臺灣彰化地方法院94年度保險字第13號民事判決

裁判字號：臺灣彰化地方法院94年保險字第13號民事判決

裁判日期：民國94年09月28日

裁判案由：確認保險契約存在等

臺灣彰化地方法院民事判決94年度保險字第13號原告甲○○訴訟代理人 趙惠如 律師複代理人 洪崇欽 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司
樓法定代理人乙○○訴訟代理人 朱坤棋 律師複代理人 王素珍 律師上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，本院於民國九十四年九月十四日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告因被告之保險業務員即訴外人 謝淑秋 之招攬，而於民國九十一年十月二十八日與被告簽訂保單號碼分別為第000000000000及000000000000號之保險契約（下稱系爭保險契約），原告於簽訂系爭保險契約時即告知謝淑秋，原告因感冒就診時曾有高血壓現象，惟不曾因高血壓而就診或有用藥記錄，謝淑秋表示，如未因高血壓而治療或用藥即符合承保條件，嗣後保險契約之所有內容均係謝淑秋自行填載，原告僅於「要保人」欄及「被保險人」欄簽名。詎原告於九十三年七月七日因急性心肌梗塞及冠狀動脈心臟病至彰化秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）就醫住院，出院後向被告申請理賠，被告竟以原告違反告知義務，發函解除系爭保險契約，並拒絕保險給付。
（二）原告並未違反告知義務，因：
１、本件被告之保險業務員謝淑秋於招攬系爭保險時，於要保書上書面詢問事項時，已受據實告知，僅因保險業務員認為仍可投保而未據實填載，致被告未能知悉，則被告就保險業務員之過失，應與自己之過失負同一責任，尚不得以要保人或被保險人為不實之說明，而主張解除契約。
２、又「高血壓」，其症狀之表現有「可逆性」與「不可逆性」之別。前者往往是因為其他症狀用藥之副作用，或生活飲食如小酌後，睡眠不足，甚至情緒起伏，與人爭執或興奮等情事發生，致時而有之生理常態反應，此時若原因消失後，也就回復一般正常體況，而後者「不可逆性」是常謂之「高血壓」，係心臟病或血管性疾病等病理性症狀。而原告就醫紀錄曾有一、二次出現高血壓，乃因感冒等病症偶而引發血壓升高而已，並非罹不可逆性高血壓，故無庸以藥物控制即可恢復正常。
３、按高血壓發生之原因繁多，數十年來，原告不曾因「高血壓」所引起之身體不適至醫院求診，並接受醫生為任何診斷、治療或用藥，自與被告於訂約前以書面詢問事項「過去五年內是否曾因患有高血壓、而接受醫師治療？診療或用藥？」之範圍並不相同，自不能認原告與被告訂立系爭保險契約時，有故意隱匿或不實說明、過失遺漏等違反據實說明義務之情形。
４、又依保險法第六十四條第二項但書規定，本件原告保險事故發生係因「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈心臟病」住院，與高血壓並無關聯，故縱認原告曾有高血壓乙事，對於保險人之書面詢問，未據實說明，然既與保險事故發生無關連，則保險人即被告自不得於保險事故發生後，再為解除契約。
５、台中榮民總醫院之回函雖認高血壓為為冠狀動脈心臟病及心肌梗塞之危險因子之一，因此自然有其因果關係云云。惟冠狀動脈心臟病及心肌梗塞發生之原因繁多，非僅高血壓為唯一之原因，故原告發生冠狀動脈心臟病及心肌梗塞之原因及是否與高血壓有關，秀傳醫院之主治醫師 楊和邦 醫師最為明瞭，請求鈞院傳喚其出庭作證，以明真相。
（三）原告於九十三年七月七日於秀傳醫院之住院醫療，加護病房三日、一般病房三日，依兩造之保險單號碼第000000000000號保險契約之日額型住院醫療終身健康保險附約第十條約定，其算式為：
１、依兩造之保險單號碼第000000000000號保險契約之日額型住院醫療終身健康保險附約約定：
第十條第一款住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日內者，本公司按實際住院日數乘以「每日住保險金額」給付保險金，即一千元×三天＝三千元。
２、第十條第二款加護病房保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事而須住進加護病房治療時，本公司除依前款約定給付住院保險金外，另按實際住進加護病房日數乘以「每日住院保險金額」的二倍給付加護病房保險金，即一千元（一＋二）×三＝九千元。
３、手術醫療終身健康保險附約第十條手術保險金之給付：被保險人有本附約第九條約定之情事時，本公司按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以「保險金額」給付手術保險金，即六十（心室中隔缺損修補）×一千元＝六萬元。
４、綜上，被告共應給付七萬二千元之保險金。
（四）再依兩造之保險單號碼第000000000000號保險契約第十八條第一項約定，被保險人於本契約有效期間內，自第二保單週年日起與嗣後每屆滿二週年之日仍生存者，本公司按基本保額之百分之十給付生存保險金至第二十保單週年日止。本件兩造之保險契約於九十一年十月二十八日成立，迄九十三年十月二十七日止，原告仍生存，故被告另應給付原告生存保險金三十六萬元×百分之十＝三萬六千元。
（五）對被告抗辯之陳述：查系爭保險契約之要保書告知事項⒍被保險人過去「五年」內是否曾因患有下列疾病而接受醫生「治療、診療或用藥」？從而：
１、原告不曾於要保書勾選任何事項，原告除簽名外，其餘事項均為被告之保險業務員自行勾選。
２、被告辯稱原告於「八十六年十月十一日」曾因心律不整在財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）醫院就醫…云云。惟查兩造之保險契約係於「九十一年十月二十八日」簽訂，被告抗辯之上開就診記錄已逾五年。
３、被告辯稱原告於秀傳醫院治療之出院病歷摘要中明確記載「過去病史：高血壓５、６年定期以藥物治療」…云云。惟查：原告從來不曾因「高血壓」而接受醫生之治療、診療或用藥，而原告至秀傳醫院就醫，亦非因高血壓疾病，況高血壓本有「可逆性」與「不可逆性」之別，而原告並非罹有不可逆性高血壓等語。
並聲明：（一）確認兩造所訂立保險單號碼第000000000000號及第000000000000號保險契約之法律關係存在。（二）被告應給付原告十萬二千元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止依年息百分之五計算之利息。
二、被告則以：
（一）按系爭保險契約要保書第十一條「告知事項」除將保險法第六十四條之規定援引為契約內容外，其第六項第㈠款更將高血壓、心博過緩性或過速性心律不整等疾病明定為應告知之重要事項，則原告就有關事項即有據實說明之義務，否則被告依法即得解除系爭保險契約。查原告於訂立系爭保險契約時，就過去五年內是否曾因患有上開疾病而接受醫師治療、診療或用藥等書面詢問事項均勾選「否」項。惟經查原告於八十六年十月十一日曾因心律不整在彰化基督教醫院就醫，又原告因系爭保險事故於秀傳醫院治療之出院病歷摘要中明確記載：「過去病史：高血壓五、六年定期以藥物治療」、「病史：
此一四十九歲男子患高血壓五、六年，定期以藥物治療，通常心臟收縮壓在150mmＨg左右，他並有血脂過高之病歷。今晨他又因胸部疼痛突然發作且冒冷汗而醒來，其胸痛位置在胸骨後之區域，因其胸痛持續未解，且依舊冒冷汗，他因而被送至本院就醫……。」，可見原告原患有心律不整之症，且自八十八年間起即已罹患高血壓並定期以藥物治療，衡情此一事實應為原告所明知，惟原告於訂立系爭保險契約時，竟故意隱匿上開重要事項，顯然足以變更或減少被告對於危險之估計，則被告依法自得解除系爭保險契約，縱於危險發生後亦同。茲被告已依法對原告為解除系爭保險契約之意思表示，則系爭保險契約已自始失效而不存在。
（二）原告雖辯稱僅曾因感冒就診時曾有高血壓之現象，並已於訂立系爭保險契約時，將此事實告知被告保險業務員謝淑秋，且所患心肌梗塞及冠狀動脈心臟病等與高血壓或高血脂等疾病並無關聯云云等，惟僅空言主張，且與原告親自簽立之系爭保險契約要保書內容不符，自非可採。
（三）原告於九十三年七月七日因系爭保險事故在秀傳醫院實施手術治療，計住院六天，依據該醫院所製作之原告出院病歷摘要之記載，原告於就醫前確已患有高血壓五、六年之病史。此外，該院九十三年七月七日之護理記錄亦記載「……主訴對食物、藥物無過敏史，家中無飼雞，有高血壓、高血脂、尿酸過高情形，服藥控制，此次因在家中睡覺時突感胸口刺痛不適至本院……」，足證原告於訂立系爭保險契約前確已患有高血壓、高血脂、尿酸過高等疾病，惟於訂立系爭保險契約時，竟隱匿上開重要事項，顯然足以變更或減少被告對於危險之估計，則原告已違反據實說明之義務應無疑義。從而，原告倘不能證明系爭保險事故與上開未據實說明事項間無因果關係存在，則被告依法自得解除系爭保險契約。
（四）原告請求之金額中，被告對於三千元、九千元及三萬六千元之計算方法沒有爭執。但依保險單號碼第000000000000號保險契約所請求之事項，其中第三項六萬元是沒有依據的，被告是用健保理賠倍數，被告算出來是二萬五千九百元。原告係於九十三年七月向被告申請理賠，被告於九十三年七月三十日向秀傳醫院調資料，秀傳醫院給被告回函是在九十三年八月七日以後，故被告是在九十三年八月七日以後才知悉原告違反告知義務等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項
（一）原告因被告之保險業務員即訴外人謝淑秋之招攬，而於九十一年十月二十八日與被告簽訂保單號碼分別為第000000000000及000000000000號之保險契約，嗣後保險契約之所有內容均係謝淑秋自行填載，原告僅於「要保人」欄及「被保險人」欄簽名。
（二）原告於訂立系爭保險契約時，就過去五年內是否曾因患有上開疾病而接受醫師治療、診療或用藥等書面詢問事項均勾選「否」項。
（三）原告於九十三年七月七日因急性心肌梗塞及冠狀動脈心臟病至秀傳醫院就醫住院，出院後向被告申請理賠，被告於九十三年七月三十日向秀傳醫院調資料，秀傳醫院給被告回函是在九十三年八月七日以後，故被告是在九十三年八月七日以後才知悉原告違反告知義務。被告於九十三年八月三十一日以原告違反告知義務為由，發函解除系爭保險契約。
四、得心證之理由：
（一）按確認之訴非原告有即受確認判決之法律上之利益者，不得提起。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存在與否不明確，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言（最高法院五十二年臺上字第一二四○號判例參照）。本件原告依據之前和被告簽訂之保險契約請求被告給付保險金，惟被告主張原告違反告知義務，而解除系爭保險契約，原告主張其未違反告知義務，被告解除契約不合法。是系爭保險契約之法律關係是否仍存在，兩造既有爭執，且攸關原告得否請求被告給付保險金，原告自有提起本件確認訴訟之利益與必要，合先敘明。
（二）本件主要之爭點為原告有無違反告知義務？原告係因「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈心臟病」住院，與高血壓有無關聯？
１、查依據卷附之八十二年七月十六日原告在彰化基督教醫院所為之健康檢察記錄表，原告在八十二年間即有體重過重及高血壓之現象，原告在八十六年十月十一日並曾因心律不整而就醫，此亦有彰化基督教醫院八十六年十月十一日之病歷表附卷可稽。又查，依據秀傳醫院九十三年七月七日所製作之原告出院病歷摘要之記載，原告於就醫前已患有高血壓五、六年之病史。此外，該院九十三年七月七日之護理記錄亦記載原告「……主訴對食物、藥物無過敏史，家中無飼雞，有高血壓、高血脂、尿酸過高情形，服藥控制，此次因在家中睡覺時突感胸口刺痛不適至本院……」。又查，本院曾經於向秀傳醫院函詢原告自八十六年十月二十八日至九十一年十月二十七日因高血壓至該院就診之次數及是否持續給予藥物治療，經該院以九十四年七月七日九十四明秀(醫)字第九四０九六四號函覆「患者甲○○君因高血壓於87-9-26、87-10-6、87-10-10、87-11-
28、88-1-91(為9日之誤載)來本院門診使用高血壓藥，其後病人即未再追蹤治療」等語，足見原告在九十一年十月二十八日與被告簽訂保險契約之前之五年內，即曾因高血壓之疾病在秀傳醫院就醫，故原告辯稱數十年來，原告不曾因「高血壓」所引起之身體不適至醫院求診，並接受醫生為任何診斷、治療或用藥，故其未違反告知義務云云，尚不足採信。
２．原告另行主張「高血壓」其症狀之表現有「可逆性」與「「不可逆性」之別，原告就醫紀錄曾有一、二次出現高血壓，乃因感冒等病症偶而引發血壓升高而已，並非罹不可逆性高血壓等語，惟查，原告因其於八十八年一月之後即未再至醫院就診追蹤，故其「高血壓」係屬「可逆性」不可逆性」或「不可逆性」，並無法判定乙節，亦經秀傳醫院以上開九十四年七月七日九十四明秀(醫)字第九四０九六四號函函覆在案，且本件經送往台中榮民總醫院鑑定結果，亦無法判定原告之「高血壓」係屬「可逆性」或「不可逆性」，此亦有該院九十四年八月十八日中榮醫企字第０九四０００三九七五號函附卷可稽，故原告主張其高血壓係屬「不可逆性」云云，尚不足採。
３．原告又主張本件原告保險事故發生係因「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈心臟病」住院，與高血壓並無關聯等語。惟查，本件經本院將原告之前於秀傳醫院及彰化基督教醫院之病歷、診斷證明及相關回函囑託台中榮民總醫院鑑定原告九十三年七月七日因「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈心臟病」住院，與其之前之高血壓有無因果關係，經台中榮民總醫院九十四年八月十八日中榮醫企字第０九四０００三九七五號函覆「根據文獻高血壓為冠狀動脈心臟病及心肌梗塞之危險因子之一，因此自然有其因果關係」等語，故原告主張本件原告保險事故發生與高血壓並無關聯云云，亦不足採信。原告雖另外聲請傳喚秀傳醫院主治醫師，以查明原告「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈心臟病」發生原因，及與高血壓有無關聯？惟查，本院認本件保險事故之發生與原告之高血壓有無關聯乙節，業經台中榮民總醫院答覆甚明，故原告此部分聲請，本院認尚無必要。
４、原告另外主張保險契約之所有內容均係謝淑秋自行填載，原告僅於「要保人」欄及「被保險人」欄簽名於，對要保書上書面詢問事項時，已受據實告知，僅因保險業務員認為仍可投保而未據實填載，致被告未能知悉，則被告就保險業務員之過失，應與自己之過失負同一責任，被告自不得解除契約等語。惟查，要保人或被保險人在訂立契約時，對於要保書書面詢問之告知事項應據實說明，此觀系爭保險契約第八條及保險法第六十四條第一項均規定甚明，本件縱認系爭保險契約之所有內容均係被告之業務員謝淑秋自行填載，惟原告亦負有確認之義務，原告既於「要保人」欄及「被保險人」欄簽名，即表示認同 謝淑和 填載之內容。且原告既自認僅告知謝淑秋因感冒就診時曾有高血壓現象，惟不曾因高血壓而就診或有用藥記錄，亦有隱匿其之前在八十七年至八十八年間在秀傳醫院六次因高血壓就診之紀錄，故原告尚難據此主張其未違反告知義務。
（三）查依據兩造所簽訂之系爭保險契約第八條第一、二項約定「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本院公司得解除契約，而且不退還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅，或自契約開始日起，經過二年不行使而消滅。」原告在九十一年十月二十八日訂立系爭保險契約時，明知其之前有高血壓之病史，且在八十七年至八十八年間，曾多次因高血壓在秀傳醫院就診，於訂立系爭保險契約時未據實說明，並在要保書內告知事項就過去五年內曾否因高血壓而接受醫師治本、診療或用藥，勾選「否」，顯然違反據實說明之義務，足以變更或減少被告對於承保危險的估計，故原告於九十三年七月七日發生保險事故，並於九十三年七月十二日出院後，向被告公司申請理賠，被告公司於九十三年八月七日秀傳醫院回函後發現原告違反告知義務後，隨即於九十三年八月三十一日以存證信函通知原告解除系爭保險契約，並未超過一個月，且自系爭契約訂立起，亦未超過二年，故被告解除系爭保險契約應屬合法。而系爭保險契約既經被告於九十三年八月三十一日以存證信函通知原告解除系爭保險契約，則上開保險契約即溯及既往，一開始即屬無效，從而原告起訴請求確認兩造所訂立保險單號碼第000000000000號及第000000000000號保險契約之法律關係存在，為無理由，應予駁回。又系爭保險契約既經解除，則原告依據系爭保險契約請求被告給付原告十萬二千元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止依年息百分之五計算之利息部分，亦無理由，亦應予駁回。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條。中華民國九十四年九月二十八日
民事第二庭法官詹秀錦以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十四年九月二十九日
書記官楊筱惠