臺灣臺北地方法院98年度醫字第2號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院98年醫字第2號民事判決

裁判日期：民國100年06月09日

裁判案由：損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決98年度醫字第2號原告 魏援宜 被告臺北市立聯合醫院法定代理人 張聖原 被告 蔡慧芳 共同訴訟代理人 張家琦 律師複代理人 林鳳秋 律師
齊健翔 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於100年5月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告起訴時聲明為：被告應給付原告新臺幣（下同）171,913元及自訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算利息，有民事起訴狀在卷可稽（見本院簡易庭97年度北醫簡字第5號卷宗第3頁）。嗣於民國97年8月29日追加請求精神慰撫金9,128,813元，爰變更請求金額為930萬726元（計算式：171,913＋9,128,81
3＝9,300,726，原告誤繕為930萬元），有民事追加訴之聲明狀在卷可考（見同上卷第21頁）。再於98年6月3日具狀到院請求增加全民健康保險所代給付金額766,815元及法定遲延利息，此有民事擴張訴之聲明狀在卷可按（見本院卷第218頁），則其訴之變更，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，並無不合。
貳、實體方面
一、原告主張：伊父 魏樹鴻 於95年5月11日在臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱忠孝醫院）由 袁明琦 醫師施行人工血管移除及重建手術，惟因術後手臂腫脹等因素轉入加護病房，伊於95年6月3日決定將病患魏樹鴻轉院至臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院），被告蔡慧芳醫師為病患在和平醫院之腎臟科主治醫師，其於95年6月16日強行拆除其呼吸器，並於95年6月19日中午12時許，不理會呼吸狀況轉趨惡化，仍執意於是日中午將其轉入普通病房，致病患於是日下午
3、4時許因呼吸衰竭陷入昏迷，直至95年6月21日晚上11時許，發生停止呼吸、全身濕透、癱軟等症狀，院方始同意轉回加護病房並插回呼吸器，但已無法恢復意識，旋於95年
9月3日死亡。被告醫師強行將病患轉入普通病房，未及時補充營養，導致其所須熱量不足，發生呼吸衰竭、肝功能異常而發生死亡結果，顯具相當因果關係，應依民法第184條第1項規定負侵權行為損害賠償責任，被告醫院為其僱用人，依同法第188條規定連帶負責，伊為此並受有支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費，及受有精神上之痛苦，爰請求被告連帶給付醫療費用3,513元、殯葬費用168,400元、全民健康保險局代給付額766,815元、慰撫金9,128,813元，共計1,006萬7,541元。被告雖抗辯病患係因伊代其拒絕人工血管移除及重建手術，且未遵照醫囑拍背引痰，並拒絕由被告施作氣切手術，而導致敗血症併發多重器官衰竭云云，被告醫師否認強行拆除呼吸器，並謊稱病患氣管內管係自行脫落，製作虛假病歷，惟其於95年6月3日轉入和平醫院，和平醫院最終仍於95年7月5日為其進行人工血管移除手術，顯見該醫療行為並無急迫性，其目的僅在移除病患體內已存在之可能感染原，尚可以抗生素消滅體內細菌或AVshunt通暢的小手術取代之，況病患於轉入和平醫院前，並未感染菌血症，遑論敗血症，被告應提出係因敗血症致死之證明；病患尚可自行咳痰，拍背並非引痰必須之動作，縱如是，亦屬醫院之醫療行為，而非家屬之過失；而被告要求施作氣切手術，僅係為將病患移至呼吸照護中心，嗣後發生昏迷進而死亡，與遲延進行 上開 手術間，無相當因果關係等語。並聲明：被告應連帶給付原告1,006萬7,541元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算利息。
二、被告均以：魏樹鴻係慢性腎衰竭病人，前於94年8月間於天主教耕莘醫院以左前手臂人工血管植入物接受洗腎（即血液透析），嗣轉院至本院和平院區繼續洗腎治療，但因病患之人工血管植入物有跳動性腫塊擴大現象，故被告醫師安排至外科進行修補並建議持續追蹤。嗣原告於95年5月11日將病患轉至忠孝院區，經該院袁明琦醫師診斷前揭腫塊係跳動性偽性動脈瘤，於同日進行血管瘤切除手術，至同年月26日止，魏樹鴻雖無臨床感染跡象（白血球不高、未發燒），但人工血管植入物已化膿，經袁明琦醫師告知並建議將其拔除並換藥至傷口完全清潔，否則將導致大出血及敗血症，惟遭原告拒絕，袁明琦醫師爰於95年5月26日及同年月31日兩度召開家屬會談說明情況，仍遭原告拒絕，斯時病患已出現全身性感染及器官衰退、營養不良、敗血症併呼吸衰竭等症狀，原告復於95年6月3日請求將病患送返和平院區，請求被告醫師繼續為其治療，後續治療期間，因病患於95年6月16日躁動導致氣管內管滑落，卸除呼吸器改用氧氣面罩，嗣又因敗血症病況及呼吸狀況曾有改善，故於95年6月19日將其轉出加護病房，並於同年月20日給予氧氣面罩及多種抗生素，被告醫師上開處置，無違反醫療常規，但因原告未遵醫囑為病患拍背引痰，以致病患排痰不順，再因敗血症再度惡化，於同年月21日轉回加護病房，並於同年月22日凌晨零時重新放置氣管內管，被告醫師亦同年月29日向其他家屬表示拔除人工血管植入物必要性，並告知原告前開妨礙治療之情形，原告因而心生不滿要求更換醫師，於95年7月4日改由 張朝富 醫師接手為主治醫師，原告並在其他家屬壓力下，同意進行手術拔除人工血管植入物，惟術後原告又拒絕讓病患接受氣管切開術，導致病患無法脫離呼吸器，而出現上消化道出血、呼吸器相關之肺炎等後續併發症，延至95年9月3日病患終因敗血症導致多重器官衰竭死亡。觀以病患於住院治療期間，被告醫院醫師屢次建議拔除人工血管植入物，惟均遭原告拒絕，病患死亡結果實肇因於原告執意不遵醫囑，拒絕拔除人工血管植入物及施作氣切手術，導致病患處於長期感染狀態下，肺部等感染併發症惡化情形所致，被告醫師及醫院均自不負損害賠償責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠、病患魏樹鴻患有慢性腎衰竭，曾植入人工血管（即廔管）進行血液透析，惟於95年5月11日發現廔管流量不足且腫大，由袁明琦醫師於聯合醫院忠孝院區為其施行血管瘤切除手術，同年月21日發現廔管曝露，22日傷口出血，疑似廔管感染，27日病患意識不清轉入加護病房，28日胸部Ｘ光檢查疑似肺炎，病患於29日發燒，嗣於同年6月3日由忠孝院區轉至和平院區加護病房，由被告醫師擔任其主治醫師，於16日因病患氣管內管脫落，改用氧氣面罩供氧，於19日轉至普通病房，復於21日轉回加護病房，於22日呼吸衰竭重新插管，並會診訴外人心血管外科 周財福 醫師，同日血液培養發現念珠菌，開始服用抗黴菌藥物治療，後因持續出血，於同年7月
8日接受周醫師緊急手術，移除廔管及結紮左臂動脈以利止血，惟於95年9月3日因敗血症引發器官衰竭而死亡，有本院依職權調閱之病歷資料（置於臺灣臺北地方法院檢察署97年度偵字第24283號、98年度偵續字第136號、99年度偵續字第412號卷宗外）及行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書內容影本在卷可稽（見本院卷第259至260頁）。
㈡、原告前向臺灣臺北地方法院檢察署對被告醫師提起業務過失致死之刑事告訴，案經該檢察署檢察官以97年度偵字第2428
3號、99年度偵續字第412號為不起訴處分，此有不起訴處分書在卷可參（見本院卷第88至93頁）。
四、兩造爭執之事項：
㈠、被告醫師醫療行為是否有過失？
㈡、被告醫師是否違反告知義務，導致原告拒絕同意手術？
㈢、原告請求被告連帶負侵權行為責任，有無理由？茲就本院得心證之理由分述如下：
㈠、被告醫師醫療行為是否有過失？
1、原告主張被告醫師未依病患之情形，補充足夠之營養，導致免疫力低下，又強行將呼吸器拆除，改以氧氣面罩代之，造成呼吸衰竭，且無視病情惡化，仍將病患轉回普通病房，錯失醫療照護之黃金時間，顯有違反醫療常規，致使病患發生死亡之結果云云；惟查：原告前以被告醫師有醫療疏失，向臺北地檢署提出前述刑事告訴，經該署送請醫審會鑑定認為：「綜合病程結果，本案為一位老年洗腎病例，因洗腎廔管血栓併假性動脈瘤，接受手術的術後合併症，導致敗血症及多重器官衰竭。㈠病人於95年5月27日中午發生意識不清，當日20：00插入氣管內管並使用呼吸器，俟後於6月3日轉入和平院區加護病房，於6月16日因病人躁動導致氣管內管滑脫，而改用氧氣面罩。卸除呼吸器一事，屬被動狀況。爾後，密切觀察生命徵象、呼吸速率及氧氣濃度，而決定於6月19日中午轉出加護病房至普通病房，其處置尚符合醫療常規。在病房中監測，增加拍痰及呼吸道清除之作為後，病人仍因痰量多、呼吸急促及發燒產生肺炎，而於6月21日晚間轉回加護病房，接著重新插管並使用呼吸器，直至9月3日死亡。依病歷記載，病人昏迷不醒為事前之狀況，而非此間之處置所致。而病人重複感染、肺炎，一直至9月3日因多重器官衰竭死亡，此期間（6月16日至21日）之處置，不應視為兩個多月後死亡之原因。㈡病人入院時呈現慢性病態，於6月3日轉至和平院區時，使用鼻胃管灌食，初期使用1500大卡，並補充白蛋白。6月27日營養師評估後表示提升至1750大卡已足夠，但因應家屬要求，同意提升至2000大卡。
依醫療常規，此熱量計算為合理範圍，可免除不足之慮，然而造成病人肌肉削減，確實是長期入住加護病房，尤其是使用呼吸器，意識障礙和慢性感染常見之現象。然此現象原因甚多，僅腸胃道本身消化不良、吸收不良都可能導致，無法單以增加熱量來克服。依病歷記載，尚未發現有臟器重傷、肝硬化死亡之證據。㈢白色念珠菌菌血症屬人類伺機性黴菌感染，意指病人因免疫力不全或嚴重細菌感染，使用廣效性抗生素殺菌或抑菌，或長期使用中心靜脈導管所導致。依此病人之病情，85歲，長期洗腎，左手有開放性傷口、肺炎、意識障礙、長期使用呼吸器及多種抗生素，最終出現白色念珠菌菌血症，在醫學上並不少見，依病歷記載，尚難認定係因醫療疏失所致。病人於6月l6日至6月21日期間，白色念珠菌菌血症經使用抗黴菌藥物後，雖重返加護病房並使用呼吸器，但畢竟病情有獲得控制，且死亡時間為兩個多月以後，此閭之因果關係並不明確。㈣病人於轉診和平院區前，在忠孝院區仍是以鼻胃管灌食，依病歷記載內容，無法鑑定是否出現營養不良之症狀。㈤病人於5月11日接受假性動脈瘤切除及人工血管之廔管重建，術後陸續發生疼痛、膿樣分泌物及出血，至5月22日袁明琦醫師建議將人工血管移除，從醫療常規而言，感染性傷口存在異物，清除異物（人工血管）確實是必要之方法，家屬拒絕同意病人施行手術，的確不合常理，也是病況日益嚴重原因之一。……此病人診療之最佳時機，應該是於5月22日在忠孝院區發現傷口癒合不良、感染及出血當時，到和平院區時病人已經因敗血症插管且意識不清，確實不易挽回。⑶錯失治療之最佳時機，與病人最後之死亡有因果關係。㈦蔡慧芳醫師基於病人是以往洗腎患者，且高齡85歲，在病人病情不佳之情況下，接受轉診，且在病房及加護病房予以照料，並會診其他科醫師，其處置尚未發現有違反醫療常規及倫理之處。」等語，此有醫審會編號980370之鑑定書影本內容在卷可稽（見本院卷第259至26
1頁）。復佐以和平醫院張朝富醫師醫囑手稿載述：「9/7.
12：10pm本人認為患者死亡原因實為眾多因素造成，如：①患者三兒子堅拒左手動脈廔管手術建議，至到本院召開家屬會議，最後才同意手術，此延遲導致患者可能處於感染狀態下之後續併發症，如肺部感染等。②患者三兒子拒絕患者接受氣管切開術（tracheostomy）導致患者訓練脫離呼吸器時間延長。而後續併發症，如上消化到出血、中耳炎、呼吸器相關之肺炎等，與長期使用呼吸器可能相關。③患者三兒子自備雞精、乳清蛋白等添加食品。因患者三兒子提出自責心律不整危險之保證，本人同意雞精使用，然及後續心律不整（AP、VPls、AV、block……）臨床上難以得知。（因患者尚有全身性疾病）12：40pm除家屬因素外，病患本身亦有許多器官功能衰竭，如：①尿毒症，接受血液透析，左手動靜脈廔管感染術後。②C型肝炎、併肝功能不全。③呼吸衰竭，使用呼吸器，併肺炎感染敗血症。④中樞神經障礙，意識不清併全身抽搐（Seizure）⑤上消化道出血併營養不良。⑥皮膚破損，原因未明。⑦心律不整（PAf）。⑧病患年齡已85歲。」等文字（見臺北地檢署前述偵查卷宗保存卷10
0檔偵000000-00病歷資料）。綜合上開等情，足認病患係於95年6月3日自被告醫院忠孝院區，因95年5月11日血管瘤切除手術後傷口出血，疑似廔管感染、肺炎且發燒，而轉至被告醫院和平院區治療，治療期間復因呼吸衰竭，發現感染白色念珠菌，嗣於95年7月8日接受緊急手術，移除左手人工血管，因之後長期意識不清、使用呼吸器、重複感染及敗血症控制不易，於95年9月3日病患死亡，考其原因係因病患錯失治療之最佳時機。從而原告指摘被告醫師未及時替病患補充營養，復主張上開治療行為，違反醫療常規，均屬無稽。
2、原告雖主張：病患氣管內管並非自行滑落，而係遭被告醫師強行拆除，病歷所為前開虛偽之陳述，顯屬事後偽造云云，惟查：病患原患有慢性腎衰竭，於95年1月開始規則洗腎，於95年5月11日上午因左手肘洗腎用廔管流量不足且有腫大隆起，至忠孝院區袁明琦醫師門診，診斷為假性動脈瘤，安排入院進行手術，切除動脈瘤並重建人工血管廔管，於95年
5月15日病患傷口疼痛腫脹、有膿樣分泌物，疑似感染，於95年5月21日人工血管暴露，於95年5月22日發現傷口出血，故建議移除，但因家屬拒絕，表示只需清理傷口，於95年
5月27日病人意識不清、牙關緊閉、眼睛上吊，轉入加護病房，當天插入氣管內管、使用呼吸器，於95年5月29日袁醫師再次建議手術，於95年5月31日家屬不考慮手術，於95年
6月3日家屬要求將病患轉入和平院區，由被告醫師擔任主治醫師。病人仍意識不清、依賴呼吸器、持續洗腎及抗生素治療，家屬自備中藥讓病患服用，於95年6月16日病人躁動，氣管內管滑脫，改用氧氣面罩，於95年6月19日轉入普通病房，於95年6月22日病患因呼吸衰竭重新插管使用呼吸器，會診心血管外科周財福醫師亦建議手術移除人工血管，但家屬拒絕。病患之血液培養出念珠菌，開始抗黴菌藥物治療，於95年7月8日接受緊急手術移除左手人工血管，之後長期意識不清、使用呼吸器、重複感染及敗血症控制不易，於95年9月3日病患死亡，此均有被告醫院（和平院區）急診病歷、MedicalRecord病歷等所附之血液透析說明書、護理紀錄單、95年5月22日、26日、31日家屬會談紀錄等件影本內容為憑（參見前述臺北地檢署卷宗保存卷100檔偵000000-00、100檔偵000000-00病歷資料），上開住院病歷、手術紀錄既係被告及相關醫護人員從事日常業務反覆製作之文書，又渠等於製作當時，應無預測日後有涉訟之虞，而為虛偽記載之情，原告復未舉證有何不可信之情形，自難採信，應信為真。
㈡、被告醫師是否違反告知義務，導致原告拒絕同意手術？
1、按醫療法第81條規定，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。據此，醫師即有說明義務。又依最高法院94年度臺上字第2676號刑事判決意旨，醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常需賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：㈠診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。㈡建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。㈢治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。㈣治療之成功率（死亡率）。㈤醫院之設備及醫師之專業能力等事項。基於前揭說明，對病患自主決定權之保障與尊重，原告理應事先認識有效醫療方式之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，其立法目的之精神在於賦予病患對醫療方式及效果之選擇權，繼而，若醫師所盡之告知說明雖未達上開所列項目，惟依理性智識之人所應有之判斷能力，皆不致於影響其選擇治療與否及治療方式者，尚難謂與前揭條文意旨悖離。經查：細譯病歷卷宗所附家屬會談紀錄可知，被告醫院忠孝院區袁明琦醫師前於95年5月22日、26日、31日，已向原告告知病患體內所生之跳動性偽性動脈瘤，乃因人工血管與臂動脈吻合處有一缺口，導致血管擴大及形成動脈瘤，雖已於95年5月11日施以人工血管補洞及廔管重置術，仍發生傷口癒合不良、化膿及大出血現象，惟因病患當時並無臨床感染現象（白血球不高、未發燒），但經驗中認定該處為已被感染之人工血管，應該拔除並換藥直到傷口完全清潔之後，若不治療可能之併發症有左手前臂大動脈出血、菌血症及敗血性休克、因傷口疼痛導致食慾不振，傷口感染後續消耗病患體力及營養，使全身功能衰退，年邁老人恐有任何之突發狀況，又手術成功率一般常規手術為80％，絕無百分之百成功的手術，若為緊急手術或特殊病情則成功率為50％，雖因家屬遲未同意，手術風險增高，惟仍認為感染源即人工血管應予以移除，給予病患治癒機會，爰建議以前揭手術取代保守療法等語；病患轉院至被告醫院和平院區後，被告醫師復於95年6月29日告知該院醫療團隊開會決定手上洗腎廔管須拔除，近期則預備施行永久導管植入，拔除人工廔管，並有病患四子即訴外人 魏曬權 簽認知悉，足見被告等已詳盡告知義務，惟均遭病患家屬拒絕同意手術治療，此有上開三次家屬會談紀錄影本、護理紀錄影本在卷可參（見前述臺北地檢署刑事偵查卷宗內保存卷100檔偵000000-00病歷資料）。據上，被告醫師未有醫療疏失，亦已善盡告知義務，原告及其家屬拒絕同意手術，終至病患發生敗血症併發多重器官衰竭，非可歸責於被告醫師。
2、原告雖主張：病患病情並無立即移除人工血管之必要，否則被告等醫療團隊，當無須經過家屬之同意，而得為其進行手術等語。惟按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。醫療法第63條復有明文。查病患係因敗血症併發多重器官衰竭，究其病程演進係因多重感染、年邁體衰，並與未立即移除人工血管等相關，惟手術與否並非直接導致死亡發生之原因，僅屬最佳利益之治療方式，復以斯時並非無法聯繫家屬，而得論為情況緊急，被告醫師及被告醫院忠孝院區、和平院區，於家屬拒絕同意手術之情況下，遲未安排以手術治療，與醫療法第63條規定本無違誤，原告上開之主張，洵不足採。
㈢、原告請求被告連帶負侵權行為責任，有無理由？按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項定有明文。
再上開民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件，有最高法院89年度臺上字第1268號判決參照；又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實及此二者之間，有相當因果關係為成立要件，如不合於此項成立要件，即難謂有損害賠償請求權存在。所謂相當因果關係，係指：無此行為，雖必不發生此損害；有此行為，通常即足發生此種損害，是為有因果關係。有此行為，通常亦不生此種損害者，即無因果關係，有最高法院86年度臺上字第224號判決參照。查被告醫師既無庸負擔侵權行為損害賠償責任，已如前述，則參酌前開法條及最高法院之見解，其僱用人被告醫院，自無庸負損害賠償責任。
五、綜上所述，被告醫師醫療行為並無過失，從而原告本於共同侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付1,006萬7,541元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算利息，為無理由，應予駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之陳述及所提其他證據，經本院斟酌後，認為均於判決之結果無影響，亦與本案之爭點無涉，自無庸逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國100年6月9日
民事第五庭法官鄧德倩以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年6月9日
書記官李彥勳