裁判字號：最高法院98年台上字第610號刑事判決
裁判日期：民國98年02月12日
裁判案由：業務過失致人於死
最高法院刑事判決九十八年度台上字第六一０號上訴人即自訴人甲○○自訴代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師被告乙○○選任辯護人 劉紀翔 律師上列上訴人因自訴被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華民國九十七年十月十四日第二審更審判決（九十五年度重醫上更㈢字第一０九號，自訴案號：台灣台北地方法院八十四年度自字第六五三號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由按刑事訴訟法第三百七十七條規定，上訴於第三審法院，非以判決違背法令為理由，不得為之。是提起第三審上訴，應以原判決違背法令為理由，係屬法定要件。如果上訴理由書狀並未依據卷內訴訟資料，具體指摘原判決不適用何種法則或如何適用不當，或所指摘原判決違法情事，顯與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合時，均應認其上訴為違背法律上之程式，予以駁回。本件原判決以自訴意旨略稱：自訴人即上訴人甲○○之妻 張淑貞 於民國八十四年三月二十五日下午五時五分，因身體不適、噁心，自行前往 馬偕 醫院急診求治，經由當時之值班醫師即被告乙○○負責診治，於抽血檢驗後，原應立即注意其檢驗報告有何異常，卻未注意及 張女 血中鈉離子濃度已低至一二四（正常人之數值應為一三七至一四五之間），按理此時應立即給予高濃度含鈉溶液，並限制水分供應，及給予利尿劑脫水之處置，豈料被告誤診為「過度換氣症候群」，亦未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer'sLactate，和補充大量水份，此舉促使病人之血鈉濃度更行降低，致病人產生二側大腦水腫，進而意識昏迷、四肢抽搐、全身癲癇、呼吸型態改變、脈博停止，而於此期間，自訴人曾六次央求被告診治，被告仍未詳加診治，後雖施以心肺復甦急救術，仍造成腦死，並須人工機器輔助呼吸，延至同年五月十四日上午五時死亡。因認被告涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌云云。經審理結果，認不能證明被告犯罪，因而撤銷第一審不當之科刑判決，改判諭知被告無罪，已詳述其調查、取捨證據之結果及認定無罪之心證理由。自訴人上訴意旨略為：㈠、張女在進入被告服務之馬偕醫院急救前，已有站立搖幌情形，業據證人即代為電召救護車之路旁店員 徐桂英 供明，自訴人之姊 翁惠蘭 並證稱張女在急救前，曾向自訴人表示「頭痛」等語，張女之病歷亦載有「噁心嘔吐、喃喃自語」之情，被告在該急救後之次日，與自訴人對話時，對於自訴人所稱張女送醫時還有抽搐、口吐白沫等症狀，亦承認該情，尚回稱「我知道，這是我的錯」，有該對話錄音可憑，詎行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）竟未就上揭供述及非供述證據加以考量，僅憑張女之病歷資料，鑑定認為張女係於急救當日之夜間八時十分，突然發生「急性」蜘蛛網膜下腔出血，旋即「心跳停止、呼吸停止、腦部功能喪失」，而被告前此診斷為「過度換氣」，僅命予觀察，未行其他檢查，仍難指有錯誤或遲延診療之過失。微論此病歷紀錄「本身即有瑕疵，且與事理顯然矛盾」，該鑑定意見中所載「被告於20：07，至床邊訪視，決定抽取血液」一節，實與病歷資料所示「20：05」之時間不符，況抽血檢驗結果呈嚴重缺氧數據，該鑑定意見卻先謂「病人有發紺現象，此可能為缺氧臨床表徵」，復另稱「病人未呈現……缺氧」，前後矛盾，當無可採。乃原審遽行採為判斷之依據，顯然違背證據法則，並有判決理由矛盾之違誤。㈡、其實，張女之抽搐，係癲癇之症狀表徵；而自言自語，乃局部神經缺損，導致意識改變之現象，均屬蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀，中華民國急診醫學會（下稱急診學會）鑑定意見即謂：「如仔細做神經學檢查及電腦斷層檢查，有可能提早診斷出蜘蛛網膜下腔出血」、「病患自言自語，……冒冷汗，如給予做心電圖（蜘蛛膜下腔出血之心電圖，可能會出現深的倒立Ｔ波），加上有低血鈉現象（腦部病灶，可能會產生抗利尿激素分泌失調，進而產生低血鈉），有可能會提早懷疑腦部病灶，提早做電腦斷層，提早診斷出蜘蛛膜下腔出血」；鑑定人即該會人員 高偉峰 醫師另指出張女之血鈉降低，必經過一段相當時間，不可能為「急性」，而冒冷汗常屬休克前症狀，為嚴重臨床徵兆，應考慮心肺問題，須做心電圖，照Ｘ光，驗心臟酵素及抽血。原審就此鑑定意見不予採用，復不敘明理由，自有判決理由不備之違法。㈢、本件既有二種不同結論之鑑定意見，原審既不依自訴人所請，另送台灣腎臟醫學會（下稱腎臟學會）予以鑑定，又不傳喚醫審會委員到庭行交互詰問，且不就張女求診期間，被告是否確實另有其他病患待診，及自訴人已六度請求被告臨床探視張女，被告不加理睬，依然閱報，是否應負延誤診療最佳時機之疏失責任，詳予調查，當有證據調查職責未盡之違失云云。惟查：證據之取捨、證明力之判斷及事實之認定，係屬事實審法院自由裁量判斷之職權，此項自由判斷職權之行使，倘未違背客觀存在之經驗法則與論理法則，即不能任憑己意指摘為違法，而資為第三審上訴之適法理由。又刑事訴訟法第三百七十九條第十款所稱應調查之證據，係指與待證事實有重要關係，在客觀上認為應行調查，為法院認定事實與適用法律之基礎者而言。倘該證據於待證事實不具重要關係，在客觀上亦認無調查之必要，事實審法院不予調查，亦非法所不許，更不受當事人之聲請所拘束，法院仍有斟酌裁量之權限。再以醫療糾紛事件而言，起因多為病患之身心已非健康或良好，而求助於醫方予以治療，卻發生原未預期之傷亡結果，醫方是否應負刑責，自當就醫方本身所具之專業素養、設備情形、診療作為，與病人己身之身心狀況、自述或家屬告知（即病歷上所載之「主訴」）之血型、特殊體質、重大病史、家族遺傳基因等資料正確性，暨治療當時之一般醫療水準等主、客觀條件，予以綜合判斷，現今醫學縱已發達，但人體發病原因，仍有諸多謎團無解，倘醫方業依當時之一般正常治療作業程序予以處理，即難苛責，不能憑事後之檢驗結果，遽謂先前係誤診，尤不能因病家不滿其服務態度，逕認醫方負有業務過失相關刑責。原判決業於理由內敘明：張女之死亡原因，依腦部電腦斷層攝影檢查為「蜘蛛網膜下腔出血」，引起大腦嚴重水腫、缺氧、中樞神經系統功能喪失所致，有其死亡證明書、病歷表及馬偕醫院九十五年十二月十二日馬院醫外字第０九五０００四０二四號函足憑，依張女急診日之值班護士 鄭佳玲 供證：張女於下午五時許到院急診，自稱在學校做小蘇打加果汁實驗，喝後嘔吐，覺得不舒服，意識清楚，檢查瞳孔「有對光流反射」，張女陳述完後，曾嘔吐一次，並表示擔心其學生（健康）狀況，自訴人告知被告謂張女較神經質，「有些緊張，又擔心小朋友」，被告於受理後約十分鐘，即電詢榮民總醫院毒物科，獲悉小蘇打為弱鹼性物質，服用後祇可能對腎臟機能不良者會有影響，（其餘無影響），乃依張女有自言自語、焦慮及冒冷汗症狀，判斷可能為歇斯底里反應，指示護士予以密切觀察，觀察期間，因張女持續出現喃喃自語情形，被告又於下午七時三十分許，請求精神科醫師會診，而因精神科醫師另有其他病患（不克立即臨床），被告乃囑醫護人員抽血檢查血中氧、二氧化碳濃度及酸鹼度等語，病歷中載有醫師於「17：15」、「17：30」及「19：30」之三次病況紀錄，護理紀錄中亦載有「17：10」、「17：
15」、「17：30」、「17：32」、「18：30」、「19：30」之六次護理情節，並無自訴人所謂之「癲癇發作」、「四肢抽搐」、「口吐白沫」之紀錄，尤以在「20：07」張女出現缺氧之發紺現象前，未見有蜘蛛網膜下腔出血所會有之突發性劇痛、頸部僵直、背痛、畏光、意識喪失、癲癇發作缺氧、中樞神經功能喪失病狀（其中頭痛乃為此病中最為主要之症狀），亦無有此病第三級症狀之嗜睡、輕度局部神經缺損現象，醫審會鑑定意見乃以張女不具有典型之蜘蛛網膜下腔出血之前驅症狀，而以上揭張女及其家人之「主訴」，與焦慮、自言自語、冒冷汗、意識清楚、「理學檢查正常」，及心跳每分鐘一百次、呼吸每分鐘二十次、體溫攝氏三十五．五度等情，認被告所為張女係「急性焦慮發作過度換氣症候」之診斷，「是為合理」，此病祇須解釋病情，安慰病人即可，張女縱有噁心、嘔吐，然非屬蜘蛛網膜下腔出血之特異症狀（實為諸多疾病之共通現象），醫師不可能單憑該現象，即考慮為蜘蛛網膜下腔出血症，難認被告在醫療上有疏失之處。復參諸當事人雙方提出之醫學文獻（ 高明見 監修、 賴宏賢 編譯之「神經外科學」； 李良雄 著作之「臨床醫學－蜘蛛網膜下腔出血」），均記載蜘蛛膜下腔出血病因複雜，包括顱內動脈瘤、高血壓性或動脈硬化性疾病、動、靜脈畸形、雜項或多發性病因，並有一定比例為原因不明；另文獻（ 呂適存 編著之「實用內科學」）尚指出「患者可能沒有症狀，或者僅出現其本身對於相鄰組織的壓迫症狀、血管破裂後，可『忽然』發生嚴重的頭痛、噁心、嘔吐，重者可能失去知覺，但平常病人僅造成半昏迷狀態，流出之血液與腦脊髓的混合物可刺激腦皮質，並使腦內壓力增加，產生頭痛、嘔吐、頭暈、抽搐等症狀，頭部出現僵直現象，體溫可能升高；其他文獻（ 林憲 著作之「臨床精神醫學」）且謂「焦慮性精神官能症病人的身體症狀，有『冒冷汗』，有些病人並有過度呼吸的情形」；鑑定人高偉峰醫師亦當庭供稱：蜘蛛網膜下腔出血病患發病過程，不盡然悉由第一級進展至第五級，有時發現時已至第五級，且某些病人未呈頭痛、頸部疼痛之典型症狀等語，客觀上即難期待被告於張女急診之時，能為「蜘蛛網膜下腔出血」之正確診斷。復指明急診學會所為鑑定意見，雖謂「關於急診張淑貞之診療過程，有部分過失」、「過失包括：對疾病的診斷有疏失……對低血鈉的處置有疏失」，然仍謂「被告過失與張淑貞死亡無因果關係」，「病患因蜘蛛膜下腔出血死亡，即使早期診斷，仍可能產生同樣結果」，「無法（由低血鈉）獲知」病人罹蜘蛛網膜下腔出血，其餘鑑定意見因屬假設性質，無從憑為不利於被告之證明。再說明低血鈉與蜘蛛網膜下腔出血之關聯性，既經高偉峰供明，自毋庸贅行函請腎臟學會鑑定；而醫審會係委員制，鑑定意見出自合議，非屬個人見解，該會無由提供委員個人資料進行詰問、調查，有行政院衛生署函可稽，縱傳喚該署醫政處長到庭，亦無實益； 翁肇嘉 、翁惠蘭、 翁惠芳 係自訴人之兄姊，張女入院急診之時，均未在場，所供無非傳聞；徐桂英固謂張女腳站不穩，搖來搖去，仍謂張女意識清楚，能自己行動等語，皆無法憑為不利於被告之認定。核其證據之取捨判斷，並不違背經驗法則或論理法則，亦無證據調查職責未盡之違法情形存在。自訴人上訴意旨置原判決已明白論斷之事項於不顧，對原審採證認事職權之適法行使，任憑己見，或就同一證據資料為相異之評價，或就不影響於判決本旨事項再為事實上之爭執，均與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合，其上訴為違背法律上之程式，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十五條前段，判決如主文。中華民國九十八年二月十二日
最高法院刑事第十一庭
審判長法官花滿堂
法官黃正興法官陳東誥法官林錦芳法官洪昌宏本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十八年二月十六日
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