裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2836號判決
裁判日期：民國96年05月24日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02836號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7月20日勞訴字第0950025064號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以雲林縣木工業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告前於民國（下同）88年12月間因「雙側感音性聽障」致殘，業經被告依勞工保險殘廢給付標準表第33項「1耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者。」第10等級殘廢，核付220日殘廢給付在案。嗣原告復以同一疾病原因，於94年11月3日再行檢據申請殘廢給付，經被告審查，以原告殘廢程度並未提高，乃於94年11月25日以保給殘字第09460803050號函（下稱原處分）核定所請不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年3月24日94保監審字第4057號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）233,200元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告本次殘廢給付申請案，已提出財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）及嘉義長庚醫院診斷書佐證病況，惟被告及勞保監理會竟採用與本案不相關之醫師見解，否准殘廢給付，顯有濫權行為，請依法重新審核。
二、依據上開嘉義基督教醫院之診斷證明書雖記載原告右耳聽力85分貝，左耳聽力70分貝；嘉義長庚醫院診斷證明書亦記載右側聽損110分貝，左耳聽損70分貝，有附呈診斷證明書可查。被告未能詳細調查，否准原告之理由前後顯屬矛盾，原告不能甘服。且被告所主張，不知依據何項條文，含混武斷，顯屬違背法令，否准之理由未具體說明，其不備理由亦顯屬違法。另訴願機關亦未調查事實，而駁回原告訴願之理由，前後矛盾，亦有違誤。
乙、被告主張之理由：
一、勞工保險條例施行細則第79條規定：「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者。」另依勞工保險殘廢給付標準表第33項規定：「1耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者。」為第10等級；同表第32項規定：「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失70分貝以上者。」為第7等級。又同表「耳障害系列」附註2規定：「聽覺障害之測定，需用精密聽力計行之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。」
二、經被告將原告病歷影本及殘廢診斷書送請專科醫師審查，其意見略以：「兩側聽障，左耳63分貝，右耳113分貝，符合第33項第10等級，所患殘廢程度並未提高。」又據勞保監理會專科醫師審查意見略謂：「依94年11月2日嘉義基督教醫院殘廢診斷書及相關病歷資料審查，訴願人左耳聽力喪失63分貝、右耳喪失113分貝，殘廢程度仍符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高。」另原告所稱嘉義基督教醫院及嘉義長庚醫院出具之診斷書並非殘廢診斷書，且為93年出具，亦非診斷殘廢時之聽力。
三、綜上，被告核定原告殘廢給付程度並未加重，故其所請殘廢給付應不予給付，於法並無不合。
理由
壹、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」勞工保險條例第53條及第55條第8款分別定有明文。次按「本條例第55條第8款、第9款所稱同一部位，指與身體障害系列部位同一者。」同條例施行細則第79條亦定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表第33項規定：「1耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者。」為第10等級，給付標準為220日。同表第32項規定：「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失70分貝以上者。」為第7等級，給付標準為440日。又同表「耳障害系列」附註1規定：「本條例殘廢給付規定之『同一部位』，於聽覺障害係指兩耳；兩耳聽覺障害程度不同時，應將兩耳之聽覺障害綜合審定，不得分別核定各耳障害等級後再提高其等級。．．．」；附註2規定：「聽覺障害之測定，需用精密聽力計行之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。」
二、查本件原告以雲林縣木工業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人係勞工保險之被保險人，前於88年12月間因「雙側感音性聽障」致殘，業經被告按勞工保險殘廢給付標準表第33項「1耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者。」第10等級殘廢，核付220日殘廢給付在案。嗣原告復以同一疾病原因，於94年11月3日再行檢據申請殘廢給付等情，有勞工保險給付申請書、勞工保險現金給付收據、勞工保險殘廢診斷書、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據等件附原處分卷可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真正。
三、原告主張其經嘉義基督教醫院、嘉義長庚醫院診斷後，分別出具診斷證明書記載原告右耳聽力85分貝，左耳聽力70分貝；及原告右側聽損110分貝，左耳聽損70分貝，原告應可再請領233,200元，被告未能詳細調查，否准原告之理由前後顯屬矛盾云云。被告則以原告本件申請，據嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書審查，原告殘廢程度仍符合第33項第10等級，其殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付等語。則本院應審究者乃原告此次就其兩耳聽障申請殘廢給付，其殘廢程度是否有較其前次申請經被告核准時之殘廢程度提高之情形，被告否准其本次請求是否有理由等問題。
四、查本件經被告調閱原告於嘉義基督教醫院就診之病歷資料影本連同所送殘廢診斷書，送請被告特約專科醫師審查簽示意見略以「兩側聽障，左耳63分貝，右耳113分貝，符合第33項第10等級，所患殘廢程度並未提高。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽，被告因此為否准原告此次殘廢給付請求之核定。又原告不服被告原核定，向勞保監理會申請審議，亦經該會就卷附資料送請其特約專科醫師審查，經簽註審查意見略謂「依94年11月2日嘉義基督教醫院殘廢診斷書及相關病歷資料審查，原告左耳聽力喪失63分貝、右耳喪失113分貝，仍符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高，核定不予給付並無不當。」等語，此有勞保監理會特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告於申請本件殘廢給付時，其雙耳之殘廢程度仍係符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高，是被告以原告所請殘廢給付應不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。
五、原告雖主張其經嘉義基督教醫院、嘉義長庚醫院診斷後，分別出具診斷證明書記載原告右耳聽力85分貝，左耳聽力70分貝；及原告右側聽損110分貝，左耳聽損70分貝云云，並提出上揭醫院出具之診斷證明書影本各1紙為證，然稽之原告所提出之上揭診斷證明書出具之日期分別為93年2月5日、
93年4月26日，並非本件申請殘廢給付時（94年11月3日）之聽力狀態，距離本次申請時間已長隔1年多之時間，且非殘廢診斷書，已無從為原告本次申請之有利證據；且稽之上揭所載聽力障害情形，亦顯與原告於本次申請時所提出，由嘉義基督教醫院於94年11月2日出具同日為治療終止診斷殘廢日期之勞工保險殘廢診斷書，其上記載原告診斷殘廢時，聽力喪失左耳63分貝，耳113分貝等情，亦顯有不符，是被告以原告本次申請時之聽力障害程度判斷原告是否符合請領殘廢給付之標準，自無不合。
六、次按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之成殘時間常涉醫學專業，有關醫理資料之判讀涉及高度之專業知識，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，程序上雖以專門醫師診斷證明供作核定給付之依據，然最終審查核定權仍在被告。如被告僅能依原告檢附之診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。茲查，原告是否符合殘廢給付之請領標準，事涉專業醫理判斷，要非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定之唯一論據，故被告將被保險人相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，尚難遽論不法。而被告及勞保監理會之特約專科醫師僅係針對個案提供其專業意見予被告，作為審查給付與否及殘廢等級之參考，被告係綜合相關資料以為核定准否殘廢給付之處分，並無原告所稱濫權情形，原告此項主張乃有誤會。
七、綜上所述，原告之主張，並無可採。據此，被告以原告於88年12月間，已因同一疾病請領殘廢給付標準表第33項第10等級在案，此次申請據嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書審查，原告殘廢程度仍係符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高，而認原告所請殘廢給付應不予給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年5月24日
第四庭審判長法官侯東昇
法官李玉卿法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年5月24日
書記官楊子鋒