臺灣高等法院高雄分院102年度保險上易字第9號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院高雄分院102年保險上易字第9號民事判決

裁判日期：民國102年11月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決102年度保險上易字第9號上訴人 顏政忠 訴訟代理人 林春華 律師被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年7月12日臺灣高雄地方法院102年度保險字第5號第一審判決提起上訴，本院於102年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由上訴人起訴主張：要保人即訴外人顏黃○娥於民國89年4月25
日，以上訴人為被保險人，向被上訴人投保終身人壽保險（保單號碼000000000000），保險期間自89年4月25日起終身，並附加「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下合稱系爭保險契約）。嗣上訴人因罹患重度憂鬱症及急性胃腸炎等病症，分別於附表所示之期間住院接受治療（歷次住院之醫院名稱、日期、日數、診斷病症、住院型態詳如附表所示）。詎上訴人出院後申請理賠，均遭拒絕。而上訴人住院期間縱請假外出，亦經醫師評估，返院後亦繼續接受治療，應仍屬住院期間，不應以之為日間住院而拒付保險金。爰依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金及自申請理賠收件日15日起算遲延利息等語。求為判決：㈠被上訴人應給付新臺幣（下同）962,000元，及其中45,000元自99年12月26日起，其中93,500元自100年7月16日起、其中24,000元自100年7月16日起、其中296,500元自100年12月28日起、其中84,000元自101年5月15日起、其中419,000元自101年11月15日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保准予宣告假執行。（原審判命被上訴人給付324,500元，暨其中45,000元自99年12月26日起，其93,500元自100年7月16日起，其中24,000元自100年7月16日起，其中42,000元自100年12月28日起，其中84,000元自101年5月15日起，其中36,000元自
101年11月30日起均至清償日止，按年息10%計算之利息；僅上訴人就其敗訴之637,500元本息部分，即日間住院日數之保險給付聲明不服，被上訴人敗訴部分業已確定）於本院聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡被上訴人應再給付637,50
0元，及其中254,500元自100年12月28日起、其中383,00
0元自101年11月30日起均至清償日止按年息10%計算之利息。
被上訴人則以：兩造前就系爭保險契約日間住院之理賠爭議，
業經原審99年度雄訴字第7號及本院100年度保險上易字第6號民事判決確定，認定上訴人就日間住院部分不符系爭保險契約「住院」之定義，應不予給付保險金，本件應有該爭點效之適用，即上訴人不得就日間住院日數請求保險金等語置辯。於本院聲明如主文所示。
兩造所不爭執之事項：
㈠要保人即訴外人顏黃○娥於89年4月25日，以上訴人為被保險
人，向被上訴人投保終身人壽保險（保單號碼000000000000），保險期間自89年4月25日起終身，並附加「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」。
㈡上訴人因罹患重度憂鬱症及急性胃腸炎等病症，分別於附表所
示日期住院，其住院日期、醫院名稱、住院日數如附表所載。㈢上訴人於100年9月5日至100年11月18日及101年5月11日
至101年8月31日，在國軍高雄總醫院日間住院治療憂鬱症，並經該院向衛生福利部中央健康保險署申領健保給付，已獲全部核給。
協商整理兩造之爭點如下：
㈠系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？是否
應受本院100年度保險上易字第6號民事判決認定結果之拘束？㈡上訴人得否請求被上訴人給付日間住院期間之637,500元保險
金暨約定遲延利息？按確定判決之既判力，依民事訴訟法第400條第1項規定，惟
於判決主文所判斷之訴訟標的，始可發生。至訴訟標的以外之事項，與為訴訟標的之法律關係有關連，而於判決理由中對之有所判斷者，基於訴訟上誠信原則及程序權保護之原則，須當事人在後訴未提出新訴訟資料足以推翻原判斷及該重要爭點在前訴訟程序已列為主要爭點，並經兩造各為充分之舉證及攻防，使當事人為適當完全之辯論，由法院為實質之審理判斷者，始能賦予拘束後訴當事人及法院之效力（即學說上所稱之爭點效），以平衡紛爭解決之必要性與程序保障之正當性。（參照最高法院102年度台上字第1242號裁判意旨）又爭點效之適用，必須前後兩訴訟當事人同一，且前案就重要爭點之判斷非顯然違背法令，及當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷等情形始足當之。（參照最高法院102年度台上字第996號裁判意旨）此係因爭點效理論基礎源於訴訟法上誠信原則而來，職故，若當事人並無不同，自無出爾反爾、違反禁反言等違背訴訟法上誠信原則之情形，應有爭點效之適用。
經查：
㈠要保人顏黃○娥於89年4月25日，以上訴人為被保險人，向被
上訴人投保系爭保險契約，嗣上訴人因罹患重度憂鬱症及急性胃腸炎等病症，分別於附表所示日期住院，其中於100年9月
5日至100年11月18日及101年5月11日至101年8月31日，上訴人乃係在國軍高雄總醫院日間住院治療憂鬱症，並經該院向衛生福利部中央健康保險署申領健保給付，已獲全部核給一節，為兩造所不爭執（見本院卷第56頁至第57頁），並有系爭保險契約、國軍高雄總醫院102年9月16日醫雄企管字第0000000000號函暨附件、101年11月23日醫雄企管字第0000000000號函暨病歷在卷可稽（見原審卷㈠第42頁至第53頁、本院卷第33頁至第41頁、卷㈡第3頁至第33頁），足認上訴人於系爭保險契約存續期間曾日間住院治療憂鬱症。
㈡上訴人曾於99年間，依系爭保險契約之法律關係，就其於98年
2月11日至5月8日在國軍高雄總醫院之住院，及於98年5月20日至6月20日在高雄市立凱旋醫院之住院，請求被上訴人給付保險金，經原審以99年度雄訴字第7號判決認定上訴人日間住院部分符合系爭保險契約「住院」之定義，而准許上訴人該部分請求，兩造各對不利部分提起上訴，經本院以100年度保險上易字第6號審理，將系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院一節，列為爭點。嗣經兩造就該爭點為充分攻擊防禦，並經本院實質審理判斷認定：日間住院部分不符系爭保險契約「住院」之定義，因而駁回上訴人該部分在第一審之訴一節，為兩造所不爭執（見本院卷第53頁），並有上開民事判決書附卷可稽（見原審卷㈡第55頁至第70頁）。足認系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院，乃為前訴訟之主要爭點，且前訴訟兩造當事人與本件當事人同一，復經兩造為充分攻擊防禦，業據法院實質審理認定。是以揆諸首揭說明，該爭點之認定自對本件發生爭點效，亦即為當事人之兩造不得為相反之主張，法院亦不得為相反之判斷。則本件本院對系爭契約「住院」之定義自不得為相反之認定，應認不包括「日間住院」。
㈢至上訴人主張：本院101年度保險上易字第10號民事判決乃認
定日間住院是否符合保險契約有關住院治療之定義，應以有利於被保險人之解釋原則為解釋，若係醫師指示接受診療不以全程均在醫院內為之，在院外實施亦屬療程之一部者，則日間住院既係經診療醫師診斷後所決定，即屬住院之一種。況且，他案即本院101年度保險上易字第10號曾送鑑定，經認定：日間留院為一個具有結構化設計之復健環境，建構病人之規律生活，教導並且訓練生活功能、社交功能、培養工作習慣及提升生活安排之能力，依被保險人之病情有接受日間留院復健治療之必要性，自得請求日間住院日數之保險金等語，本件應得為相同認定等語，惟查：
⒈本院101年度保險上易字第10號民事判決之當事人為被上訴人
與訴外人陳○丁，並非兩造，此有該民事判決在卷可憑（見本院卷第67頁至第69頁）。足認該訴訟之當事人與本件並不相同，依首揭爭點效理論之說明，就本件本無爭點效之適用。是以，本院101年度保險上易字第10號民事判決對被上訴人與訴外人陳○丁間成立之保險契約關於「住院」之見解，自不拘束本院之判斷。
⒉本院100年度保險上易字第6號民事判決認定保險契約關於「
住院」之定義不包括「日間住院」，且該保險契約即為系爭險契約，又上開判決復說明：所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義，且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練，乃類似上下課方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五，上午9時至下午4時共8小時，星期六亦有安排課程。再參以全民醫療保險辦法第17條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿」；及全民健康保險醫療費用支付標準亦就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，益徵所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍等語，有本院100年度保險上易字第6號民事判決附卷可參（見原審卷㈡第65頁）。
足認本院係依相關法令，予以明確認定系爭保險契約住院之定義不含日間留院之方式。至不同當事人之本院他案確定判決固依該案鑑定結果認定：日間留院為一個具有結構化設計之復健環境，建構病人之規律生活，教導並且訓練生活功能、社交功能、培養工作習慣及提升生活安排之能力，依被保險人之病情有接受日間留院復健治療之必要性，自得請求日間住院日數之保險金等語，惟此僅係說明日間留院治療對於該案罹患精神疾病者之重要性為何，尚無從據以認定本件上訴人之日間住院係符合系爭保險契約之住院要件。是以，上訴人雖以本院100年度保險上易字第10號判決為新資料，惟尚無從恃以認定本院10
0年度保險上易字第6號民事判決對系爭保險契約「住院」定義之認定有誤，且揆諸首揭說明，亦無法排除爭點效之適用，上訴人自不得為相反之主張，本院亦不得為異於本院100年度保險上易字第6號判決認定之判斷。
㈣因系爭保險契約關於「住院」之定義既不包括「日間住院」，
則上訴人自不得請求關於日間住院天數之保險給付637,500元保險金暨約定遲延利息。
綜上所述，上訴人主張本於系爭保險契約之法律關係，請求被
上訴人給付637,500元，及其中254,500元自100年12月28日起、其中383,000元自101年11月30日起均至清償日止按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國102年11月27日
民事第四庭
審判長法官徐文祥法官賴文姍法官謝靜雯以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國102年11月28日
書記官劉鴻瑛┌────────────────────────────────────────────────────────┐│附表：│├─┬──────┬───────┬───────────────┬───────────────────────┤│編│醫院名稱/│診斷病症/│上訴人請求金額│被上訴人願意理賠金額││號│住院日期│住院型態├───────────────┼───────────────────────┤││住院日數││上訴人請求利息起算日（申請理賠│被上訴人抗辯利息起算日（原審調得上訴人病歷收齊│││││件日起算15日）│15日）│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│1│凱旋醫院/│重鬱症，復發/│3,000元×15天＝45,000元│HSRS住院日額保險金：1,500元×15天＝22,500元│││99.11.02起至│全日住院││HIW30日以內住院保險金：1,000元×15天＝15,000元│││99.11.16止，│││出院療養保險金：500元×15天＝7,500元│││共15天│││小計：45,000元││││├───────────────┼───────────────────────┤││││99年12月26日│101年12月15日│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│2│凱旋醫院/│重鬱症，復發/│3,000元×30天＋3,500元×1天│HSRS住院日額保險金：1,500元×31天＝46,500元│││100.4.11起至│全日住院│＝93,500元│HIW30日以內住院保險金1,000元×30天＝30,000元│││100.5.11止，│││30日以上住院保險金1,500元×1天＝1,500元│││共31天│││出院療養保險金500元×31天＝15,500元││││││小計：93,500元││││├───────────────┼───────────────────────┤││││100年7月16日│101年12月15日│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│3│聖功醫院/│急性胃腸炎，血│3,000元×8天＝24,000元│HSRS住院日額保險金：1,500元×8天＝12,000元│││100.6.4起至│便，背痛，低鈣││HIW30日以內住院保險金1,000元×8天＝8,000元│││100.6.11止，│血症/││出院療養保險金500元×8天＝4,000元│││共8天│全日住院││小計：24,000元││││├───────────────┼───────────────────────┤││││100年7月16日│101年12月22日│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│4│國軍高雄總醫│重鬱症/│3,000元×30天＋3,500元×59天│①HSRS住院日額保險金：1,500元×14天＝21,000元│││院/││＝296,500元│HIW30日以內住院保險金1,000元×14天＝14,000元│││①100.8.22起│①全日住院││出院療養保險金500元×14天＝7,000元│││至100.9.4止│││小計：42,000元│││，共14天│││││││││②日間住院不符合系爭保險契約所定住院定義，不理│││②100.9.5起│②日間住院││賠。│││至100.11.18││││││止，共75天││││││││││││①＋②合計為││││││89天│├───────────────┼───────────────────────┤││││100年12月28日│101年12月18日│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│5│凱旋醫院/│重鬱症/│3,000元×28天＝84,000元│HSRS住院日額保險金：1,500元×28天＝42,000元│││101.2.2起至│全日住院││HIW30日以內住院保險金1,000元×28天＝28,000元│││100.2.29止，│││出院療養保險金500元×28天＝14,000元│││共28天│││小計：84,000元││││├───────────────┼───────────────────────┤││││101年5月15日│101年12月13日│├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│6│國軍高雄總醫│重度憂鬱症/│3,000元×30天＋3,500元×94│①HSRS住院日額保險金：1,500元×12天＝18,000元│││院/││天＝419,000元│HIW30日以內住院保險金1,000元×12天＝12,000元│││①101.4.30起│①全日住院││出院療養保險金500元×12天＝6,000元│││至101.5.11止│││小計：36,000元│││，共12天││││││││││││││││││②101.5.12起│②日間住院││②日間住院不符合系爭保險契約所定住院定義，不理│││至101.8.31止│││賠。│││，共112天││││││││││││①＋②合計為│├───────────────┼───────────────────────┤││124天││101年11月15日（未申請理賠以起│101年12月18日│││││訴狀繕本送達翌日起算15日）││├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤││││合計：962,000元│合計：324,500元│└─┴──────┴───────┴───────────────┴───────────────────────┘