裁判字號：臺灣臺中地方法院92年保險字第20號民事判決
裁判日期：民國92年09月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決九十二年度保險字第二○號
原告甲○○訴訟代理人 張慶達 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○右當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國九十二年八月二十七日言詞辯論終結，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣伍拾肆萬元，及自民國九十二年五月三十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣壹拾捌萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新台幣伍拾肆萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、兩造聲明：
（一）、原告方面：
１、被告應給付原告新台幣（下同）五十四萬元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年息百分之五計算之利息。
２、原告願供擔保請求宣告假執行。
（二）被告方面：
１、原告之訴駁回。
２、被告如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、原告主張：
（一）緣原告於民國八十六年十二月十五日向被告投保終身壽險、綜合醫療保險及防癌健康保險等契約。嗣於八十九年罹患大腸癌，二年內經五次手術治療。九十一年五月十五日因為「乙狀結腸惡性腫瘤術」後，繼續施行「腸粘連撥離術」、「腸皮瘻管切除術」手術（以下簡稱系爭二項手術）治療，迨向被告申請醫療手術保險金時，被告卻以原告之手術非以直接治療癌症為由，拒絕理賠。原告因不服被告之拒賠決定，乃向保險事業發展中心保險申訴調處委員會（下稱保險申訴調處委員會）聲請調處，該會建議被告應給付保險金，惟被告亦拒賠，爰依兩造合意之「防癌終身健康保險附約保單條款」第八條第二項至第四項規定，向被告請求給付癌症住院醫療保險金、癌症手術醫療保險金及癌症出院療養保險金等項目之保險給付，分列如下：
１、癌症住院醫療保險金：原告共計住院三十五日（九十一年五月十五日至九十一年六月十八日），投保一單位每日應得保險給付二千元，因原告投保四個單位，每日應得八千元，則三十五日，應得二十八萬元。
２、癌症手術醫療保險金：原告於九十一年五月十六日（原告五月十五日入院，實際施行日期應為五月十六日）接受系爭二項手術，每次應得保險給付為三萬元，投保四單位，應得十二萬元。
３、癌症出院療養保險金：每日應得保險給付一千元，原告投保四單位，共計四千元，因原告住院三十五日，故應得給付十四萬元。
合計原告可向被告請求五十四萬元。
（二）原告本件請求保險金之二項手術，均係大腸癌手術的後續療程，並非對併發症之治療。
三、被告抗辯：
（一）依防癌終身健康保險附約保險條款第八條第二項「癌症住院醫療保險金」規定：被保險人在本公司對本附約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際住院依附表二至附表四約定給付「癌症住院醫療保險金」。而所謂癌症定義，依本附約條款第二條之規定可知，其係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴散，對身體組織構成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤，且經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準。由上述可知，被告之癌症住院醫療保險之保險範圍係以癌症本身之治療方為給付之依據，不應片面擴張解釋條款，以為癌症之併發症亦屬被告應承擔之給付範圍。而就「癌症手術醫療保險金」及「癌症出院療養保險金」之部分亦同，皆係針對直接因癌症而接受癌症外科手術治療，及因接受癌症住院治療並出院在家療養始為本保險之承保範圍。原告於九十一年五月十五日因為癌症術後併發腸粘連及腸皮瘻管而施行「系爭二項手術治療，上述二疾病之發生雖與癌症有關，但於醫學上非屬癌症，故原告就此二疾病所為之治療，實為針對癌症併發症所為之治療，並非直接地治療癌症，非屬本保險之承保範圍，原告不得請求癌症住院醫療保險金、癌症手術醫療保險金及癌症出院療養係險金等項目之保險給付。
（二）依照中國醫藥學院附設醫院之回函表示「腸粘連撥離術及腸皮瘻管切除術為癌症治療之療程，同時處理治療癌症之併發症，應涵在整個治療內」，因此可知系爭二項手術治療屬於治療癌症之併發症，非為癌症本身之治療。
（三）保險申訴調處委員會就本案建議被告應行給付保險金，其理由為被保險人所接受之手術乃針對癌症手術「後」所必須施行之手術治療，然該會並無提及腸粘連和腸皮瘻管是否為癌症，僅言該二疾為癌症術後所必須之治療，然所謂癌症術後所必須之治療亦可得知該會亦認為此二手術並非屬直接針對癌症所為之治療，因此，該會之理由實已超越被告就本保險之承保範圍。
（四）保險公司之各項保險商品皆係透過專業精算人員綜合各種相關之統計資料，基於大數法則精密計算出，其中亦包括保險公司每一年所需理賠之範圍，而除外不保及非屬投保理賠範圍之事故，並非於保險商品之精算基礎中，若保險公司對非理賠範圍之事故皆予以理賠，結果將會造成保險公司之所理賠金額超出其預估之金額，而造成保險公司之財務缺口，其受害最深者即其他投保大眾及保險公司之投資人，故為維護保險團體之利益，被告依法當應拒絕理賠。就「癌症所引起的併發症」之保險給付必須規定於保險單條款之保險範圍與保險給付中始為賠付，如本公司「活力防癌健康計劃」團體定期綜合保險重要條款之「保險範圍與保險給付」條文中明確指出癌症險之賠付範圍為「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症：：」，又訴外人國泰人壽保險公司之「國泰防癌終身健康保險附約」保單條款第十九條規定「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症：：」，其亦包括癌症所引之併發症為保險給付之範圍。而被告所投保之防癌終身健康保險附約保單條款之保險給付範圍僅以罹患癌症，並以接受癌症治療者為限，其內容並不以癌症所引起的併發症為保險給付之範圍。
四、本件經法院與兩造當庭整理爭點，並記明於言詞辯論筆錄，兩造不爭執之事實及爭點如下：
（一）兩造不爭執之事實：
１、原告於八十六年十二月十五日向被告投保終身壽險、綜合醫療保險及防癌健康保險等契約，嗣於八十九年罹患大腸癌，二年內經五次手術治療。九十一年五月十五日因為「乙狀結腸惡性腫瘤術」後，繼續施行「腸粘連撥離術」、「腸皮瘻管切除術」手術治療，迨向被告申請醫療手術保險金時，被告則以原告之手術非以直接治療癌症為由，拒絕理賠。原告因不服被告之拒賠決定，乃向保險申訴調處委員會聲請調處，該會建議被告應給付保險金，惟被告亦拒賠。
２、如認原告於九十一年五月十五日施行之系爭二項手術治療係屬前項之保險之承保範圍，則被告應付之保險金為：
一、癌症住院醫療保險金：原告共計住院三十五日（九十一年五月十五日至九十一年六月十八日），投保一單位每日應得保險給付二千元，因原告投保四個單位，是每日應得八千元，則三十五日，應得二十八萬元。
二、癌症手術醫療保險金：原告於九十一年五月十六日接受系爭二項手術，每次應得保險給付為三萬元，投保四單位，應得十二萬元。
三、癌症出院療養保險金：每日應得保險給付一千元，原告投保四單位，共計四千元，因原告住院三十五日，故應得給付十四萬元。
以上合計，原告可向被告請求五十四萬元。
（二）本件之爭點為：原告於九十一年五月十五日施行之「腸粘連撥離術」、「腸皮瘻管切除術」手術治療是否為兩造合意之「防癌終身健康保險附約保單條款」第八條第二項至第四項規定所謂之「癌症治療」，即該手術是否屬本件保險之承保範圍？
五、法院之判斷：
（一）按本件防癌終身健康保險附約保險條款第八條第二項就「癌症住院醫療保險金」規定：被保險人在本公司對本附約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際住院依附表二至附表四約定給付「癌症住院醫療保險金」。而所謂癌症定義，依本附約條款第二條之規定可知，其係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴散，對身體組織構成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤，且經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準。而就「癌症手術醫療保險金」及「癌症出院療養保險金」之部分約定亦同。是本件保險契約所承保之範圍係關於癌症之治療，並不包含「癌症所引起的併發症」之治療，此為兩造所不爭執。查原告前於八十九年罹患大腸癌，二年內經多次手術治療，而該歷次手術治療之部分均經被告依前開保險契約給付保險金，此為兩造不爭執之事實，茲有爭執者係九十一年五月十五日之系爭二項手術治療是否亦屬癌症治療，或係癌症併發症之治療？經查，原告所提出之財團法人私立中國醫藥學院附設醫院九十一年七月十九日出具之診斷證明書記載病名「１、乙狀結腸惡性腫瘤術後。２、術後後續治療」。又經本院向原告就醫之上開醫院函查結果，該院函覆：（一）病患於九十年三月十六日因乙狀結腸癌，造成大腸阻塞，接受急診手術，切除乙狀結腸及侵犯之鄰近小腸，因為急診手術而將大腸拉出做人工造瘻，三個月後再將造瘻接回，於九十年六月二十一日施行，術後併發縫合處洩露，但在門診繼續追蹤及接受化學治療，病患於九十一年五月十六日因接續小量洩露，手術切除洩滲的瘻管及部分小腸。（二）若沒有大腸腫瘤手術，就沒有九十一年五月十六日的手術，此為癌症治療的療程，同時處理治療癌症之併發症，應包涵在整個治療內。」，此有該院九十二年七月十六日院歷字第九二０七二五六五號函及所附病情說明在卷可稽，是依上開說明，可知原告之所以須接受施行系爭二項手術治療係因其之前所接受之腸癌手術做人工造瘻接回後之縫合處發生洩滲及腸粘連所致，並非因原告癌症引起併發症而須治療，是該二項手術應係癌症治療手術後必須施作之後續手術治療，與之前之癌症治療手術係連續之治療療程，亦即系爭二項手術並非治療癌症引發之併發症，解釋上自應認為屬於癌症治療手術，符合系爭防癌終身健康保險附約保險條款第八條第二項至第四項所謂之癌症治療之承保範圍。且保險申訴調處委員會就本件保險理賠糾紛完成調處程序，提出調處決定，亦認原告接受之上開二項手術治療係治療癌症之同一病程，乃針對癌症手術後所必須施行之手術治療，與系爭防癌終身健康保險附約保險條款之約定並無不符，是以被告應負理賠之責，此亦有原告提出之保險申訴調處委員會調處決定書影本一件附卷可稽。綜上所述，被告應就原告接受系爭二項手術治療予以理賠。被告抗辯系爭二項手術係屬癌症併發症之治療，不在承保範圍內云云，即無可採。
（二）原告施行之系爭二項手術治療，既屬癌症治療，則原告請求依防癌終身健康保險附約保單條款」第八條第二項至第四項規定，向被告請求給付癌症住院醫療保險金、癌症手術醫療保險金及癌症出院療養保險金之保險給付，即有理由，而原告主張其依上開條款得請求癌症住院醫療保險金二十八萬元、癌症手術醫療保險金十二萬元、癌症出院療養保險金十四萬元，合計共五十四萬元，此為被告所自認，已如前述，茲不再詳述。從而，原告依上開保險契約條款，請求被告給付保險金五十四萬元及自起訴狀繕本送達翌日即九十二年五月三十日起，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
六、兩造均陳明願供擔保，請求宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以准許。
七、結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條第二項、第三項，判決如主文。
中華民國九十二年九月四日
臺灣臺中地方法院民事第三庭~B法官張瑞蘭右為正本係照原本作成如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中華民國九十二年九月四日~B法院書記官黃英寬