臺中高等行政法院103年度簡上字第13號判決

裁判字號：臺中高等行政法院103年簡上字第13號判決

裁判日期：民國103年05月21日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
103年度簡上字第13號上訴人 吳烈獎 訴訟代理人 柳柏帆 律師被上訴人勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 彭淑嬌
吳宴萱 上列當事人間因勞工保險爭議事件，上訴人對於中華民國103年2月11日臺灣雲林地方法院102年度簡字第24號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下︰
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人係由雲林縣糕餅糖菓工會申報參加勞工保險之被保險人，於民國（下同）101年3月26日因騎乘機車遭卡車倒車撞倒受傷，致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」等症，前已申領101年3月29日至101年7月9日期間共103日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故，致「外傷性腰椎第3-4節、第4-5椎間盤突出併神經壓迫、兩側正中神經病變右手無力」等症（下稱系爭病症），因而檢據繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間之職業傷害傷病給付。案經被上訴人審查，據醫理見解，以上訴人腰椎疾患屬退化性病變，且此案外傷撞擊之機制不致造成或加重腰椎椎間盤突出之發生，非屬職傷；至「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」等症，前給付至101年7月9日共103日已屬合理，乃以102年3月19日保給簡字第102021020813號函核定此次所請101年3月26日工傷之後續職業傷害給付不予給付；另所患系爭病症，核定按普通疾病辦理，應自其住院第4日即101年11月6日給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日出院止，共13日計新臺幣（下同）7,540元，餘所請期間不予給付（下稱原處分）。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以102年6月14日102保監審字第1231號審定書審定駁回，上訴人仍不服，向勞動部（前行政院勞工委員會，下稱勞動部）提起訴願遞經駁回，提起行政訴訟，經原審法院判決駁回後，乃提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：上訴人於101年3月26日騎乘機車遭卡車撞倒受傷，除有被上訴人核定之傷害外，另造成系爭病症，有 洪揚 醫院診斷證明書及中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書可稽，且上訴人過去並無這種病史，故被上訴人審查為退化性造成，太過牽強。上訴人確實係於騎乘機車遭嚴重撞擊，致有系爭病症發生，並非因退化性病變所致，而係職業傷害，被上訴人應依職業傷病核付給付等語。
三、被上訴人則以：（一）上訴人以於101年3月26日騎乘機車被卡車倒車撞到致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」，已領取101年3月29日至101年7月9日期間103日職業傷害給付，嗣以同一事故致系爭病症，繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間職業傷害傷病給付。案經被上訴人洽調上訴人就診病歷資料，併全案送請被上訴人特約專科醫師審查，據醫理見解，所患腰椎疾患屬退化性病變，且此案外傷撞擊之機制不致造成或加重腰椎間盤突出之發生，非屬職傷，另其所患雙手腕隧道症候群，於急診時未有該症狀，事故後近3個月（101年6月）始有該診斷，時序性不合理，亦非屬職傷；至頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷，給付至101年7月9日共103日已屬合理，據此，上訴人後續所請職業傷害傷病給付，被上訴人核定不予給付，至系爭病症被上訴人核定按普通疾病辦理，自住院第4日即101年11月6日起給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日出院止給付13日，餘所請期間不予給付，並以原處分核定在案。上訴人不服上開核定，申請審議，惟經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查表示：依洪揚醫院101年3月26日急診病例記載，上訴人之工傷主要為頸、胸、臀之挫傷，並無腰椎明顯之外傷。其腰椎X光檢查顯示為骨質流失、骨刺，脊椎間空隙正常，並無嚴重症狀需做核磁共振檢查，其後101年4月28日因第4-5節椎間盤突出入院，經保守治療，101年5月28日出院。上訴人因101年3月26日之工傷所致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」，被上訴人原核付至101年7月9日，已足敷其休養所需；至其後續之雙側正中神經病變非工傷所致，第3-4節及第4-5節椎間盤突出亦非全然工傷所致，應為退化病變，被上訴人不再核付職災為合理。而認原核定並無不當，予以審定駁回。上訴人仍不服審定，提起訴願，經勞動部駁回在案。（二）被上訴人審查被保險人受傷後是否可恢復工作能力，及所患是否為工作傷害所致，無法僅憑被保險人個人主張或常理推測等逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業部分，當洽調相關資料併同全卷申請書件，送請專科醫師審查，本案既經被上訴人及勞工保險監理委員會特約專科醫師就上訴人之相關病歷資料審查，並提具專業醫理見解，咸認上訴人因101年3月26日之職業傷害致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」給付至101年7月9日期間共103日，已屬合理。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：（一）上訴人係以101年3月26日騎乘機車遭卡車撞倒受傷，致受有系爭病症，因而繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間之職業傷害傷病給付。案經被上訴人洽調上訴人於洪揚醫院、中國醫藥大學北港附設醫院之病歷資料審查，併全案送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「腰椎疾患屬退化性病變，且上述撞擊之外傷機制不至造成或加重腰椎椎間盤突出之發生，非屬職傷，另其所患雙手隧道症候群於事故後3個月（101年6月）始有該診斷，且事故當時未見急診提及該症狀，非屬職業傷害；至頸部挫傷、頸椎扭傷、胸部挫傷、下背部挫傷、臀部挫傷，給付至101年7月9日共103日已屬合理。」此有被上訴人特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。被上訴人遂以上訴人所患非屬職業傷病，乃核定所請應按普通疾病辦理。上訴人不服原核定，申請審議，復經勞工保險監理委員會據其專科醫師審查見解：「依洪揚醫院101年3月26日急診病歷，工傷主要為頸胸臀之挫傷，並無腰椎明顯之外傷。其腰椎X光為骨質流失骨刺，脊椎間空隙正常，並無嚴重症狀需做核磁共振檢查，其後101年4月28日因第4-5椎間盤突出入院，經保守療法，於101年5月28日出院，原核付至101年7月9日應足以休養，而後續之雙側正中神經病變非工傷所致，第3-4、4-5椎間盤突出亦非全然工傷所致，應為退化病變，勞保局不再核付職災為合理。」此亦有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表影本附該委員會審議卷可參。被上訴人係勞工保險之保險人，於上訴人向其提出勞工保險各項給付申請時，被上訴人須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之相關疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被上訴人於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，被上訴人以上訴人所患非屬職業傷病，而核定所請應按普通疾病辦理及勞工保險監理委員會將上訴人之申請審議予以駁回，揆諸前揭規定，原處分及審議審定並無違誤。（二）上訴人雖提出洪揚醫院與中國醫藥大學北港附設醫院佐證其主張，而洪揚醫院診證明書固載明：「①頸部挫傷、頸椎扭傷②胸部挫傷③下背部挫傷併外傷性腰椎間板突出症併右側坐骨神經痛④臀部挫傷。」然觀諸洪揚醫院101年3月26日之急診病歷之圖示，並未顯現有外傷性腰椎間板突出，且當時洪揚醫院主要係採取X光照射之方式進行檢查，而系爭病症部位不僅未接受電腦斷層（CT），亦未受核磁共振（MRI）檢查，是依洪揚醫院診斷書及病歷，尚無法證明上訴人所患系爭病症，全係肇始於101年3月26日職傷所致，無從為上訴人有利之認定。此外，中國醫藥大學北港附設醫院診斷證明書固載明「1.外傷致腰椎第3-4節、第4-5節椎間盤突出併神經壓迫。2.兩側正中神經病變右手無力。」等語，然依中國醫藥大學北港附設醫院102年2月18日院醫病字第1020000484號函覆說明二第二小點記載：「腰椎第3-4節、第4-5節椎間盤突出併神經壓迫、坐骨神經痛」其導致原因應為跌倒外傷所致，依據洪揚醫院轉診單發生日期101年3月26日，詳細地點未說明。其原因經過、據述是被卡車倒車撞到等語，可知前開診斷證明書所載外傷經過係依上訴人自述之情節所成，並未深究上訴人系爭病症與職傷間之因果關係，是上開診斷證明書亦不足證明上訴人所患系爭病症，全係肇始於101年3月26日職傷所致，亦無從為上訴人有利之認定。而上開被上訴人之特約專科醫師之審查意見，其判斷程序尚無基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，加以其審查意見與勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見一致，且被上訴人及勞工保險監理委員會特約專科醫師之審查判斷，係參酌上訴人之病歷、診斷證明書及全案資料所得之結果，其嚴謹程度較之上訴人所提個別醫師之診斷應有過之而無不及。而且，被上訴人及勞工保險監理委員會所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準較之申請人所提出之個案醫師所為判斷，應較為公平、客觀，上開特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。從而，被上訴人因之核定上訴人非職業傷病，係依據醫學專業之審查結果，應屬可信，本院自無從僅憑上訴人之指稱即為有利上訴人之認定。是上訴人所為主張，並不足採。（三）被上訴人以上訴人所患「外傷性腰椎第3-4節、第4-5節椎間盤突出併神經壓迫、兩側正中神經病變右手無力」等症，並非職業傷病，乃以原處分核定按普通疾病辦理，所請傷病給付自不能工作之第4日即101年11月6日起給付至101年11月10日及102年1月11日至102年1月18日止，按上訴人之平均日投保薪資1,160元之50%發給13日計7,540元，餘所請期間不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。
五、上訴意旨略以：（一）依法應由合議作成之行政處分，合議機關之組成不合法，則其所作成之行政處分，構成撤銷原因（最高行政法院93年度判字第18號判決參照）。原判決第六段第二點中以「行政法院對行政機關依裁量權所為之行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性……僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。」惟依訴願法第52條第2項、第3項規定：「訴願審議委員會委員，由本機關高級職員及遴聘社會公正人士、學者、專家擔任之；其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一。」、「訴願審議委員會組織規程及審議規則，由主管院定之。」復按行政院及各級行政機關訴願審議委員會組織規程第4條第1項規定「訴願會置委員5人至15人，其中1人為主任委員，由機關首長就本機關副首長或具法制專長之高級職員調派專任或兼任；其餘委員由機關首長就本機關高級職員調派專任或兼任，並遴聘社會公正人士、學者、專家擔任；其中社會公正人士、學者、專家不得少於委員人數二分之一。委員應有二分之一以上具有法制專長。」本件勞動部作成訴願決定書之訴願審議委員會之11名審議委員中， 郭芳煜 為勞動部副主委、 林振裕 為勞動部技監、 陳益民 為勞動部參事、 賴錦豐 為勞動部主任秘書、 石發基 為勞動部勞保處處長、 王尚志 為勞動部法規委員會執行秘書，僅 劉士豪 、 蔡震榮 、 李玉春 、 江嘉琪 及 翁曉玲 等5名為專家、學者，已少於委員人數二分之一，違反前揭規定，其訴願審議委員會之組織不合法，應視為與不遵守訴願法第52條多數決原則同等程度之瑕疵，構成撤銷訴願決定之原因。訴願審議委員會組織是否合法與判決結果具抽象之因果關係，屬行政法院應依職權調查之事項，原審未予調查，其判決已違背法令。（二）所謂因果關係，指以傷病所發生之一切不可欠缺之條件為基礎，依經驗法則判斷事故與傷病間具有相當因果關係。原審就上訴人之系爭病症是否肇因於101年3月26日職傷所致，認無從為有利上訴人之認定，惟上訴人於101年3月26日遭訴外人 王新政 所駕駛之大貨車倒車撞倒，緊急送醫至洪揚醫院急診，上訴人有表示下背部疼痛，惟洪揚醫院僅就上訴人之頸、胸及臀等有明顯外傷部位之骨頭是否有骨折及錯位進行X光檢查，經診斷後認無骨折及錯位，關於下背部疼痛之問題，則安排上訴人住院觀察。住院期間101年3月28日上訴人仍再反應下背部疼痛，且疼痛放射延伸至右下肢大腿小腿，並有麻木感，經主治醫師 洪一誠 依臨床經驗診斷判斷有下背部挫傷、併外傷性腰椎，椎間盤突出，併右側坐骨神經痛等症狀，惟因洪揚醫院無核磁共振儀器以進一步確認發生於第幾節之椎間盤突出，故於門診治療後，隨即協助上訴人轉診至中國醫藥大學北港附設醫院接受核磁共振檢查，確診上訴人係於腰椎第
4、5節椎間盤突出，印證洪揚醫院所為判斷並無違誤。中國醫藥大學北港附設醫院102年2月18日院醫病字第1020000484號函說明二第二小點第2項固記載「其原因經過、據述是被卡車倒車撞到」為原審所確定之事實，惟同說明二第二小點第1項業記載該「腰椎第4-5節椎間盤突出致神經根壓迫、坐骨神經痛之導致原因應為跌倒外傷所致」。又參上訴人過往亦無椎間盤突出之病史且中國醫藥大學北港附設醫院101年4月28日13時46分所記載之護理紀錄中亦顯示上訴人有不曾跌倒之病史，故系爭病症之症狀經上訴人於急診及住院於洪揚醫院已為反映，嗣經中國醫藥大學北港附設醫院再以確認，於因果關係上，應得以肯認系爭病症係肇因於101年3月26日之車禍。（三）常見之脊椎病變有腰椎骨刺及椎間盤突出．此二病症於臨床上有共同之症狀即坐骨神經痛，因此常被醫師混淆，此二病症發病原因並不相同，腰椎骨刺係一種以軟骨退化病變，骨質增生為主之骨關節炎；椎間盤是位於椎體與椎體之間，是由纖維環和髓核組成，纖維環是含膠原纖維的纖維軟骨構成，多層纖維軟骨呈同心圓排列，位於髓核的四周，又髓核是一種彈性膠狀物質，為纖維環所包繞，具有彈性，具有減少脊髓和頭部的震盪作用。而椎間盤突出則是椎間盤之纖維環破裂，核髓組織從破裂的纖維環處向後外側或正後方突出。椎間盤突出之病因則有外因及內因，內因是因椎間盤本身之退化，外因則有①外傷史②慢性勞損史等，其中外傷情形，尤於無準備之情況下突然發生，在脊柱輕度負荷和快速旋轉時，可能引起纖維環的水平破裂，而壓應力主要使軟骨終板破裂。此二病症於X光圖上並無明顯差異，故除需輔以健側抬腿試驗等臨床方式診斷外，尚需進一步利用電腦斷層掃瞄或核磁共振等儀器進行確認發病位置。被上訴人之特約專科醫師以「上述撞擊之外傷機制不致造成或加重腰椎椎間盤突出之發生」之醫理見解，完全排除車禍可能造成或加重椎間盤突出之情形。然當脊柱快速旋轉時，將可能導致外傷性椎間盤突出，經洪揚醫院之急診病歷圖示亦顯示上訴人於胸、頸、臀、膝蓋均有挫傷，得以說明上訴人於車禍發生當時，身體可能翻滾嚴重，導致脊柱快速旋轉，進而引起椎間盤突出，此依臨床經驗判斷之洪揚醫院及依核磁共振等檢查結果判斷之中國醫藥大學北港附設醫院，均認定系爭病症為椎間盤突出可資證明。上揭二醫院不僅於專業器材上抑或臨床診斷上，均較被上訴人之特約專科醫師僅依書面資料診斷更為嚴謹，且該二醫院服務之對象並不僅止於全國勞工保險之被保險人，判斷之標準亦較為公平、客觀。（四）原審參以被上訴人於言詞辯論時表示洪揚醫院之急診病歷圖示上無顯示明顯之外傷作為認定發生於身體內部之椎間盤突出之有無，復以中國醫藥大學北港附設醫院對車禍發生過程係依上訴人之陳述為由，認無從為有利於上訴人之認定，忽略車禍發生過程之事實調查，如原審就車禍是否導致系爭病症之因果關係有不明瞭情形，應就車禍當時之情境、撞擊力道等情向上訴人為相當之闡明，並令上訴人為敘明或補充，以利判斷車禍及系爭病症間之因果關係，惟原審就此隻字未提，有違闡明義務、社會上一般客觀經驗及行政程序第9條、第36條、第43條規定與勞工保險條例之立法意旨，且此項事實之調查與否就判決結果之影響亦有因果關係，是原判決有違背法令之情形。
六、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再予論述如下：
㈠按「訴願審議委員會委員，由本機關高級職員及遴聘社會公
正人士、學者、專家擔任之；其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一。」、「訴願審議委員會組織規程及審議規則，由主管院定之。」、「訴願決定應經訴願審議委員會會議之決議，其決議以委員過半數之出席，出席委員過半數之同意行之。」、「訴願會置委員5人至15人，其中1人為主任委員，由機關首長就本機關副首長或具法制專長之高級職員調派專任或兼任；其餘委員由機關首長就本機關高級職員調派專任或兼任，並遴聘社會公正人士、學者、專家擔任；其中社會公正人士、學者、專家不得少於委員人數二分之一。委員應有二分之一以上具有法制專長。」分別為訴願法第52條第2項、第3項、第53條、行政院及各級行政機關訴願審議委員會組織規程第4條第1項所明定，並無審議委員會決議時其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一之規定。經查改制前行政院勞工委員會訴願審議委員會委員共計15人，其中郭芳煜（改制前勞工委員會副主任委員）、林振裕、 洪瑞清 、王尚志、石發基、賴錦豐、陳益民為政府官員，外聘委員8人，其名單為蔡震榮（真理大學財經法律系教授）、劉士豪（銘傳大學財金法律系教授）、李玉春（世新大學法律系助理教授）、 蔡宗珍 （臺灣大學法律學系教授）、江嘉琪（中正大學法律系副教授）、 林明昕 （臺灣大學法律系副教授）、翁曉玲（清華大學科技法律研究所副教授）、 洪文玲 （警察大學行政警察系教授），為社會公正人士、學者、專家（見被上訴人103年4月24日保職傷字第10360100530號函附名冊），足見改制前行政院勞工委員會訴願審議委員會之組織已符合訴願法第52條第2項之規定。
而本件訴願決定之出席委員計有郭芳煜、劉士豪、蔡震榮、李玉春、江嘉琪、翁曉玲、林振裕、陳益民、賴錦豐、石發基、王尚志共11位委員，已有過半數之出席，並經過半數之通過，決定訴願駁回，有審議紀錄附訴願卷可稽（訴願卷第63頁），其訴願決定亦已符合訴願法第53條之規定，是上訴人指摘訴願委員會組織不合法，並非可取。
㈡按：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而至致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第33條、第34條定有明文。又改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……」核無違背法律意旨，得予引用。
㈢本件上訴人以於101年3月26日因騎乘機車遭卡車倒車撞倒受
傷，致「頸部挫傷、頸椎扭傷、下背部挫傷、臀部挫傷」等症，前已申領101年3月29日至101年7月9日期間共103日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故，致系爭病症，因而檢據繼續申請101年9月8日至102年1月18日期間之職業傷害傷病給付。經被上訴人洽調上訴人就診之相關病歷資料，併同全卷送請被上訴人特約專科審醫師審查表示，據醫理見解，上訴人所患腰椎疾患屬退化性病變，且此案外傷撞擊之機制不致造成或加重腰椎椎間盤突出之發生，非屬職傷，另其所患雙手腕隧道症候群於事故後3個月（101年6月）始有該診斷，且事故時未見急診提及該症狀，非屬職業傷害；至頸部挫傷、頸椎扭傷、胸部挫傷、下背部挫傷、臀部挫傷，前給付至101年7月9日共103日已屬合理。有「勞工保險局特約審查醫師」之醫師審查意見表附原處分卷可稽（原處分卷第197頁）。上訴人復向勞工保險監理委員會申請審議，經該委員會特約專科醫師依卷附資料審查表示：「依洪揚醫院101年3月26日急診病歷（記載），（上訴人）工傷主要為頸胸臀之挫傷，並無腰椎明顯之外傷。其腰椎X光為骨質流失骨刺，脊椎間空隙正常，並無嚴重症狀需作核磁共振檢查，其後101年4月28日因第4-5椎間盤突出入院，經保守療法101年5月28日出院，即使其第4-5椎間盤突出為工傷原核付至101年7月9日應足以休養，後續之雙側正中神經病變，非工傷所致，第3-4、4-5椎間盤突出亦非全然工傷所致，應為退化病變，勞保局不再核付職災尚為合理。」（原處分卷附件6審定書編頁第6頁），原判決以被上訴人之特約專科審醫師審查意見，其判斷程序並無基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當聯結之禁止、平等原則、公益原則，加以其審查意見復與勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查意見均屬一致，因據以認定原處分無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，而駁回上訴人在原審之訴，並無不合。
㈣綜上所述，原判決並無上訴人所指之判決不適用法規、適用
法規不當、判決不備理由之情事，原判決將訴願決定及原處分均予維持，而駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，執其主觀見解，指摘原判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第253條第1項前段、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年5月21日
臺中高等行政法院第四庭
審判長法官王茂修
法官許武峰法官蔡紹良以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國103年5月21日
書記官林昱妏