裁判字號：臺灣雲林地方法院102年簡字第24號判決
裁判日期：民國103年02月11日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣雲林地方法院行政訴訟判決102年度簡字第24號原告 吳烈獎 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 廉雅雯
蔡鳳嬌 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年10月2日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告以民國101年3月26日之交通事故請求101年9月8日至102年1月18日期間共133日之職業傷害傷病給付，經計算給付之金額為新臺幣（下同）101,014元（事故之當月起前6個月之平均日投保薪資即1,085元×133日×70%），經被告審核按普通傷害辦理，核發7,540元（住院之當月起前6個月之平均日投保薪資即1,160元×13日×50%），差額為93,474元，餘所請期間不予給付。故本件訴訟標的金額在40萬元以下，適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、事實概要：緣原告係由雲林縣糕餅糖菓工會申報參加勞工保險之被保險人，於101年3月26日因騎乘機車遭卡車倒車撞倒受傷，致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」等症，前已申領101年3月29日至101年7月9日期間共
103日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故，致「外傷性腰椎第3-4節、第4-5椎間盤突出併神經壓迫、兩側正中神經病變右手無力」等症（下稱系爭病症），因而檢據繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，據醫理見解，以原告腰椎疾患屬退化性病變，且此案外傷撞擊之機制不致造成或加重腰椎椎間盤突出之發生，非屬職傷；至「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」等症，前給付至101年7月9日共103日已屬合理，乃以102年3月19日保給簡字第000000000000號函核定此次所請101年3月26日工傷之後續職業傷害給付不予給付；另所患系爭病症，核定按普通疾病辦理，應自其住院第4日即101年11月6日給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日出院止，共13日計7,540元，餘所請期間不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以102年6月14日102保監審字第1231號審定書審定駁回，原告仍不服，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，經該會以102年10月2日勞訴字第0000000000號訴願決定書駁回其訴願，原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張略以：原告於101年3月26日騎乘機車遭卡車撞倒受傷，除有被告核定之傷害外，另造成系爭病症，有 洪揚 醫院診斷證明書及中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書在卷可稽，且本人過去並無這種病史，故被告審查為退化性造成，太過牽強。原告確實係於騎乘機車遭嚴重撞擊之意外，致有系爭病症之發生，並非因退化性病變所致，而係職業傷害，被告應依職業傷病核付給付等語。爰依法提起本件訴訟，並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分決定均撤銷。㈡被告應作成准予原告101年3月26日職業傷害致系爭病症，申請101年9月8日至102年1月18日傷害給付之行政處分。㈢訴訟費用由原告負擔。
四、被告則以：
㈠、原告以於101年3月26日騎乘機車被卡車倒車撞到致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」，已領取101年
3月29日至101年7月9日期間103日職業傷害給付，嗣以同一事故致系爭病症，繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，所患腰椎疾患屬退化性病變，且此案外傷撞擊之機制不致造成或加重腰椎間盤突出之發生，非屬職傷，另其所患雙手腕隧道症候群，於急診時未有該症狀，事故後近3個月（101年
6月）始有該診斷，時序性不合理，亦有非屬職傷；至頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷，給付至101年7月9日共103日已屬合理，據此，原告後續所請職業傷害傷病給付，被告核定不予給付，至系爭病症被告核定按普通疾病辦理，自住院第4日即101年11月6日起給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日出院止給付13日，餘所請期間不予給付，並以原處分核定在案。原告不服上開核定，申請審議，惟經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查表示：依洪揚醫院101年3月26日急診病例記載，原告之工傷主要為頸、胸、臀之挫傷，並無腰椎明顯之外傷。其腰椎X光檢查顯示為骨質流失、骨刺，脊椎間空隙正常，並無嚴重症狀需做核磁共振檢查，其後101年4月28日因第4-5節椎間盤突出入院，經保守治療，餘101年5月28日出院。原告因101年3月26日之工傷所致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」，被告原核付至101年7月
9日，已足敷其休養所需；至其後續之雙側正中神經病變非工傷所致，第3-4節及第4-5節椎間盤突出亦非全然工傷所致，應為退化病變，被告不再核付職災為合理。而認被告原核定並無不當，予以審定駁回。原告仍不服審定，提起訴願，經勞委會駁回在案。
㈡、又被告審查被保險人受傷後是否可恢復工作能力，及所患是否為工作傷害所致，無法僅憑被保險人個人主張或常理推測等逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業部分，當洽調相關資料併同全卷申請書件，送請專科醫師審查，本案既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師就原告之相關病歷資料審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因101年3月26日之職業傷害致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」給付至101年7月9日期間共103日，已屬合理。則被告所為之處分於法並違誤等語置辯，並聲明：㈠駁回原告之訴。㈡訴訟費用被原告負擔。
五、本件如事實概要欄所載之事實，有原告勞工保險傷病給付申請書及給付收據、洪揚醫院診斷證明書、轉診單、102年3月1日102洪字第015號函暨所附之急診病歷、出院病歷摘要、護理紀錄、中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書、10
2年2月18日院醫病字第0000000000號函暨所附出院病歷摘要、護理紀錄、被告特約專科醫師審查意見、原處分、保險爭議事項審議申請書、勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見、勞工保險監理委員會爭議審定書及訴願決定書等件附原處分卷及訴願決定卷可稽，且經兩造各自陳明在卷，應堪認定。兩造之爭點厥為原告所患系爭病症，係屬職業傷害，抑或普通傷害？被告認定原告為普通傷害，否准原告申請職業傷害給付是否適法？原告請求被告就原告聲請自101年
9月8日至102年1月18日止之職業傷害傷病給付，應作成准予給付之行政處分，是否有理由？
六、本院之判斷：
㈠、按被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費；被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之；普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月；職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，分別為勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條所明定。而行政程序法第36條及第41條第1項亦規定「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再勞工保險條例第28條亦規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」是保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理委員會為審議爭議案件，認有必要者，向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，自符合上開規定。本件原告所患系爭病症是否為職業傷病，事涉專業醫理判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查。
㈡、再按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。
7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。
8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第46
2號、第553號解釋理由參照）。
㈢、本件原告係以101年3月26日騎乘機車遭卡車撞倒受傷，致受有系爭病症，因而繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間之職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告於洪揚醫院、中國醫藥大學北港附設醫院之病歷資料審查，併全案送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「腰椎疾患屬退化性病變，且上述撞擊之外傷機制不至造成或加重腰椎椎間盤突出之發生，非屬職傷，另其所患雙手隧道症候群於事故後3個月（101年6月）始有該診斷，且事故當時未見急診提及該症狀，非屬職業傷害；至頸部挫傷、頸椎扭傷、胸部挫傷、下背部挫傷、臀部挫傷，給付至101年7月9日共103日
1已屬合理。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。被告遂以原告所患非屬職業傷病，乃核定所請應按普通疾病辦理。原告不服原核定，申請審議，復經勞工保險監理委員會據其專科醫師審查見解：「依洪揚醫院101年3月26日急診病歷，工傷主要為頸胸臀之挫傷，並無腰椎明顯之外傷。其腰椎x光為骨質流失骨刺，脊椎間空隙正常，並無嚴重症狀需做核磁共振檢查，其後101年4月28日因第4/5椎間盤突出入院，經保守療法，於101年5月28日出院，原核付至101年7月9日應足以休養，而後續之雙側正中神經病變非工傷所致，第3/4、4/5椎間盤突出亦非全然工傷所致，應為退化病變，勞保局不再核付職災為合理。」勞工保險監理委員會乃審定申請審議駁回，此亦有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表影本附該委員會審議卷可參。被告係勞工保險之保險人，於原告向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之相關疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，被告以原告所患非屬職業傷病，而核定所請應按普通疾病辦理及勞工保險監理委員會將原告之申請審議予以駁回，揆諸前揭規定，原處分及審議審定並無違誤。
㈣、查原告雖提出洪揚醫院與中國醫藥大學北港附設醫院佐證其主張，而洪揚醫院診證明書固載明：「①頸部挫傷、頸椎扭傷②胸部挫傷③下背部挫傷併外傷性腰椎間板突出症併右側坐骨神經痛④臀部挫傷。」，然觀諸洪揚醫院101年3月26日之急診病歷之圖示，並未顯現有外傷性腰椎間板突出（見原處分卷第28頁反面），且當時洪揚醫院主要係採取X光照射之方式進行檢查，而系爭病症部位不僅未接受電腦斷層（CT），亦未受核磁共振（MRI）檢查（見原處分卷第197頁），是依洪揚醫院診斷書及病歷，尚無法證明原告所患系爭病症，全係肇始於101年3月26日職傷所致，無從為原告有利之認定。此外，中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書固載明「1.外傷致腰椎第3-4節、第4-5椎間盤突出併神經壓迫。2.兩側正中神經病變右手無力。」等語，然依中國醫藥大學北港附設醫院102年2月18日院醫病字第0000000000號函覆說明二第二小點記載：「腰椎第3-4節、第4-5椎間盤突出併神經壓迫、坐骨神經痛」其導致原因應為跌倒外傷所致，依據洪揚醫院轉診單發生日期101年3月26日，詳細地點未說明。其原因經過、據述是被卡車倒車撞到等語（見原處分卷第37頁），可知前開診斷證明書所載外傷經過係依原告自述之情節所成，並未深究原告系爭病症與職傷間之因果關係，是上開診斷證明書亦不足證明原告所患系爭病症，全係肇始於101年3月26日職傷所致，亦無從為原告有利之認定。而上開被告之特約專科醫師之審查意見，其判斷程序尚無基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，加以其審查意見與勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見一致，且被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師之審查判斷，係參酌原告之病歷、診斷證明書及全案資料所得之結果，其嚴謹程度較之原告所提個別醫師之診斷應有過之而無不及。而且，被告及勞工保險監理委員會所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準較之申請人所提出之個案醫師所為判斷，應較為公平、客觀，上開特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。從而，被告因之核定原告非職業傷病，係依據醫學專業之審查結果，應屬可信，本院自無從僅憑原告之指稱即為有利原告之認定。是原告所為主張，並不足採。
㈤、綜上所述，本件原處分以原告所患「外傷性腰椎第3-4節、、第4-5椎間盤突出併神經壓迫、兩側正中神經病變右手無力」等症，並非職業傷病，乃以原處分核定原告所患「外傷性腰椎第3-4節、第4-5椎間盤突出併神經壓迫、兩側正中神經病變右手無力」等症，按普通疾病辦理，所請傷病給付自不能工作之第4日即101年11月6日起給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日止，按原告之平均日投保薪資1,160元之50％發給13日計7,540元，餘所請期間不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如其訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國103年2月11日
行政訴訟庭法官温文昌上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國103年2月12日
書記官林家鋐