裁判字號：臺北高等行政法院99年訴字第1025號判決
裁判日期：民國99年09月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
99年度訴字第1025號99年9月8日辯論終結原告甲○○被告勞工保險局代表人乙0000000訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年4月9日勞訴字第0980033804號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告前以屏東縣泥水業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，以因腦膿瘍併阻塞性水腦症術後併慢性呼吸衰竭、呼吸器依賴，於民國（下同）98年4月3日檢據申請職業傷病之失能補助費1次金。經被告以原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-1項第1等級，惟所患非屬職業病，乃以98年6月12日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）否准所請職業傷病失能給付，而按普通傷病失能給付辦理，發給1,200日計新臺幣（下同）732,000元；又原告經評估為終身無工作能力，自98年3月25日診斷永久失能時逕予退保。原告不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於98年10月19日以98保監審字第3371號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告未於準備期日及辯論期日到庭，據其書狀所載，核其真意係聲明求為㈠判決撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；㈡被告應就原告98年4月3日之申請作成核定原告職業傷病失能給付1,098,000元之行政處分，並主張如下：
㈠被告及監理會對於原告所患腦膿傷病阻塞性水腦症併慢性呼
吸衰竭均已承認，並無異議。惟原告雖於10年前因創傷性腦出血住院但已痊癒，多年亦無復發情況，有醫院看診紀錄可稽。況此次患病乃由細菌感染造成，與過去疾病無關連，且被告及監理會議無法提出此次患病與10年前之病症有何因果關係，遽予推斷與10年前病症有關，顯無理由。
㈡原告自88年即受雇於○○洗衣店，而該店亦承包醫院衣物，
因接受送洗衣物中原告必須逐件檢查後送洗，故原告工作確有接觸生物性傷害，此亦有○○洗衣店之證明，且被告亦不否認，而被告亦認為原告所患屬於細菌感染之疾病，則原告之傷害自屬職業傷害。至被告辯稱非屬接觸生物性危害之工作，然原告既係在洗衣工作而接觸到送洗衣物終之生物性危害，自屬職業傷害，且亦有因清洗衣物因而接觸石棉而生病之案例，此有聯合報99年4月23日報導可稽。被告未加詳查，遂認原告非屬職業傷害，自無理由。且被告係依據其特約專科醫師審查而為認定，然該特約專科醫師係被告或監理會所聘僱，自難期絕對公正，其審查報告亦未能使人信服。就原告非屬職業傷病，被告應負舉證責任，然本件被告並未提出確實證據，被告所辯自不足採信。
㈢原告自始即依職業傷害請求給付，惟被告則認為非職業病，
按普通傷病失能給付，原告投保薪資日薪為610元，依普通傷病等級為1,200日，依普通傷病為每日1,200日×610元＝732,000元。但職業傷害再加50%即1,800日，給付金額應為1,800日×610元＝1,098,000元，兩者相差366,000元。故被告應給付職業傷害給付1,098,000元。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：原告對被告核定失能給付之項目、等級並無異議，惟對所患是否係職業病有爭議，本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認腦膿瘍之發生與原告職業並無關係，所患係屬普通疾病。又查殘廢症狀程度常涉醫理，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」綜上，被告原處分應無不當。
五、本院判斷如下：㈠按被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，
再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，均得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費；惟因職業傷病而失能者，請領一次失能補助費者，得依普通傷病失能給付標準，增給百分之五十，勞工保險條例第53條第1項、第54條第1項分別定有明文。同法第34條第2項及第54條之1第1項復授權中央主管機關訂定因執行職務而致傷病之審查準則，及失能種類、狀態、等級、給付額度等事項之標準，行政院勞工保險委員會依上開授權，訂定「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（下稱審查準則）及「勞工保險失能給付標準」（下稱失能給付標準），審查準則第3條、第19條分別規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」失能給付標準第2條第7款，第3條及附表、第5條第1款分別規定：「失能種類如下：七、胸腹部臟器。」「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」「失能等級共分為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、第1等級為1,200日。……。」附表第7-1項「胸腹部臟器機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需要醫療護理及專人周密照護者。」為第1等級。核上開規定並未逾越法律授權規範審查職業傷病，及訂定失能種類、狀態、等級、給付額度標準之範疇，應值援用。
㈡原告前以屏東縣泥水業職業工會為投保單位，參加勞工保險
為被保險人，以因腦膿瘍併阻塞性水腦症術後併慢性呼吸衰竭、呼吸器依賴，於98年4月3日檢據申請失能補助費1次金乙節，有該失能給付申請書影本在卷為憑。依其申請書所載申請保險事故類別，雖係勾填「普通疾病」，然復於「職業傷病發生之時間、地點、治療經過及與執行職務間之具體因果關係」欄位，填寫「97年5月11日工作於○○洗衣店從事洗衣工作，因工作中感染，造成肺部及腦部損傷住院」等情，另參酌原告審議申請書亦載明其原申請「依職業傷病事故」等語（參見訴願卷第4頁）以觀，應認原告原申請失能給付之真意即係依職業傷病請求失能給付，合先敘明。又經被告審查該申請，以原告因腦膿瘍併阻塞性水腦症術後併慢性呼吸衰竭、呼吸器依賴，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-1項第1等級（即「胸腹部臟器機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需要醫療護理及專人周密照護者」），惟所患非屬職業傷病，乃以原處分否准所請職業傷病失能給付，而按普通傷病失能給付辦理，且原告經評估為終身無工作能力，自98年3月25日診斷永久失能時起，逕予退保等節，則有勞工保險失能診斷書、原告於「醫療財團法人台灣區煤礦業基金會台灣礦工醫院」（下稱礦工醫院）及「財團法人台灣基督教門諾會醫院」（下稱門諾會醫院）病歷資料、原處分等件影本可按，兩造就原告失能等級及因永久失能而逕予退保並無爭議，所爭執者無非原告失能之原因究係「普通傷病」抑或「職業傷病」。
㈢經查，本案經被告調閱原告於礦工醫院、門諾會醫院之病歷
資料及診斷書，送請被告特約專科醫師審查，意見略以：「
一、其10年前因（酒癮症及）創傷性腦出血住院，本次乃於97年5月11日有發燒、頭痛、嘔吐等症狀而檢查患有『腦膿瘍』，屬細菌感染之普通疾病。二、其從事洗衣店工作，非屬接觸生物性危害之工作。綜上，本案非屬職業病（或職業傷害）。」被告據以為原處分，原告不服，向監理會申請審議，其理由略謂：「申請人（即原告）自88年即受雇於○○洗衣店，而該店所有客戶中，亦有承包醫院衣物，因在接受送來衣物中，申請人必須逐件檢查然後送洗，所以申請人工作確有接觸生物性危害……申請人傷病實與其職業具有直接因果關係」云云，監理會將其理由整理後送請該會特約專科醫師審查，意見略以：「被保險人所從事之工作，並不屬接觸生物性危害之工作，因此，所患屬普通疾病。」此皆有審查意見表影本附卷可稽。被告斟酌上開鑑定意見，認定原告失能原因出於普通傷病，而非職業傷病，就職業傷病失能給付之請求予以駁回，而按普通傷病失能給付辦理，非屬無據。
㈣原告雖主張其從事洗衣店工作，其傷病或係逐件檢查衣物而
受有細菌性感染，或係因石綿污染所致，當然為職業傷病，被告竟僅依特約專科醫師審查而為認定，自不足採云云。惟「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病原因是否係因執行職務所致傷，或是否屬於表列職業病，常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得依被保險人自述致病原因而為審查。本件原告自稱失能原因「或係因石綿污染所致，或係逐件檢查衣物而受有細菌性感染」，但原告所罹疾病為「腦膿傷」，已有前揭病歷資料可稽，此係出於細菌感染所致之疾病，猶執詞主張係因石綿污染所致云云，有違醫理；至於泛指因逐件檢查衣物而受有細菌性感染云云，則未見其提出任何可能遭致細菌感染之「具體職務事件」以憑查證，被告當然無從就此原告自稱有利於己之事項予以注意。是以，被告調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，以原告所罹「腦膿瘍」，屬細菌感染之普通疾病，而其從事洗衣店工作，就經驗法則而言，並非屬接觸生物性危害之工作，因認原告所受傷病非因執行職務職務而致傷害，也非屬表列職業病，應認係屬普通傷病，並無不合。
六、綜上所述，原告主張均無可採，被告認原告所患腦膿瘍，非屬職業傷病，而係普通傷病，以原處分否准所請職業傷病失能給付，而按普通傷病失能給付辦理，發給失能補助費1次金732,000元（計算式如下︰610元（原告日投保薪資）×1,200日（失能等級為第1等級發給補助費日數）＝732,00
0元；並以原告經評估為終身無工作能力，自98年3月25日診斷永久失能時逕予退保，均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年9月29日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官許麗華法官楊得君上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國99年9月29日
書記官徐子嵐