臺中高等行政法院99年度簡字第178號判決

裁判字號：臺中高等行政法院99年簡字第178號判決

裁判日期：民國99年12月28日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
99年度簡字第178號原告 許欣 被告勞工保險局代表人 陳益民 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年9月2日勞訴字第0990016325號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第15條之1第1項定有明文，本件原告住所地於本院轄區，本院有管轄權，合先敘明。
二、事實概要：緣原告係由金屯五金工業股份有限公司（下稱金屯公司）申報參加勞工保險之被保險人，因右側股骨頸骨折，申請職業災害失能給付，前經被告審查，認其失能程度符合失能給付標準附表第12-29項，於98年4月21日以第000000000000號通知書核定（下稱第一次核定）按其失能之當月起前6個月平均月投保薪資新臺幣（下同）40,100元，發給第11等級職業傷病失能給付240日計320,808元在案。該投保單位金屯公司不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於98年8月20日以98保監審字第2255號審定書撤銷原核定。
經勞保局再為調查，認原告未踐行指定複檢程序，不合勞工保險條例第25條請領規定，於98年9月7日以保給殘字第09810224240號函核定（下稱第二次核定）所請職業失能給付應不予給付，並請原告退還前所領320,808元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，該會認被告應依行政程序法第117條、第119條規定先予撤銷，再依同法第127條規定請求原告返還溢領之給付，於98年12月10日以98保監審字第4550號審定書審定撤銷原核定，命被告另為適法之處分。案經被告重新審查，於98年12月21日以保給殘字第09810338360號函（下稱第三次核定）謂：「主旨：台端申請職業傷害失能給付案，經本局重新審查，仍核定所請失能給付應不予給付，溢領之失能給付款計320,808元，請於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號帳戶退還本局銷帳，台端若未依限繳納，將依法移送行政執行處強制執行財產，且按法定利率5%加計利息，並得限制出境或聲請法院裁定拘提、管收，請查照。」等語。原告不服，再申請審議，經審定駁回後，提起訴願，遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠原告擔任金屯公司機修課課長，於96年3月15日上午9時30分
許，遭同公司負責工廠作業管理之 柯文章 駕駛堆高機撞上，致受有右側股骨頸骨骨折等傷害，有臺灣彰化地方法院97年度簡上字第204號刑事判決犯罪事實可稽，對於原告是因執行職務中所受傷部分應無疑義。然自原告受傷後，金屯公司積極並主動的為原告申請勞工保險職業傷害失能給付，並為原告將殘廢診斷書及相關資料檢附送至被告審查申請殘廢給付。後再經被告調閱醫療全程病歷，並由被告特約專科醫師審定核准後，獲得被告所核定之失能給付共320,808元。然因投保單位（即金屯公司）為免除職災補償之民事損害賠償責任，擅自對於上開給付核定提起爭議。被告乃依金屯公司無理之申請爭議，不斷要求原告至臺中榮民總醫院進行複檢，甚至最後以原告未進行複檢為由，要求原告返還早於98年4月91日核定之失能給付計320,808元。
㈡原告係依照被告所規定之標準程序，循序漸進的申請失能給
付，也到財團法人彰化基督教醫院開立失能診斷書，診斷書是經由參予治療之專業醫師依原告之實際病況及當時情形所開立，內容絕對屬實並非偽造或變造而來。原告依照被告之指示到全民健康保險特約醫院開立診斷書，但卻遭受被告百般刁難，兩家醫院都是屬於全民健康保險特約醫院，難道被告不信任彰化基督教醫院的醫師，比較信任臺中榮民總醫院的醫師？被告作為實難讓原告甘服。又勞工保險條例第25條雖規定保險人有不負發給保險給付之責任，但並無規定若發給保險給付後，保險人可逕自收回已核付之保險給付之權利，且本條應是規範被告不予核付之法條，而不是用來向被保險人追索之規定，被告依此條文向原告索討繳回失能給付，於法無據。況依內政部69年4月17日六十九台內社字第54203號函意旨，若宣告死亡請領給付後，生還再加保可不退還給付，則依舉重明輕之原則，原告之情形也無必需繳還已領取之失能給付。
㈢依勞工保險監理委員會99年5月31日99保監審字第1778號審
定書所載，該案原申請人即金屯公司申請審議主張之內容，顯係違背所屬被保險人之意思，容與勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項相悖，不得依勞工保險爭議審議辦法第2條規定申請審議。是按上述案例，本件金屯公司申請審議主張有關原告勞工保險失能等級之內容，顯係違背所屬原告（即被保險人）之意思亦應認與勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項規定相悖，本件爭議在勞工保險監理委員會時，即應因程序不合而不予受理等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以：㈠本件原告於98年3月3日因右側股骨頸骨折術後申請職業傷害
失能給付案，前經被告於98年4月21日以000000000000號核定通知書核定按失能給付標準附表第12-29項第11等級發給240日職業傷害失能給付計320,808元在案。金屯公司不服被告核定，申請審議，勞工保險監理委員會以98年8月20日98保監審字第2255號審定書審定：「原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。」理由略以：「‥．，被告迄今仍在查證中，顯見原核定尚有斟酌之餘地。」被告為正確審核其失能程度，前於98年5月22日以保給殘字第09810119890號函請其至臺中榮民總醫院複檢，並經該院於98年6月1日以中榮醫企字第0980008447號書函通知其於98年6月10日上午9時由115診骨科醫師檢查，惟迄未見復，原告既未踐行指定複檢程序，被告乃依規定核定所請失能給付不予給付，其溢領之失能給付款計320,808元，應於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號帳戶退還被告銷帳。
㈡被保險人之失能症狀及等級之判定，常涉及醫理專業領域，
非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，以實現被告審核認定之職權。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見、實地派員訪查瞭解實情或另行指定醫院或醫師複檢，以作為裁量之基礎，此即被告就失能等級之法定審核及認定職權，合先敘明。
㈢本件原告確於迄今仍未至被告指定之臺中榮民總醫院進行複
檢程序，並將複檢結果送被告憑辦，是被告依勞工保險條例第25條規定否准所請職業災害失能給付，並依行政程序法第117條、第119條及第127條規定請其返還前已領之320,808元，於法自屬有據。至原告所稱本件並無複檢之必要，被告不採彰化基督教醫院醫師之意見，難道是不信任該院醫師乙節，惟據原告所附之勞工保險職業傷病住院申請書及彰化基督教醫院診斷書所載，其主治醫師係骨科醫師，而失能給付診斷書卻由復健科之醫師所開具，則該失能給付診斷書之證明力亦啟人疑竇。又勞工保險給付之審查，被告自有其行政自主裁量暨調查權，並不受申請人檢附之資料所拘束，故被告依其職權請原告接受指定複檢，難謂有何悖法或不妥之處等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造之爭點在於被告依勞工保險條例第25條規定否准原告所請職業災害失能給付是否合法，經查：
㈠按「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指
定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」、「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」行為時勞工保險條例第56條第1項及第25條定有明文。是被告保險人無正當理由不依保險人所指定之醫院進行複檢時，保險人不負發給保險給付之責任，自得否准被保險人失能給付之申請。
㈡本件原告於98年3月3日向被告申請職業傷害失能給付，雖經
被告於98年4月21日以000000000000號核定通知書核定按失能給付標準附表第12-29項第11等級發給240日職業傷害失能給付計320,808元在案。惟投保單位即金屯公司不服，申請審議，業經勞工保險監理委員會於98年8月20日以98保監審字第2255號審定書撤銷原核定，有原告申請書、被告核定通知書及勞工保險監理委員會審定書影本附原處分卷第3、6及7頁可稽，是被告第一次核定發給原告上開失能給付計320,808元即失所附麗，則原告申請失能給付案屬尚未核定之行政程序階段。嗣被告於98年9月7日第二次核定否准原告申請，係以原告未依其98年5月22日保給殘字第09810119890號函指定至臺中榮民總醫院複檢，乃依行為時勞工保險條例25條規定否准原告申請，有臺中榮民總醫院98年6月1日中榮醫企字第0980008447號書函、被告98年9月7日保給殘字第09810224240號函影本附原處分卷第10頁、第13頁可稽。經查，被告所為第二次核定，依首揭法律規定及說明，並無違誤。雖被告第二次核定經原告申請審議，而由勞工保險監理委員會於98年12月10日以98保監審字第4550號審定書審定撤銷，惟審定理由亦肯定被告依行為時勞工保險條例25條規定核定不予核發失能給付於法尚無違誤，有該委員會98保監審字第4550號審定書影本附原處分卷第15頁可稽。後被告再於98年12月21日以第三次核定否准原告申請案，其理由仍與第二次核定相同，係依行為時勞工保險條例25條規定否准原告之申請，則依前所述，被告第三次核定所請失能給付應不予給付部分，並無不合。至於被告是否依行政程序法第117條撤銷原所為授益處分，即准予失能給付核定，為被告得否依同法第129條行使公法上返還請求權之問題，與被告核定不予給付失能給付無涉。
㈢原告雖主張依勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項：「投
保單位得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續，並不得違背其意思。」規定，投保單位金屯公司申請審議主張有關原告勞工保險失能等級之內容，顯係違背所屬原告之意思，應認屬勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項規定，本件爭議在勞工保險監理委員會時，即應因程序不合而不予受理等情。惟查，投保單位金屯公司於被告第一次核定申請審議前，即曾於98年3月23日以98（屯）字第003號函致被告表示關於原告申請失能給付案，係由原告直接向被告提出，其並未收到相關文件等語，有該函影本附原處分卷第4頁背面可稽。足認本件並無上開勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項關於投保單位為所屬被保險人辦理申請手續之情事，自無不得違背其意思之規定之適用，且原告所援引勞工保險監理委員會99年5月31日99保監審字第1778號審定書，係關於原告申請「失業給付」事項之審定，與本件「失能給付」之申請案事實並非相同，自難比照辦理，原告主張，容有誤解。
㈣又本件原告申請失能給付既遭否准，則原告前受領之320,80
8元，即屬無法律上之原因而受有利益，並致被告受有損害，而有公法上不當得利之情形。被告於第三次核定時並表示：「溢領之失能給付款計320,808元，請於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號戶退還本局銷帳。」等語，無非僅係催告原告履行債務，尚非行政機關本於法令所為之形成或下命之行政處分，與行政執行法第11條第1項所定之要件不合。又行政程序法第127條第2項之規定，僅係受益人不當得利返還義務中返還範圍準用民法有關不當得利之規定，如兩造對公法上給付義務有爭執時，因行政機關並無單方裁量核定之權限，仍應由行政機關提起一般給付訴訟尋求救濟（最高行政法院92年度判字第590號判決參照），併予敘明。
㈤按行政訴訟法第4條第1項規定：人民因中央或地方機關之違
法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。而此所謂行政處分，依訴願法第3條第1項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。次按「提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件。所謂行政處分，乃行政主體就具體事件所為之發生法律上效果之單方的行政行為。至行政官署所為單純的事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生法律效果，自非行政處分，人民對之，即不得提起訴願。」最高行政法院44年度判字第18號著有判例。本件被告98年12月21日保給殘字第09810338360號函載「溢領之失能給付款計320,808元，請於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號帳戶退還本局銷帳，台端若未依限繳納，將依法移送行政執行處強制執行財產，且按法定利率5%加計利息，並得限制出境或聲請法院裁定拘提、管收，請查照。」部分，其目的乃係催請原告於接到該通知函後即將溢領之失能給付退回銷帳，核其性質係屬欠缺法效性之意思通知，自非行政處分。是原告就此部分，提起撤銷訴訟，揆諸首揭規定及判例意旨，自非法之所許。
㈥綜上所述，被告依行為時勞工保險條例第25條規定否准原告
失能給付之申請，核無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告以前揭理由，請求撤銷被告所為核定及訴願決定，為無理由，應予駁回。另對非屬行政處分部分提起撤銷訴訟，為不合法，亦應予駁回。此外，本件兩造其餘之主張及舉證，經核均不足以影響本件判決之結果，爰不另一一指陳，併此敘明。又本件屬應適用簡易訴訟程序之案件，且事證已臻明確，爰不經言詞辯論逕為判決。
六、據上論結，本件原告之訴為部分不合法、部分無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第107條第1項第10款、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年12月28日
臺中高等行政法院第四庭
法官王德麟以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國99年12月29日
書記官凌雲霄