臺北高等行政法院97年度簡字第234號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年簡字第234號判決

裁判日期：民國97年06月30日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00234號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年7月20日勞訴字第0960013856號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣台南縣汽車駕駛員職業工會被保險人即原告以於民國（下同）95年5月15日工作中受傷致「背部及右肩拉傷」，於95年10月11日檢據申請95年5月23日至95年9月19日期間職災傷病給付。經被告審查，以95年12月5日保給簡字第021198
647號書函（下稱原處分）核定自95年5月23日起發給所請傷病給付至95年8月20日止，按其平均日投保薪資新台幣（下同）610元之百分之七十給付90日計38,430元，餘所請期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年3月30日96保監審字第0176號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告因工作中受傷致「背部及右肩挫傷」，申請95年5月23日至96年4月17日期間職災傷病給付，而被告核定自95年5月23日起發給所請傷病給付至95年8月20日止，按原告平均日投保薪資610元之百分之七十給付90日計38,430元，餘95年8月21日至96年4月17日所請期間則不予給付。
(二)訴願決定依監理會特約醫師審查意見認被告自95年5月23日起發給所請傷病給付至95年8月20日止已足敷需求，而駁回原告之訴願。惟原告所受職業傷害於95年8月21日至96年4月17日止仍然存在為事實，被告亦不否認，被告不得以原告所受傷害只為扭傷而拒絕給付。
(三)原告居住於台南市，為免勞車之苦，請准移轉至高雄高等行政法院管轄。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求95年5月23日至95年9月19日期間職業傷病給付之金額為51,240元，經被告審核給付38,430元，差額為12,810元，訴訟標的金額在20萬元以下，適用簡易訴訟程序。
(二)按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第33條及第34條分別定有明文。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」亦有行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保三字第002272
0號函釋可資參照。
(三)原告以於95年5月15日工作中受傷致「背部及右肩拉傷」，申請95年5月23日至95年9月19日期間職業傷害傷病給付。
經被告依據一般醫理見解，扭挫傷於受傷後治療1至3個月應可恢復工作能力，核定所請傷病給付自95年5月23日給付至95年8月20日止共90日，餘所請期間不予給付。原告不服，檢具行政院衛生署台南醫院開立「下背痛，椎間盤突出第
3、4、5腰椎、第1薦椎，腰椎第4、5節脊椎狹窄」之診斷書，向監理會申請審議，經被告洽調原告就診之醫療院所病歷資料，據行政院衛生署台南醫院於96年2月7日以南醫歷字第0960000481號函載略以：「．．．2、病患甲○○先生第1次來本院骨科就診為93年11月3日，主訴下背痛合併右側坐骨神經痛已有2、3年，無外傷．．．。當時X光檢查有椎間盤退化情形，給予藥物治療後未再就診。3、直到95年12月14日才再度至本院骨科就診，期間曾經至本院神經內科就診並安排傳導檢查（檢查結果正常）及核磁共振檢查發現有椎間盤突出，並曾至診所接受復健治療，但未見改善，故再次就診，並要求第2度核磁共振檢查，結果與第1次無明顯變化。該病患無主訴事故或外傷。．．．」又被告將病歷併同全卷資料送請專科醫師審查，據醫理見解：「1、據台南醫院病歷載，蔡先生93年11月門診時主訴下背痛已2-3年，X光片顯示椎間盤突出（第3、4、5腰椎，第1薦椎），並經94年11月核磁共振掃描確認診斷。2、沒有95年5月15日當日或1個星期的就醫紀錄，據松柏復健科診所病歷載，95年5月20日門診主訴下背痛，並無事故之記載及傷害之診斷。3、綜上，蔡先生所患椎間盤突出及脊椎狹窄屬舊疾，單純扭拉傷也不致於使椎間盤突出在客觀程度上加重，扭拉傷部分前已給付90天已足敷需求，不同意再予以給付。」該案嗣經監理會以其特約專科醫師審查意見略以：「依松柏復健科診所覆函， 蔡君 95年5月20日初診主訴下背痛及右肩痛，係病人扭傷所致；再依行政院衛生署台南醫院病歷及覆函，蔡君93年11月3日就診主訴下背痛、右側坐骨神經痛已2、3年，可見蔡君原有椎間盤突出，且工傷只是扭傷，勞工保險局核付90日職災傷病給付，已為寬鬆，不再給付為合理。」認被告之核定並無違誤而審定駁回。又原告不服審定，提起訴願，亦遭駁回。
(四)據原告申請傷病給付時所送之申請書填載，係以95年5月15日之事故請求95年5月18日至95年9月19日期間傷病給付，被告參酌專科醫師之審查意見，核定給付95年5月18日至95年8月20日期間共90日職業傷病給付，餘所請95年8月21日至95年9月19日期間不予給付；原告訴稱，被告駁回其所請求95年8月21日至96年4月17日期間之職災傷病給付，顯與事實不符。次查，據病歷及醫院函覆資料記載，原告於93、94年間（95年5月15日事故發生之前）即經X光及核磁共振（MRI）等理學檢查診斷確認已罹患椎間盤突出及腰椎狹窄，95年12月14日（95年5月15日事故發生之後）神經傳導檢查結果為正常，且經專科醫師審查認95年5月15日之事故並未加重原告所患椎間盤突出之病情，是以，原告所患椎間盤突出及狹窄，於事故發生之前即已存在，並非95年5月15日之事故所致，不得視為職業傷害；其因95年5月15日之事故致扭挫傷，經被告及監理會共2位特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因95年5月15日之事故致「背部及右肩扭拉傷」，核付90日職業傷病給付已足敷其療養所需。
理由
壹、本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判，合先敍明。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出傷病給付受理編審清單、傷病給付申請書及給付收據、診斷証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告「椎間盤突出第3、4、5腰椎、第1薦椎，腰椎第4、5節脊椎狹窄」之部分是否職傷所導致？
二、原處分認扭拉傷部分前已給付90天已足恢復工作能力，有無違誤？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第34條「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（二）勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保三字第0022920號函釋稱：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．．。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。
二、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「是否職業傷病」、「多久期間可恢復工作能力」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。
（三）前揭「是否為職業傷病」、「多久期間可恢復工作能力」認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持行政院衛生署台南醫院開立「下背痛，椎間盤突出第3、4、5腰椎、第1薦椎，腰椎第4、5節脊椎狹窄」之診斷書，主張其「背部及右肩挫傷」尚未痊癒云云，惟經被告洽調原告就診之醫療院所病歷資料，據行政院衛生署台南醫院於96年2月7日以南醫歷字第0960000481號函載略以：「．．．2、病患甲○○先生第1次來本院骨科就診為93年11月3日，主訴下背痛合併右側坐骨神經痛已有2、3年，無外傷．．．。當時X光檢查有椎間盤退化情形，給予藥物治療後未再就診。3、直到95年12月14日才再度至本院骨科就診，期間曾經至本院神經內科就診並安排傳導檢查（檢查結果正常）及核磁共振檢查發現有椎間盤突出，並曾至診所接受復健治療，但未見改善，故再次就診，並要求第2度核磁共振檢查，結果與第1次無明顯變化。該病患無主訴事故或外傷。．．．」，又被告將病歷併同全卷資料送請專科醫師審查，據醫理見解：「1、據台南醫院病歷載，蔡先生93年11月門診時主訴下背痛已2-3年，X光片顯示椎間盤突出（第3、4、5腰椎，第1薦椎），並經94年11月核磁共振掃描確認診斷。
2、沒有95年5月15日當日或1個星期的就醫紀錄，據松柏復健科診所病歷載，95年5月20日門診主訴下背痛，並無事故之記載及傷害之診斷。3、綜上，蔡先生所患椎間盤突出及脊椎狹窄屬舊疾，單純扭拉傷也不致於使椎間盤突出在客觀程度上加重，扭拉傷部分前已給付90天已足敷需求，不同意再予以給付。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依松柏復健科診所覆函，蔡君95年5月20日初診主訴下背痛及右肩痛，係病人扭傷所致；再依行政院衛生署台南醫院病歷及覆函，蔡君93年11月3日就診主訴下背痛、右側坐骨神經痛已2、3年，可見蔡君原有椎間盤突出，且工傷只是扭傷，勞工保險局核付90日職災傷病給付，已為寬鬆，不再給付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張「背部及右肩挫傷」尚未痊癒云云，尚不足採。
三、從而，原處分認原告所患自95年5月23日起發給所請傷病給付至95年8月20日止已足敷需求，按其平均日投保薪資610元之百分之七十給付90日計38,430元，餘所請期間不予給付，並無不法，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年6月30日
臺北高等行政法院第二庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年6月30日
書記官簡信滇