），故重為審查時，被告之特約醫師審查意見為「㈠98年9月19日第三次中風時，為第6-6項第7等級」、「㈡98年7月22日加保前有肢體輕無力行動不便等病情（新光醫院）適用第2-4項第7等級」、「㈢99年3月2日四肢輕無力、肌力為4，合併言語障害，能行輕便工作，適用第2-4項第7等級」，這是審查醫師依據相關病歷及醫師專業所為之判斷，本院在審查時核對相關病歷之記載及原告相關就診時間並無違誤，堪見被告認定停保期間與再加保後失能程度均相同，均屬於勞工保險失能給付標準附表第7等級之失能，而系爭失能事故是在再加保前（停保期間）發生，應屬有據。
⑶關於原告主張因尋求救濟反而使原告陷於更不利之地位者（
亦即被告是否得於原告申請審議後，更為原告不利益之處分）；經查，原告99年3月3日申請勞保失能給付時，僅提出雙和醫院診斷書（參原處分p.03）為證，但原告於雙和醫院之就診是始於98年9月19日（參見參原處分p.53），而之前的就醫紀錄新光吳火獅紀念醫院及國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院相關病歷，原告並未提出，以致被告於有限的資料內無法詳實的審查而為先前99年5月13日不當之核定。
本件原處分經查核詳盡資料而為認定，是基於不同的事實而為不同的認定，當然不受不利益禁止原則之限制。
⑷又當事人主張事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為
主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實，此有最高行政法院36年判字第16號判例供參；原告主張系爭失能事故是再投保之後所發生，而且已經達到勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級當然要負舉責任；而且在被告安排原告至臺大醫院複檢時，原告確實有機會可以透過「工作鑑定」之檢驗，就工作能力之失能程度做更進一步之查核，但原告家屬拒絕，堪見於配合相關醫療之鑑定，自無法盡其舉證責任，本院自無法認其主張之事實為真實，並此敘明。
六、綜上所述，被告所之處分，並無不法，訴願決定予以維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求應依失能給付標準附表第2-3項第3等級作成發給原告840日普通傷病失能給付1,229,172元之行政處分，均為無理由，均應予駁回。又本件被告所為99年5月13日之核定（關於溯及99年3月
2日逕予退保部分）既經撤銷，故本件原處分已經恢復原告之保險效力（參本院卷p.21；亦即原告仍可續行勞工保險權利，以後也可以申領老年給付），這對原告權益是利益事項，當然沒有審究有無撤銷之必要；及本案事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年5月24日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官黃秋鴻
法官林惠瑜法官陳心弘上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國101年5月24日
書記官鄭聚恩