臺灣臺中地方法院104年度聲判字第83號刑事裁定

裁判字號：臺灣臺中地方法院104年聲判字第83號刑事裁定

裁判日期：民國104年11月09日

裁判案由：聲請交付審判

臺灣臺中地方法院刑事裁定104年度聲判字第83號聲請人即告訴人 郭素津 代理人 楊傳珍 律師被告 楊鎧蔚
魏智偉 曾韻容 彭珮琪 黃佩珊 楊博吏 上列聲請人因告訴被告等業務過失致死案件，不服臺灣高等法院臺中分院檢察署於104年7月23日之104年度上聲議字第1520號駁回聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺中地方法院檢察署104年度醫偵字第24號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1、第258條之3第2項前段，分別定有明文。查聲請人即告訴人（下稱聲請人）郭素津對被告楊鎧蔚、魏智偉、曾韻容、彭珮琪、黃佩珊、楊博吏提告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌一案，經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官於民國104年6月10日以104年度醫偵字第24號為不起訴處分後，聲請人不服聲請再議，嗣經臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長以再議無理由，於104年7月23日以104年度上聲議字第1520號駁回再議等情，有前述不起訴處分書、再議駁回處分書附卷可稽。而聲請人於104年7月27日收受前開再議駁回處分書之送達，於同年月31日委任楊傳珍律師向本院提出刑事交付審判理由狀，聲請交付審判一節，亦有臺灣高等法院臺中分院檢察署送達證書、刑事交付審判理由狀及楊傳珍律師刑事委任狀在卷可稽，是其所為聲請交付審判合於前揭法定程式，合先敘明。
二、原告訴意旨略以：被告楊鎧蔚、魏智偉、曾韻容均係址設臺中市○○路○號中國醫藥大學附設醫院胸痛中心之急診部醫師，被告彭珮琪、黃佩珊、楊博吏則係急診部之護理人員，均為從事醫療業務之人。中國醫藥大學附設醫院宣稱其心臟內科率先於10年前即在中部地區，針對急性心肌梗塞病人，提供全天候緊急心導管冠狀動脈擴張手術之醫療服務，有專精於介入性心導管領域之醫師9位、專精於心臟電器生理與節律器置放領域之醫師5位、3間心導管室，其胸痛中心由急診部及心臟內科共同成立，加速急性心肌梗塞患者處理流程，建置有系統性之留置觀察作業，並透過專任專科護理師及個管師登錄追蹤，檢討成效並改善流程，故得以於美國心臟學會建議之黃金90分鐘時限前完成必要施救手術以搶救受損心肌組織。 廖瑞鍠 於民國102年6月21日1時47分，前往中國醫藥大學附設醫院急診室就診，被告楊鎧蔚、魏智偉、曾韻容本應注意心肌梗塞具有高死亡風險，應嚴密檢測、觀察以為認定，且就認定為心肌梗塞之病人於緊急會診心臟專科醫師進行相關搶救手術前，應適當施以急性心肌梗塞標準治療藥物Clopidogrel，以維持冠狀動脈暢通，使心臟灌流量獲致改善，降低危險性與致死率，並於90分鐘黃金時限前完成必要施救手術，被告楊博吏、彭珮琪、黃佩珊則應注意依前開醫師指示進行醫療輔助行為，依當時情況尚無不能注意之情事，被告楊鎧蔚、魏智偉依聲請人即廖瑞鍠之配偶郭素津及家屬主訴廖瑞鍠罹有高血壓、糖尿病，屬高危險跌倒性個案，就醫前已有嚴重咳嗽、胸悶、冒冷汗等症狀持續達半小時以上，且各自判讀廖瑞鍠第1次心電圖後，竟均錯誤判斷廖瑞鍠為心絞痛，而僅於同日1時58分投以鎮痛藥物鹽酸嗎啡錠（MORPHINEHCL）與裝上全套監測系統進行持續觀察，疏未即時會診心臟科醫師，被告曾韻容後於同日2時55分前往病房，依廖瑞鍠主述心電圖完成後發生下顎部酸麻及嘔吐等症狀及監測系統顯示數值，亦錯誤判斷廖瑞鍠為心絞痛，僅投以止痛藥（Ketorolac）與續以監測系統持續觀察，疏未即時會診心臟科醫師及進行第2次心電圖檢查，另被告楊博吏、彭珮琪、黃佩珊未依醫囑指示每隔15分鐘量測廖瑞鍠血壓及於同日2時30分進行第2次心電圖檢查，待至同日3時20分始進行第2次心電圖交由被告魏智偉判讀，並於同日3時22分由被告楊鎧蔚開立抗血小板藥物clopidogrel、抗凝血劑藥物heparin與會診心臟內科，復於同日3時24分進行第2次血壓檢測及於同日3時27分進行右側心電圖檢查，續於3時32分預約心臟科醫師 陳業鵬 ，然廖瑞鍠已因延誤診斷治療而於3時33分發出病危通知，並於3時36分起插管作心導管手術，續於3時43分至50分間，大量投以dopamine藥物急救，惟均未能使廖瑞鍠回復意識，縱於4時30分啟用葉克膜、主動脈內氣球幫浦（IABP），續於7時8分施行手術並即時結束手術，然於8時產生滲血及血腫現象，續於9時42分發生腎衰竭現象，復自翌日起不間斷輸血至同年6月28日18時17分施行拔除葉克膜手術，並於同年7月2日12時22分，發現廖瑞鍠顱內腦壓異常及顱內血腫塊，欲進行顱內血腫塊移除手術，術後聲稱手術中廖瑞鍠右半部腦已呈現白化現象而放棄該手術，廖瑞鍠延至同年7月14日18時30分施救無效死亡。因認被告等人均涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
三、原不起訴處分意旨略以：
(一)廖瑞鍠於102年6月21日1時43分，由家屬陪同以步行方式到中國醫藥大學附設醫院急診，主訴「自數小時前、突然地、胸悶、冒冷汗」，到院時意識清醒，昏迷指數15分，血壓91/66mmHg、脈搏66次/分、呼吸20次/分、體溫35℃、皮膚溫暖、不冰冷、無發紺、呼吸音乾淨、心音節律規則。於1時47分許進行第1次心電圖檢驗，呈現4至6胸前導極為ST節段下降。被告楊鎧蔚於1時53分開立醫囑，給予病人心電圖監測、血壓監測（每15分鐘測量1次）及血氧飽和度監測、注射生理食鹽水及嗎啡（3mg），被告彭珮琪執行醫囑後於1時58分書寫紀錄，持續觀察，其抽血檢驗報告顯示心肌酵素（CK-MB）為0.8ng/mL（參考值小於5ng/mL）、I型肌鈣蛋白（Troponin-I）為0.01ng/mL（參考值小於0.1ng/mL）。被告曾韻容於2時55分因病人胸悶，開立醫囑滴注Ketorolac（止痛劑，30ng/mL）1支，由被告彭珮琪核對醫囑，被告楊博吏執行並書寫護理紀錄。被告魏智偉於3時20分進行第2次心電圖檢查，結果顯示下壁ST節段上升型心肌梗塞，被告楊鎧蔚並於3時22分給予口服aspirin300mg、clopidogrel75mg（抗血小板藥物）及靜脈滴注heparin0.2支（25000u/5mL/支，抗凝血劑），並會診心臟內科。於3時24分病人血壓105/79mmHg、脈博86次/分、呼吸22次/分、體溫36℃、血氧飽和度99%。於3時27分加做右側心電圖檢查。於3時30分被告楊博吏於護理紀錄記載「病人昏迷指數E4V5M6（滿分），呼吸平順，氧氣不需使用」。於3時33分心臟內科 陳科維 及陳業鵬醫師回覆會診，緊急安排心導管檢查。於3時36分被告黃佩珊給予氧氣吸入使用（鼻導管吸入氧氣流速3公升/分鐘）。於3時40分病人血壓82/57mmHg、脈搏89次/分、呼吸20次/分、血氧飽和度93%。被告魏智偉開立醫囑給予dopamine靜脈滴注。於3時47分病人血壓84/56mmHg、脈搏87次/分、呼吸20次/分、血氧飽和度97%。於3時50分轉送病人至導管室接受由陳業鵬醫師施行心導管手術，術中發現廖瑞鍠冠狀動脈攝影結果為右冠狀動脈（rightcoronaryartery）近端慢性閉塞病變、左主幹（leftmainartery）輕微動脈硬化、左前降枝（leftanteriordescendingcoronaryartery）瀰漫性動脈硬化且遠端60~70%狹窄、對角枝（doagonalbranch）完全阻塞及左迴旋枝（leftcircumflexartery）近端完全阻塞。陳業鵬醫師於左迴旋枝置放血管支架，期間病人因血壓降低及心搏過慢，給予置放氣管內管、主動脈氣球幫浦及暫時性心律調節器。而後因心因性休克，心臟外科 賴韋良 醫師於7時8分置放葉克膜體外維生系統（ECMO）。後於102年6月29日移除葉克膜體外維生系統。同年7月2日發現廖瑞鍠左右瞳孔不等大，予以安排頭部電腦斷層掃描檢查，結果顯示右枕葉腦出血合併多處腦梗塞，當日由神經外科李漢忠醫師施行顱骨切除術、腦室外引流及腦內壓監測。廖瑞鍠狀況持續惡化，出現急性腎衰竭、敗血性休克，接受透析治療及多種升壓劑等藥物治療，於同年7月14日18時30分死亡等情，有中國醫藥大學附設醫院103年2月5日院醫事字第0000000000號函及附件廖瑞鍠病歷影本、衛生福利部醫事審議委員會鑑定書等在卷可稽，堪屬事實。
(二)參酌卷附台灣腦中風病友協會網頁資料：「台大 高憲立 醫師表示，醫師在第一線處理急性心肌梗塞的治療程序時，會以下列方式進行診斷：第一、檢視病人的症狀，是否有很典型的激烈的心絞痛；且疼痛往往會伴隨下顎部的酸麻感、左手臂內側的酸麻感，症狀會持續30分鐘以上。第二、合併冒冷汗、噁心、第一時間昏倒及暈眩等症狀，緊接著最重要的是心電圖檢驗及血液檢查」等語，是醫師遇有疑似心肌梗塞之病人，最重要者應為心電圖及血液檢驗與判讀；依卷附台北醫學大學市立萬芳醫院網頁資料：「急性心肌梗塞病人進入急診室時，主訴『胸痛』、『胸悶』、『呼吸困難』或35歲（含）以上的『頭暈』、『上腹痛』病人，由護理人員於10分鐘內完成心電圖，並立即交付當班急診醫師立即進行判讀。心電圖判讀結果：若心電圖ST節段上升，即診斷為『急性ST節段上升型心肌梗塞』。緊急會診心臟內科醫師：當班急診醫師診斷為ST節段上升型心肌梗塞病人，於判讀後5分鐘內緊急會診心臟內科醫師。…若確認為急性ST節段上升型心肌梗塞，立即啟動ST節段上升型心肌梗塞警報系統。」等語，是醫師於判讀心電圖呈現ST節段上升而認定為ST節段上升型心肌梗塞，應即為上開緊急處理措施；依卷附 陳淮 所著急性心肌梗塞處理準則：「二、急診部門：從病人抵達急診到開始接受治療的過程所耗損時間取決於急診部門診斷功能之發揮，並非每位胸痛來到急診的人皆患有急性心肌梗塞，準則中強調10分鐘內完成心電圖檢查並予以檢傷分類。如果心電圖呈現ST節段上升超過一毫米以上者並且距發病時間不足12小時的這類病人應於30分鐘內開始接受血栓溶解治療（Thrombolytictherapy）。…就是在病人抵達急診的10分鐘內能完成的基本的生命徵象包括血壓、心跳、呼吸數之記錄。重要病史如發作時間、陳舊性心肌梗塞、糖尿病、高血壓、頭部腫瘤、出血性中風、新近之大型手術、胃出血、胃潰瘍等均應詢問並加以記錄驗血、心電圖、胸部Ｘ光等均應在這段時間內完成。如果病情歸類於心肌缺血性症候群（ACS）則應先給予阿斯匹靈、舌下硝化甘油片、氧氣、止痛藥劑。」等語，是病人主訴胸痛至急診室，須立即完成心電圖，若心電圖呈現ST節段上升，應於30分鐘內開始接受治療，尚非病人主訴胸痛即可推定係心肌梗塞引起；依卷附ACLS精華第四版影頁：「如判定病人的胸痛是心臟引起的，則立刻給予做心電圖，同時給MONA治療（M:Morphine2~4mgIVP、O:氧氣、N:NTG硝化甘油片、A:Aspirin160~325mg），…以上動作要在10分鐘內完成，同時還要抽血驗CBC（全血細胞計數）、BCS（生化檢查）、PT（凝血原時間）、APTT（部份凝血原時間）、和照胸部X光。根據心電圖的結果，將病人分成三類：1.ST節段上升的MI（STEMI）：連續兩個導程出現ST節段上升或有新的LBBB，則被定義為STEMI。其中ST段的上升，在V2和V3應該超過2mm，在其他導程應該超過1mm（男性且＞40歲）；在V2和V3應該超過2.5mm，在其他導程應該超過1mm（男性且＜40歲）；在V2和V3應該超過1.5mm，在其他導程應該超過1mm（女性）。2.非ST節段上升的MI（NSTEMI）：胸悶伴隨ST段下降或動態性T波倒置，則被定義為UA/NSTEMI。其中ST段的下降，在V2和V3應該超過0.5mm，在其他導程應該超過1mm。然而，不穩定心絞痛（UA）的心電圖可以是正常的，必須根據臨床病史來判斷。UA的病史是：疼痛的頻率增加、發作時間變長、用NTG或休息無法緩解、休息狀態下的心絞痛、第一次發作等。3.第三組是不確定的：
心電圖可能正常或有非特異性的ST-T變化，包括ST變化小於
0.5mm或T波倒置小於2mm。」，是必須心電圖呈現ST節段上升並符合上開所述情形，始能判定為ST節段上升型急性心肌梗塞並給予打通血管等相關治療，而心電圖異常，尚非即能判定為ST節段上升型心肌梗塞；依卷附衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見表示：「當確定診斷為急性冠心症時，應進一步分類，區分係屬ST節段上升型心肌梗塞（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST節段上升型心肌梗塞（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI)或不穩定型心絞痛（unstableangina），以提供治療決策依據。其中ST節段上升型心肌梗塞代表冠狀動脈發生完全阻塞，其治療之首要目標為緊急恢復血管暢通，立即挽救瀕臨死亡之心臟細胞。緊急恢復血管暢通有2種方式，一為立即施行氣球擴張術，另一為靜脈注射血栓溶解劑，此2種方式皆可有效降低急性心肌梗塞病人之死亡率。非ST節段上升型心肌梗塞及不穩定型心絞痛，則代表冠狀動脈內有尚未完全阻塞之血栓。依VANQWISH試驗報告，對此類病人，積極實施冠狀動脈攝影及氣球擴張術，並無法改善治療結果。因此其治療方向係以密切觀察病情及藥物治療為主。」。綜合上開說明，廖瑞鍠進入急診時主訴胸痛，應即給予心電圖及抽血檢查，再依據心電圖呈現結果，判斷是否為ST節段上升型心肌梗塞，進而決定是否須會診心臟科醫師並進行相關治療，則對照本件廖瑞鍠於102年6月21日1時43分入急診室就診，主訴胸痛，隨即於1時47分59秒完成心電圖檢驗，而第1次心電圖未呈現ST節段上升，有廖瑞鍠於102年6月21日1時47分59秒心電圖在卷可稽，佐以上開鑑定書之案情概要記載：「01：47（依心電圖顯示之時間）12導程心電圖檢查結果呈現第4至6胸前導極為ST節段下降。」、「01：53楊醫師開立醫囑，給予病人心電圖監測、血壓監測（每15分鐘測量1次）及血氧飽和度監測、注射生理食鹽水及嗎啡（3mg）。由彭珮琪護理師執行醫囑，並於01：58書寫紀錄，持續觀察。」及鑑定意見寫明：「102年6月21日1時43分病人（即廖瑞鍠）到院後之第1次心電圖檢查結果為第4至6胸前導極ST節段下降，屬於急性冠心症中非ST節段上升型心肌梗塞，應以密切觀察病情及藥物治療為主，無需即時為病人進行立即性經皮冠狀動脈介入性治療（PrimaryPCI）。依當時病人之情形，醫師未於90分鐘內施以心導管手術，係符合醫療常規。」、「102年6月21日1時47分醫師進行12導程心電圖檢查後，診斷為非ST節段上升型心肌梗塞，其處置係以密切觀察病情及藥物治療為主，並給予病人心電圖監測、血壓監測、血氧飽和度監測及抽血檢驗，包括心肌酵素（CK-MB）及Ｉ型肌鈣蛋白（Troponin-I），另亦給予生理食鹽水、嗎啡及止痛劑等藥物治療，以緩解症狀。3時20分進行第2次心電圖檢查時始發現轉變為ST節段上升型心肌梗塞，遂於3時22分接續給予口服抗血小板藥物及抗凝血藥物治療，並會診心臟科。綜上，相關醫護人員之診斷、醫療處置及用藥等，皆符合醫療常規。」、「對胸痛病人之治療處置，若心肌酵素為正常，須於4至8小時內再次進行12肢導心電圖及心肌酵素等檢查」，是廖瑞鍠第1次心電圖既未呈現ST節段上升，被告楊鎧蔚、魏智偉據此認定廖瑞鍠並非為ST節段上升型心肌梗塞情形，另被告曾韻容於2時55分前往病房時依相關數據及病況亦同此認定，故均以密切觀察病情並以藥物治療為主，醫囑持續給予廖瑞鍠心電圖監測、血壓監測、血氧飽和度監測及抽血檢驗，並給予藥物治療，而未立即會知心臟科醫師並施以ST節段上升型心肌梗塞之心導管手術等治療，復於合理間隔之102年6月21日3時20分即進行第2次心電圖檢查，被告彭珮琪等人亦有於102年6月21日1時57分，依醫囑執行PT、APTT、生化檢驗、血液檢驗等相關檢查，且廖瑞鍠於進入急診時，即連接心臟電擊器（EKGmonitor）、血氧機（pulseoximeter）以監測觀察廖瑞鍠血壓、心跳、血氧濃度、呼吸速度等數值，分有中國醫藥大學附設醫院急診醫囑單在卷可稽，尚無須醫護人員親自走至廖瑞鍠身旁即能遠端監測廖瑞鍠狀況，均難謂被告等人有未能正確判斷為ST節段上升型心肌梗塞及未依醫囑進行監測觀察廖瑞鍠身體狀況等違反醫療上注意義務之情形。
(三)被告楊鎧蔚於102年6月21日3時20分為第2次心電圖檢查，結果呈現ST節段上升，即會診心臟內科醫師並緊急安排心導管檢查，有中國醫藥大學附設醫院病歷在卷可稽，則依上開鑑定意見認定：「本案102年6月21日3時20分醫師進行第2次心電圖檢查，3時24分病人血壓105/79mmHg（正常），3時27分加作右側心電圖檢查，其先前之第2次心電圖檢查與測量血壓之急性下壁心肌梗塞（acuteinferiorwallSTEMI），需緊急進行心導管手術治療。3時22分醫囑會診心臟內科，3時33分心臟內科醫師會診答覆，緊急安排心導管檢查，3時50分將病人送至心導管室。急診醫師判讀心電圖檢查影像後，會診心臟內科，進行緊急心導管處置等，其醫療處置過程並無延誤，符合醫療常規。」，則被告楊鎧蔚於替廖瑞鍠為第2次心電圖後所為相關緊急醫療處理程序，亦顯無違反何醫療上之注意義務。
(四)綜上，廖瑞鍠於102年6月21日1時43分因主訴胸痛進入急診，經心電圖判讀及抽血等檢驗認定並非ST節段上升型心肌梗塞而持續以監測觀察，後於3時20分進行第2次心電圖檢測後始呈現ST節段上升，即由心臟科醫師會診並進行緊急心導管處置，過程均符醫療常規，被告等人均未違反醫療之注意義務而涉有業務過失致死責任。此外，復查無積極證據足認被告等人有何業務過失致死等刑事犯行，揆諸前開法條及判例意旨說明，應認為罪嫌均有不足。
四、聲請再議意旨略以：㈠依聲請人向醫院調取之病歷如下述，均不利被告，原檢察官未予調查：1、無被告楊鎧蔚開立之醫囑。2、無自1時58分起至3時20分止之監測書面報告，血壓、體溫、呼吸紀錄，亦無心電圖檢驗紀錄。3、廖瑞鍠已發生嘔吐，竟無治療、書面醫護報告，亦無衛生福利部鑑定意見所示密切觀察病情之紀錄。4、廖瑞鍠已發生下顎抽痛等急性心肌梗塞、心絞痛典型症狀，無立即施作心電圖、血液檢驗、氣球擴張術、注射血栓溶解劑，僅投以一般止痛藥。5、3時20分第2次心電圖顯示心肌梗塞時，無施行氣球擴張術、注射血栓溶解劑。6、3時20分第2次心電圖顯示心肌梗塞時，3時33分已開立病危通知，竟延至3時41分始由被告黃佩珊給予氧氣、3時43分由被告魏智偉開立醫囑給予Dopamine(交感神經興奮藥物)，而非血栓溶解劑。7、3時20分第2次心電圖顯示心肌梗塞時，經過35分鐘，於3時55分始推入導管室施作心導管手術。原處分書以3時20分顯示心肌梗塞、推入導管室，顯有違誤。㈡依聲請人提出於原署之告證及病程表，已詳載廖瑞鍠到院後即有下顎痛及嘔吐之症狀，被告等仍未續作心電圖或前揭藥物治療，原檢察官未予調查或併付鑑定，僅訊問1名被告1次，未傳喚陪同在院證人，且囑託鑑定事項竟與事證不符(如原署103年7月8日囑託函說明欄記載3時36分進行心導管手術，悖於事證)，實非允洽。為此聲請再議等語。
五、臺灣高等法院臺中分院檢察署調查後認為：
(一)原處分書記載被告楊鎧蔚於1時53分開立醫囑，給予廖瑞鍠心電圖監測、血壓監測（每15分鐘測量1次）及血氧飽和度監測、注射生理食鹽水及嗎啡乙情，有中國醫藥大學附設醫院提供原署之急診醫囑單(附原署保全卷第10頁背面)在卷可稽。又廖瑞鍠之心電圖檢測，及自1時43分至3時47分之血壓、體溫、呼吸紀錄，亦有該院提供之廖瑞鍠心電圖檢測紀錄、血壓脈搏呼吸紀錄單在卷可查(附同上卷第6、7、12頁)，聲請人指摘原檢察官未予調查云云，顯有誤會。至於聲請再議意旨爭執1時58分起至3時20分止未續予心電圖檢測乙情，查被告等依第1次心電圖檢查結果及廖瑞鍠抽血檢查心肌酵素正常等數據，以持續觀察為主，至3時20分進行第2次心電圖檢查亦無延誤，已據原處分書記載明確並詳細說明認定之依據，聲請人此部分之指訴，不足認定被告等涉有違失。
(二)廖瑞鍠於1時43分到院急診時，縱有如聲請再議意旨所稱之下顎痛及嘔吐等症狀，然因其第1次心電圖檢查結果為非ST節段上升型心肌梗塞，且抽血檢查心肌酵素值顯示正常，故只須於4至8小時再進行12肢導心電圖及心肌酵素等檢查，已如前述，乃聲請再議意旨以廖瑞鍠有上開症狀即應施以血栓溶解劑云云，尚屬無據。廖瑞鍠於3時20分進行第2次心電圖檢查時，始發現轉變為ST節段上升型心肌梗塞，需緊急進行心導管手術治療，被告等除於3時22分持續給予口服抗血小板藥物及抗凝血藥物，同時會診心臟科緊急安排心導管檢查，於3時50分將廖瑞鍠送至導管室，進行緊急心導管處置，經心臟內科陳業鵬醫師於左迴旋枝置放血管支架，並給予置放氣管內管、主動脈氣球幫浦及暫時性心律調節器，並無延誤，業據衛生福利部醫事審議委員會鑑定書記載甚詳。再依中國醫藥大學附設醫院心導管室工作紀錄單(附同上卷第58頁背面)所載，廖瑞鍠進行第2次心電圖檢查之時間：3時20分，通知心導管時間：3時31分，通知急診時間：3時46分，到達心導管時間：3時50分，第1次氣球撐開時間：4時48分，與上開鑑定書所記載到達心導管室之時間3時50分，並無延誤等情相符。聲請再議意旨指摘廖瑞鍠第2次心電圖顯示心肌梗塞時，被告等無施以氣球擴張術或注射血栓溶解劑、僅投以一般止痛藥、被告黃佩珊延至3時41分始給予氧氣、被告魏智偉於3時43分僅給予Dopamine(交感神經興奮藥物)、3時55分始推入心導管室，而質疑醫療處置有所延誤云云，與事實未盡相符。
(三)本件經原檢察官向中國醫藥大學附設醫院調取廖瑞鍠完整之病歷資料，並囑託衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，證據資料已臻充分，雖未傳喚全部被告及陪同在院之證人到庭，亦無何違誤。至於原署103年7月8日囑託鑑定函記載「3時36分」進行心導管手術乙節，應屬誤載，此部分之誤載，對於上開鑑定委員會依卷證資料所為之鑑定，並無影響，附此敘明。是本件聲請再議，並無理由。
六、本件聲請交付審判意旨詳如附件1「刑事交付審判聲請狀」、附件2「刑事補充交付審判理由（二）狀」及附件3「刑事交付審判理由（三）狀」所載。
七、按刑事訴訟法第258條之1規定聲請人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條之3第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」，檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回，合先敘明。再按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文；又告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認；而犯罪事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；另認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院40年上字第86號及30年上字第816號判例足資參照）。
八、經查：原不起訴處分書、再議駁回處分書依調查結果，均難認被告楊鎧蔚、廖瑞鍠、曾韻容、彭珮琪、黃佩珊、楊博吏有何業務過失致死之犯行，其理由已論列甚詳。聲請人固以刑事交付審判聲請狀（含補充理由狀）所載事由指摘前揭處分書不當，致難甘服等語。然本院茲核：
(一)聲請人聲請交付審判意旨指稱：駁回再議處分書之內容及所持理由均與原不起訴處分書內容幾屬相仿，就告訴意旨、再議意旨及揭舉之各事證、理由，仍恝置不論，且於偵查未盡完備及偵查作為仍有違法或瑕疵之情事下，率為不起訴即駁回再議處分，實有悖於證據法則及刑事訴訟法第251條第1項之違法。尤以聲請人於偵查之初，已依刑事訴訟法第291-1條為必要保全處分及調查，憑以究明被告等於102年6月21日3時30分起就廖瑞鍠之手術單、護理報告單、醫囑單、歷次心電圖、血壓檢視報告等相關事證，事涉被告等是否盡其照顧義務，原偵查程序不為調查，自不足以昭信服。且原檢察官未傳喚各被告及相關人員到庭調查，未究明該等人士與待證事實之關聯，對於相關疑義或請求調取之證據並未詳盡調查，並逕以到院時「已為監測」乙詞，為送付醫審會鑑定之依據，卻未調取「監測記錄」暨與證人證述內容與被告置辯各詞互為比對、詳查或鑑定，有應調查證據未予調查之違法；又未調取心導管室病歷及影像資料，併送鑑定，鑑定意見之證明力恐受影響云云。然查：
１、本案原檢察官於偵查中受理聲請人所提保全證據聲請後，已於103年1月17日以中檢秀龍103保全8字第005779號函向中國醫藥大學附設醫院調取廖瑞鍠自102年6月21日起至102年7月14日死亡止，在該院之全部病歷資料，並經中國醫藥大學附設醫院於103年2月5日以院醫事字第0000000000號函文檢送廖瑞鍠之病歷影本539張，有上開函文及病歷資料在卷可稽（見103年度保全字第8號卷〈下稱保全卷〉第4至545頁）。
原檢察官復於103年7月8日以中檢秀龍103醫他6字第069528號函檢送偵查卷宗及上開調取之廖瑞鍠全部病歷資料，其中已包括手術單、護理報告單、醫囑單、歷次心電圖、血壓檢視報告等相關資料，囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就本案被告等之醫療行為有無違反醫療常規為鑑定，後並函向中國醫藥大學附設醫院調取廖瑞鍠於該院就醫之醫療影像光碟（含心導管攝影），再補送醫審會作為鑑定參考依據（見103年度醫他字第6號卷〈下稱醫他卷〉第134至138頁）。而鑑定乃屬刑事訴訟法所規定調查證據方法之一種，參以醫護人員就具體個案之處置及治療是否正確、適當，其醫療行為有無疏失，亦即有無違背醫學知識及醫療常規，乃屬醫學上之專門學問，一般而言，非有醫學研究之人予以鑑定，不足以資斷定，是原檢察官將所調得之相關病歷資料囑託醫審會為鑑定，應屬適當之調查證據方法，聲請人泛指原檢察官就廖瑞鍠之手術單、護理報告單、醫囑單、歷次心電圖、血壓檢視報告等相關事證不為調查云云，尚非可採。
２、且觀之原不起訴處分書已記載被告楊鎧蔚於1時53分開立醫囑，給予廖瑞鍠心電圖監測、血壓監測（每15分鐘測量1次）及血氧飽和度監測、注射生理食鹽水及嗎啡乙情，有中國醫藥大學附設醫院提供之急診醫囑單（見保全卷第10頁反面）在卷可稽；又廖瑞鍠之心電圖及自1時43分至3時47分之血壓、體溫、呼吸紀錄，亦有該院提供之廖瑞鍠心電圖檢測紀錄、血壓脈搏呼吸紀錄單在卷可查（見保全卷第6、7、12頁），而上開紀錄於原檢察官囑託醫審會為鑑定時均已附於病歷資料內併送該會作為鑑定之參考依據（見醫他卷第134頁）；再原檢察官業已調取廖瑞鍠入院時起至死亡時止之全部病歷資料，已包括心導管手術之相關紀錄在內，此觀之卷內病歷資料即明，且原檢察官亦已調取廖瑞鍠之醫療影像光碟，包括心導管攝影之影像光碟，併送醫審會作為鑑定參考依據，業如前述。是以，聲請人稱原檢察官逕以到院時起「已為監測」乙詞為送付醫審會鑑定之依據，卻未調取「監測記錄」與被告置辯各詞互為比對、詳查或鑑定，亦未調取心導管室病歷及影像資料云云，核與客觀事證不符，顯有誤會。
３、本案被告等醫護人員對於廖瑞鍠之醫療過程已記錄於病歷資料內，原檢察官並已調取廖瑞鍠之全部病歷資料，而被告等之醫療行為是否涉有疏失，因屬醫學專業領域範疇，業由原檢察官透過囑託醫審會鑑定之方法為調查，則原檢察官未傳喚全部被告到庭，難認有何違誤；另聲請人於偵查中聲請調查陪同在院之證人 廖子堯 ，欲證明本案被告及同院醫護人員均持續漠視廖瑞鍠之病症，不為任何必要之檢測及救治云云，然被告等對於廖瑞鍠所為之檢測、救治等醫療行為，已記載於病歷資料，至於渠等有無「漠視」、「不為任何必要檢測及救治」而可能涉有違反醫療常規情形，則須透過醫療專業鑑定資為認定，則調查證人廖子堯尚非必要，原檢察官未予傳喚調查，亦難認有何違誤。
(二)聲請人復指稱：廖瑞鍠主訴胸悶、胸痛、冒冷汗等心肌梗塞症狀，有長期高血壓、糖尿病等高風險病史，心電圖檢測結果亦明確載明為「不正常」，並持續用藥後仍胸悶、胸痛、冒冷汗逾2小時30分鐘以上，被告等縱未於第一時間診斷為心肌梗塞，就該等病患仍屬危險不穩定型心絞痛，急診醫師其標準處置應為：盡快請主治醫師並會診心臟科醫師進行診斷評估，被告等卻消極不作為，未採取必要之救治，亦未再次為「心電圖檢測」，且被告曾韻容自承於當日2時55分許曾至廖瑞鍠病房，認為當時症狀符合心肌梗塞，卻未通知心臟內科醫師或立即進行心電圖檢查或為急救，遲至3時20分始進行第2次心電圖檢查，已延遲半小時，致發生廖瑞鍠於到院120分鐘後始進行心導管手術，是被告等上開消極不作為之醫療作為有違醫療常規，與病患之死亡有相當因果關係。又原再議駁回處分書僅以原檢察官送請鑑定函文記載「3時36分」進行心導管手術為誤載，而認定無影響為由，逕為駁回處分，難謂無違法云云。惟查：
１、依卷內「ACLS精華第四版」文獻內之「急性冠狀動脈症候群流程圖」及文章內容，記載：「疑似急性冠狀動脈症候群病人中，經過心電圖判讀，可分為三種情形：1.ST段上升。2.ST段下降或動態性T波倒置。3.正常或無診斷價值的ST-T變化。其中只有ST段上升須於90分鐘內施行心導管手術。」等節（見醫他卷第155頁至第158頁）。另依醫審會104年1月22日編號0000000號鑑定書亦記載：「十、鑑定意見：（一）當確定診斷為急性冠心症時，應進一步分類，區分係屬ST節段上升型心肌梗塞（STEMI）、非ST節段上升型心肌梗塞（NSTEMI）或不穩定型心絞痛（unstableangina），以提供治療決策依據。其中ST節段上升型心肌梗塞代表冠狀動脈發生完全阻塞，其治療之首要目標為緊急恢復血管暢通，立即挽救瀕臨死亡之心臟細胞。緊急恢復血管暢通有2種方式，一為立即施行氣球擴張術，另一為靜脈注射血栓溶解劑，此2種方式皆可有效降低急性心肌梗塞病人之死亡率。非ST節段上升型心肌梗塞及不穩定型心絞痛，則代表冠狀動脈內有尚未完全阻塞之血栓。依VANQWISH試驗報告，對此類病人，積極實施冠狀動脈攝影及氣球擴張術，並無法改善治療結果。因此其治療方向係以密切觀察病情及藥物治療為主。」等節（見醫他卷第149頁反面）。查本案廖瑞鍠於102年6月21日1時43分到院後，第1次心電圖檢查結果為第4至6胸前導極ST節段下降，被告楊鎧蔚、魏智偉據此認定廖瑞鍠屬於急性冠心症中非ST節段上升型心肌梗塞，另被告曾韻容於2時55分前往病房時依相關數據及病況亦同此認定，故均以密切觀察病情並以藥物治療為主，醫囑持續給予廖瑞鍠心電圖監測、血壓監測、血氧飽和度監測及抽血檢驗，並給予藥物治療，而未立即會知心臟科醫師並施以ST節段上升型心肌梗塞之心導管手術等治療，復於合理間隔之102年6月21日3時20分即進行第2次心電圖檢查，被告彭珮琪等人亦有於102年6月21日1時57分，依醫囑執行PT、APTT、生化檢驗、血液檢驗等相關檢查，且廖瑞鍠於進入急診時，即連接心臟電擊器（
EKGmonitor）、血氧機（pulseoximeter）以監測觀察廖瑞鍠血壓、心跳、血氧濃度、呼吸速度等數值，有急診醫囑單及相關檢測紀錄在卷可稽，尚無須醫護人員親自走至廖瑞鍠身旁即能遠端監測廖瑞鍠狀況，廖瑞鍠於3時20分進行第2次心電圖檢測後始呈現ST節段上升，即由心臟科醫師會診並進行緊急心導管處置，過程均符醫療常規，難謂被告等人有未能正確判斷為ST節段上升型心肌梗塞及未依醫囑進行監測觀察被害人身體狀況等違反醫療上注意義務，而涉有業務過失致死罪責之情形等情，業經原檢察官為偵查後，依據病歷資料，參酌卷內文獻及醫審會之鑑定意見，於原不起訴處分書內詳為論述認定，難認有何悖於卷內客觀事證或認定有所違誤之處。
２、又依醫審會鑑定書記載：「十、鑑定意見：……(三)依心血管疾病教科書對胸痛病人治療處置，若心肌酵素正常，須於4至8小時內再次進行12肢導心電圖及心肌酵素等檢查。故本案於102年6月21日3時20分醫師進行第2次心電圖檢查，3時24分病人血壓105/79mmHg（正常），3時27分加作右側心電圖檢查，其先前第2次心電圖檢查與與測量血壓之時間並無延誤。」（見醫他卷第150頁），佐以廖瑞鍠於102年6月21日1時56分經抽血檢驗，結果顯示心肌酵素（CK-MB）為0.8ng/mL（參考值小於5ng/mL），而屬正常，有急診醫囑單及血液檢查報告在卷可考（見保全卷第10頁反面、第17頁反面、第77頁），堪認被告等於同日3時20分許始對廖瑞鍠進行第2次心電圖檢查，於時間上並無延誤。是聲請人徒憑個人意見，指陳被告等有所遲延，有違醫療常規云云，自非可採。又縱如聲請人所述，廖瑞鍠之心電圖檢測結果為「不正常」，惟「不正常」仍須區分不同情形，而為相異之處置，非可一概而論，參以醫療行為本具有高度不確定性，病人之臨床病程變化經常難以預測，本件被告等已依據病人廖瑞鍠於不同階段顯現之病情變化，而為符合醫療常規之處置，業如前述，自不能以最後仍發生病人死亡之不幸結果，逕歸責於被告等人。
３、本件原檢察官囑託醫審會鑑定之函文「鑑定事項：（三）」記載進行心導管手術時間為「3時36分」，雖與實際時間不符而有錯誤，然依醫審會鑑定書所載內容，不論是在「案情概要」或「鑑定意見」，均記載將廖瑞鍠送至心導管室施行心導管手術之時間為3時50分，核與病歷資料相符，堪認醫審會係依病歷資料所載之正確時間而為鑑定，並非依據原檢察官囑託鑑定函文所誤載時間為鑑定，則上開函文此部分之誤載，對於醫審會之鑑定顯無影響，已至為明確，聲請意旨仍指摘此節，顯非可採。
(三)至聲請人指稱：本案囑託鑑定時恝置告訴人請求鑑定之事項及被告自行提出醫療文獻於不論，且世界衛生組織於1972年說：如果病史、心電圖和心肌酵素3項中有2項為陽性，就可以診斷為AMI（AcuteMyocardialInfarction）。事實上，病史最重要，只要病史像，即使心電圖和心肌酵素都正常，就要當作ACS（AcuteCoronarySyndrome），而以ACS教我們的方法密切觀察，惟原檢察官送往鑑定、鑑定委員會憑之所為之函復意見及被告置辯各語，均無視世界衛生組織所揭示之醫療注意義務及醫療常規經驗云云。然查，觀之原檢察官囑託醫審會鑑定之函文所載鑑定事項為：「（一）本件病患廖瑞鍠於102年6月21日凌晨1時30分至中國醫藥大學附設醫院就診，依當時病患之情形，未自該時起90分鐘內施以心導管手術，是否符合醫療常規？（二）病患自102年6月21日凌晨1時47分至3時22分期間，醫院之診斷、處置及用藥是否符合醫療常規？（三）醫院於102年6月21日凌晨3時24分、3時27分採取第2次血壓及心電圖，並於3時32分預約心臟科醫師，並於3時36分（按：應為3時50分之誤）進行心導管手術，有無延誤處置與治療而違反醫療常規？」（見醫他卷第134頁），顯已包括聲請人提起本件告訴所主張被告等涉有業務過失之各項主要爭點在內，聲請人指摘本案原檢察官囑託鑑定時恝置聲請人請求鑑定之事項於不論，自非可採。又依聲請人所指被告提出之醫療文獻上揭所載，縱使本件病人廖瑞鍠之「病史像」，而應當作ACS（急性冠心症），上揭文獻所載處置方法亦為「密切觀察」，並非須立即進行心導管手術，參以「當確定診斷為急性冠心症時，仍應進一步分類，區分係屬ST節段上升型心肌梗塞（STEMI）、非ST節段上升型心肌梗塞（NSTEMI）或不穩定型心絞痛（unstableangina），以提供治療決策依據」，有上開醫審會鑑定意見可佐，則本件被告等於為廖瑞鍠進行第2次心電圖檢查，經判讀符合ST節段上升型心肌梗塞後，即會診心臟內科，並於心臟內科會診答覆後緊急安排心導管檢查，施行心導管手術等醫療處置，難認與上揭文獻所載有何相違之處。是聲請人以其個人意見及對上揭文獻之片面解讀，逕行指摘鑑定意見及被告置辯均無視世界衛生組織所揭示之醫療注意義務及醫療常規經驗云云，亦非可採。
(四)據上，原不起訴處分書及再議駁回處分書已詳查相關事證，因之，聲請人所執聲請交付審判之理由，均不足為不利於被告等之認定。
九、綜上所述，本件偵查卷宗內實查無積極、具體之證據足認被告等涉犯前開罪嫌，而上開不起訴處分及再議駁回處分書理由暨事證，既經本院調閱前開偵查卷證核閱屬實，依卷證資料及前開聲請交付審判意旨所陳各節，本件仍未達於起訴之門檻甚明。且前開不起訴處分書及再議駁回處分書已詳細論列說明本件應為不起訴處分及駁回再議聲請之理由，復無何違背經驗法則、論理法則或其他證據法則之情事。本院因認本件並無聲請人所指摘不利被告等之事證未經檢察機關詳為調查或斟酌，或不起訴處分書所載理由有何違背經驗法則、論理法則或其他證據法則等得據以交付審判之事由存在，聲請意旨仍對原處分加以指摘聲請交付審判，為無理由，自應予以駁回。
十、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段規定，裁定如主文。中華民國104年11月9日
刑事第四庭審判長法官李雅俐
法官黃佳琪法官廖素琪以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
書記官王綉玟中華民國104年11月9日