裁判字號：最高行政法院100年裁字第1805號裁定
裁判日期：民國100年07月28日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院裁定
100年度裁字第1805號上訴人 戴書平 即左營仁愛診所
蕭名峰 即 養元 診所 顏大慶 即大慶耳鼻喉科診所 洪陳興 即 光暉 診所 謝其娟 即大順 信合美 皮膚科診所 劉錦揚 即中心小兒科診所 莊鵬舉 即華夏診所 李永浩 即力仁診所 黃大倫 即黃大倫婦產科診所 張育驍 即張育驍診所 楊健志 即楊健志診所 蔡碩琛 即 典華 診所（原蔡碩琛診所）上訴人 重德 耳鼻喉科診所代表人 張志良 上訴人順安耳鼻喉科診所代表人 謝曜旭 上訴人小港安生婦產科診所代表人 張文照 上訴人 向生 診所代表人 許民穀 上訴人信合美眼科診所代表人 楊志盛 共同訴訟代理人 蘇嘉瑞 律師
馬傲秋 律師被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 訴訟代理人 蔡順雄 律師
曹詩羽 律師 陳怡妃 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年5月13日臺北高等行政法院97年度訴字第2585號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；依同法第243條第2項規定，判決有該條項所列各款情形之一者，為當然違背法令。又提起上訴，應以上訴狀表明上訴理由並應添具關於上訴理由之必要證據，復為同法第244條第1項第4款及第2項所明定。且依同法第307條之1準用民事訴訟法第470條第2項第1款、第2款規定，上訴理由應表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實。是當事人提起上訴，如以原判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；如以原判決有行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀應揭示合於該條款之具體事實。上訴狀或理由書如未依上述方法表明，或其所表明者顯與上開法條規定之違背法令情形不相合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。又原判決如已明確說明其適用法律之見解，並就當事人主張之法律見解，說明其不採之理由，且原判決所採見解與司法院解釋、本院判例及通說見解均無牴觸者，當事人如仍堅持其於原審主張之歧異見解作為上訴理由，即與所謂原判決「違背法令」之情形顯不相當，要難謂為適法之上訴理由。
二、緣上訴人等為西醫基層診所，與被上訴人訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），辦理全民健康保險之醫療業務，負責提供保險對象醫療服務。被上訴人於完成民國93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因結算點值低於每點核定金額，就結算金額與核定金額相抵扣後，產生應追扣之醫療費用，遂於95年6月間由各分局發函向上訴人等追扣93、94年度之醫療費用，上訴人等申請複核，被上訴人仍維持原核定。上訴人等不服，提起行政給付訴訟，經原審法院判決駁回後，原起訴者25人，除王浩然即長安診所、 王國政 即聖德診所、 蔡奇璋 即安田婦產科診所、 譚士雄 即大樂聯合診所、 呂佳群 即呂佳群耳鼻喉科診所、 鄭鎮潮 即長安內外科診所、 林進雄 即林進雄診所暨 陳睿亭 即 瑞春 診所等8人外，其餘17人提起上訴。
三、上訴意旨雖主張：㈠上訴人於原審明確主張，依行政程序法第149條準用民法相關規定之結果，被上訴人實應提出足額之給付予上訴人，始合乎債之本旨，否則即須負債務不履行之責，無關乎被上訴人基於何等原因（如其主管機關之核定）而未依債之本旨為給付，且被上訴人代表國家與上訴人訂立醫事服務契約，焉可謂同屬國家法人之其上級機關違法導致其違約，係不可歸責於被上訴人之事由。原判決未審酌上訴人之主張，徒以「被告必須受到費協會或健保主管機關…核定之拘束」等論述，遽稱被上訴人得以免除債務不履行之責，判決顯有不備理由之瑕疵，且足以影響判決結果，應予廢棄。㈡上訴人於原審主張，93年7月23日修正之預防保健實施辦法所定之預防保健項目較修正前增加「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等2項目，然全民健康保險費用協定委員會（下稱費協會）協商結論與衛生署所核定之成長率，均未考量預防保健項目之增加，故93年度7月1日至12月31日、以及94年度之西醫基層醫療費用總額預算中，均未編入「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等預防保健項目費用，而被上訴人復就前揭費用，逕由醫療總額預算支付，因而導致前揭年度之總額預算實質減少，進而使上訴人等所得分配之點值降低。詎原判決對此完全未予審酌，自屬行政訴訟法第243條第2項第6款之「判決不備理由或理由矛盾」之違背法令，且足以影響判決結果，應予廢棄。㈢費協會92年12月16日費協字第0925901219號函及93年11月22日費協字第0935901374號函均無原判決所稱「預防保險…與西醫總額隸屬於不同總額部門」、「預防保險已涵蓋於94年之總額中」之情形，故原判決認定預防保健已涵蓋於93、94年度之總額，自有理由不備之瑕疵，且顯然影響判決結果，應予廢棄。㈣全民健康保險法（下稱健保法）第34條之規範目的，除原判決稱有關公共利益之保障外，實亦寓有保障醫事服務機構之醫療服務費用財產利益之意旨，故該條規定實屬「保護規範」，而為上訴人得據以主張契約等保險給付之「主觀公權利」。因此，原判決認為上訴人不得基於該條規定，主張被上訴人取消高診次負擔之違約責任，顯有適用法規錯誤之情形，應予廢棄等語。
四、惟原判決已論明：㈠依健保法第47條、第48條、第49條、第50條、第54條、衛生署於91年5月8日衛署健保字第0910033954號函可知，浮動點值係訴外人衛生署本於職權，依健保法第54條授權訂定，以利全民健康保險總額支付制度之實施，屬規範保險人與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，核未逾越法律規定，自屬為兩造辦理全民健康保險事務所應遵循。而採用總額預算支付制度，目的在透過協商，合理控制醫療費用，實務運作時，醫療服務係以相對應點數反映各項服務成本，又因每點支付金額係由「預算總額」除以實際總服務量即點數而得，故採回溯性計價，每點支付金額（即點值）會隨實際總服務量之增減而有所變動，而此制度運作所必然發生，浮動點值之計算結果非被上訴人所能變更，則被上訴人就各季醫療服務之點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服務機構之醫療費用，究有無短、溢付，而應行補付、追扣或追償等情事，尚待於每點醫療服務總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知。查本件所涉期間之醫療服務點值，係先後94年5月17日、9月2日公告93年第1-3季之點值，於94年8月24日始確認西醫基層93年點值，至94年第1季至第4季，則分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2月15日、95年5月3日確認，從而，被上訴人依該已確定之浮動點值而追扣93、94年度之溢付金額及利息，自無不合。㈡依健保法於第47條、第48條、第49條、第50條及第54條規定，被上訴人必須受到費協會或健保主管機關就各分區西醫基層總額、點值所核定結果之拘束，且被上訴人亦無權判斷費協會或健保主管機關之核定結果是否「違法」，故縱使費協會或健保主管機關之核定確屬「違法」，上訴人亦只能向費協會或健保主管機關請求，不能主張被上訴人依確定之點值追扣費用係「違約」，亦不能主張點值下滑之原因（政策形成或協商結果）係可歸責於被上訴人。另依系爭合約第5條約定，可知上訴人亦受中央衛生主管機關核定之給付費用協定及分配之拘束。㈢依86年5月2日全民健康保險特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議紀錄、行政院衛生署86年5月29日衛署健保字第86028050號公告可知，醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，自86年間起，即經醫事服務機構與被上訴人依健保法第51條第1項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，嗣於西醫基層總額支付制度自90年7月實施後，被上訴人健保局估算各年總額費用之基礎，沿襲前揭包含該釋出處方箋之費用在內之醫療費用支付標準，並非總額實施後始增加之支付。㈣依健保法第1條、第6條第1項、第31條、第50條第1項、健保醫事機構特約及管理辦法第3條可知，醫療給付係經由保險人（即被上訴人）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。至於全民健康保險制度決策之形成，則非被上訴人之權責，尤非健保合約所生之契約義務。另「高診次部分負擔」制度，前於90年6月11日公告，嗣於92年12月1日以衛署健保字第0922600307號公告取消，並自93年1月1日起生效，可知「高診次部分負擔」制度之權責機關為訴外人衛生署，而健保法第33條並未就「高診次部分負擔」為任何規範，衛生署自有裁量權。況依健保法施行細則第70條之1規定及健保法第34條規範之目的，被上訴人依主管機關即衛生署92年12月1日公告辦理，尚難認有何違法或違反系爭合約情事。㈤預防保健之服務費用部分，西醫基層總額部門第1期（90年7月至91年12月）、第2期（92年）、第3期（93年）及第4期（94年），分別由費協會90年5月22日費協字第090Z000112號函暨90年5月25日經行政院衛生署以衛署健保字第0900030378號函核定、費協會91年12月16日費協字第091Z000699號函暨91年12月23日經行政院衛生署以衛署健保字第0910081420號函核定、費協會92年12月16日費協字第0925901219號函業於92年12月24日經行政院衛生署以衛署健保字第0920066458號函核定及費協會93年11月22日費協字第0935901374號函業於93年12月29日經行政院衛生署以衛署健保字第0932600469號函核定。
從而，預防保健之服務費用（例如子宮頸抹片檢查、孕婦產檢）已涵蓋於93、94年度之總額外，並就其他項目額外編列預算，自不會使點值下降，且被上訴人依衛生署所核定事項辦理，自無違約可言。㈥就自負額制度之採行，須先由訴外人衛生署訂定辦法，於無相關辦法之前，被上訴人自無從推行，且無從認定因未實施自負額制度致上訴人所受之損害為何，該自負額制度縱認會使就診次數增加而降低點值，亦難認係被上訴人違約行為所導致。㈦法定傳染病之預防、控制、調查、研究、通報、監視等由行政院疾病管制局負責，被上訴人依法予以協助，依「中央健康保險局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明」，被上訴人僅接受申報、代付之作業平台，而費用則由被上訴人依傳染病防治法向相關政府單位（疾病管制局）辦理撥付，是以，該代辦費用並非健保法第47條所稱每年度醫療給付費用總額範圍。
亦各年度醫療給付費用總額（醫院總額部門）未涵括法定傳染病之代辦費用，而醫院申報代辦醫療費用於計算點值時（分母）亦須予排除，自不會造成點值下降，更難謂係被上訴人違約行為所導致。㈧第三期總額中業已涵蓋「教學醫院成本」之費用，且與本件西醫基層總額隸屬不同總額部門，而第四期總額亦同，從而，教學醫院醫療服務成本附加費用係另行增加所編列之預算，且與本件系爭之西醫基層分屬不同總額部門，難認會使93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」下降。且教學醫院成本劃歸何一部門，係全民健康保險制度決策之形成，非被上訴人健保局所能決定，且自總額開辦以來教學醫院成本即不劃入西醫基層總額部門內，自難謂係因被上訴人違約所致等語，並就上訴人之主張，何以不足採取，分別予以指駁甚詳，顯無不適用法規、適用不當、理由不備或理由矛盾之情形。觀諸前揭上訴理由，無非重述其在原審起訴狀之主張，並以其主觀歧異之見解，對原審認定事實、適用法律職權之正當行使，指摘為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷矛盾，核與所謂判決「違背法令」之情形顯不相當，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
五、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國100年7月28日
最高行政法院第五庭
審判長法官藍獻林
法官廖宏明法官姜素娥法官林文舟法官胡國棟以上正本證明與原本無異中華民國100年7月29日
書記官邱彰德