臺北高等行政法院100年度訴字第2004號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第2004號判決

裁判日期：民國101年05月10日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第2004號101年4月26日辯論終結原告行政院衛生署臺南醫院代表人 李伯璋 （院長）住同上訴訟代理人 黃世瑋 律師被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 劉師婷 律師
林垕君 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100年9月30日衛署訴字第1000015898號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時之代表人為 蔡森田 ，嗣於訴訟中變更為李伯璋，茲據原告新任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：
（一）臺灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官於辦理臺南巿安平診所不實申報多家安養院住民健保門診醫療費用時，發現全案係由擔任藥品業務之 方素 及其男性友人 詹梅峰 ，收集「大愛」、「保健」及「愛惠」3家養護機構住民健保卡，以安養院住民需要服用慢性病藥為由，交由原告所屬 張耀仁 等8位醫師，偽填病歷資料及盜刷院民健保卡，開立慢性病連續處方箋後，將慢性病連續處方箋交給未實際調劑的健國藥局，逕向被告申報藥事相關費用，再由方素、詹梅峰、健國藥局周藥師平分該項費用。
（二）經查，關於大愛養護中心院民部分，被告南區業務組於臺南地檢署檢察官未起訴前，已於民國97年7月23日以健保南字第0972000781號函扣減原告10倍之醫療費用。本件原告涉案部分，僅就涉及「保健」、「愛惠」等養護中心院民部分論處。而原告所屬張耀仁等8位涉案醫師，僅有張耀仁醫師1人，尚未逾行政罰法第27條及第45條規定裁處權3年時效，其96年7月10日之後違規申報件數61件，違規申報點數50,978點，金額新臺幣（下同）48,626元（對違規事證個案裁處權有無逾3年期間，以每筆核付日期認定，本件核付日期均在96年10月12日之後），其餘醫師均已超過3年裁處權時效。
（三）被告以原告違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第7款及第44條第1項規定，以99年9月29日健保醫字第0000000000B號函處以停止特約內科門診醫療業務3個月處分，負有行為責任之張耀仁醫師於停止特約期間，對保險對象提供之內科門診醫事服務費用，不予支付（下稱原處分）。原告不服，向被告申請複核，未獲變更，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100年4月29日（100）權字第22691號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原處分、複核決定、爭議審定、訴願決定依據之特約及管理辦法第37條之規定確欠缺法律明確授權，而與法律保留原則有違：原處分就原告依全民健康保險法受有保障之請求醫療保健服務給付之權利在所謂停約期間內發生剝奪之效果。故原處分係一不利益之行政處分，應符合法律保留及授權明確性原則。特約及管理辦法第37條規定，係依全民健康保險法第55條第2項及第57條之授權而為訂定，可知特約及管理辦法固為法律授權之行政命令，惟其授權仍應合於行政程序法第150條第2項、司法院大法官會議解釋所揭之「授權明確性原則」，始可據為限制人民自由權利之依據。然處分時全民健康保險法第55條第2項及第57條規定，均未就任何剝奪或限制醫事服務機構權利之情事為具體、明確之說明，遑論有「停止特約」、「停約」等文字之出現，故全民健康保險法既無相關授權，從而特約及管理辦法第37條規定之內容已明顯逾越母法規定，而與憲法第23條、行政程序法第150條第2項、司法院大法官釋字第443號等規定、司法解釋所揭之「法律保留」、「授權明確性」等意旨有違，應認特約及管理辦法無效，而依該辦法作成之原處分、複核決定、爭議審定、訴願決定均應撤銷。
（二）縱認特約及管理辦法仍屬合法有效，惟被告就本案之證據調查及事實認定亦有下列違法：
1、原告醫事人員張耀仁醫師並無特約及管理辦法第37條第1項第7款所稱之「虛報醫療費用」情形：本案實因張耀仁醫師基於行善、便民之服務態度，聽信代領藥品者之說詞，而未確認患者身份，開立藥物，致造成本件憾事。況依台南地檢署調查結果，各該涉案醫師與涉案方姓 仲介 之間並無對價關係，且於看診後，藥品均有領出，並非以空賣空，實與特約及管理辦法第37條第1項第7款所稱之「虛報醫療費用」並不相符。且本件涉案之方姓仲介因其個人行為蓄意欺騙及詐領藥品部分，原告絕無與其共謀，實係方姓仲介利用看診醫師便民之心理，原告之醫事人員張耀仁醫師僅係未依醫師法第11條第1項前段規定為親自診療，而與特約及管理辦法第37條第1項第7款所稱之「未診治保險對象」顯不相當。
2、被告就本案違規申請之案件數目，未予以詳察且前後認定不一，顯然違法：
按「保險醫事服務機構經查有本辦法第37條第4、5、7、8款情事之一者，依其情節處停約1至3個月：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在2萬5千點以下者，處停約1個月。（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過2萬5千點，未逾5萬點者，處停約2個月。（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過5萬點，且無本辦法第40條所定情事之一者，處停約3個月。」。全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁量基準（下稱裁量基準）第3條定有明文。可知保險醫事服務機構違規申報點數之多寡，將涉及被告裁處停約期間之長短。然依被告99年11月3日健保南字第0995061788號函附件「署立台南醫院95年7月1日（含）以後申報件數－依醫師別，養護機構別」統計表之記載，張耀仁醫師自96年7月10日以降，違規申報案件為44件，申報點數為28,191點。顯見原告於本案之違規申報案件點數，雖已超過25,000點，但仍不足5萬點，應屬裁量基準第3條第2款，應處以停約2個月之範疇。惟原處分卻認張耀仁醫師96年7月1日以後之違規申報案件為61件，違規申報點數50,978點，並據之以裁處停約3個月，則被告認定事實顯有違誤，且前後不一，詎複核決定、爭議審定、訴願決定均未予以詳察，遞予以維持，自應一併撤銷。
（三）縱認被告認定事實並無違誤，惟被告裁處原告「停約」之處分，亦有逾越裁處期間之違法：
1、被告係以原告有特約及管理辦法第1項第7款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」行為而裁處，從而原告違反行政法上義務之行為，應係「自創就醫紀錄，虛報醫療費用」之行為，特約及管理辦法第37條第1項第7款規定係針對服務機構有「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」之違規「行為」賦予保險人停約（處罰）之權限，亦即該條規定既係針對服務機構中之醫事人員有違反行政法上之不作為義務，而就醫事服務機構涉有監督、管理不當責任課處服務機構不利益之法律上效果，並未以經保險機構核付作為該條規定之處罰條件，則裁處權之時效本即應自醫事人員每次違反行政法上義務之行為終了時（即虛報時）起算，而與被告所稱之「核付日期」無涉，因有關醫療費用之申請以及被告針對申請之核付，係基於性質上屬於行政契約之健保合約為之，而與原告是否違反行政法上之義務，而遭被告裁處本屬二事，故認定被告之裁處權時效有無逾期，仍應依前開行政罰法第27條第2項規定之原則而進行判斷，非以「行政契約」中之核付日期作為判斷依據。
2、原告於99年10月1日收受系爭原處分，則依行政罰法第27條第2項規定，被告之裁處權時效應自96年9月30日起算，即在96年10月1日前張耀仁醫師違規申報之行為，因已罹於行政罰裁處權時效，故應不在被告裁處範圍內。而張耀仁醫師在96年10月1日後之違規申報件數為21件、申報點數為13,858點，縱再加上96年10月1日以後原告申報之自行調劑案件點數19,131點，為32,989點，亦遠低於被告所認定之50,978點，則依裁量基準第3條之規定，亦僅處以停約2個月為已足，而無須科處停約3個月之處分。
（四）原處分針對原告內科全部予以停約，與比例原則有違：
1、系爭停約處分對原告而言，顯非侵害最小之方法：縱認張耀仁醫師確有違反特約及管理辦法第37條第1項第
7款之情事，被告僅需對原告以張耀仁醫師名義所提供之醫事服務予以停約即可達其作成原處分之目的，無須針對原告之內科門診全部之醫事服務業務均予以停約處分，而損及原告由其他醫事人員提供內科醫療服務，向被告請領費用之權益。故原處分針對原告內科全部而為停約處分，顯非侵害最小之方法。
2、張耀仁醫師違規行為涉及之醫事服務項目為「本態性高血壓」、「高血壓性心臟病」、「消化性潰瘍，未提及出血」等診斷項目，被告並非不能針對前開張耀仁醫師所提供之醫事服務項目，或與上開醫事服務項目有關之其他服務項目進行停約。況依被告自行訂定之「申報格式及填表說明」已承認內科下之次專科，且同樣由全民健康保險法第51條授權之「支付標準」，亦同樣接受醫事服務機構以「次專科」申報醫療項目及費用，被告亦受理審查並支付，對被告而言，並非無法從現行法制及醫療實務尋得特約及管理辦法第37條停約範圍之判斷基礎，詎被告捨此不為，復未說明其未選擇以違規之服務項目為停約處分對象之理由，原處分顯與必要性原則有違。
3、原告執行大腸直腸癌篩檢，大腸鏡開刀件數為台南地區區域醫院層級第一名，服務民眾眾多，且原告為糖尿病照護網、整合式照護等相關醫療體系照護之一員，並受衛生署國民健康局委託辦理諸多案件，故如原告驟然停止內科門診達3個月，不啻造成台南地區民眾就醫權益之重大影響與衝擊，故原處分之內容與其對民眾所造成就醫權益之影響，與該處分所打算達成之目的，顯然輕重失衡。
（五）被告依特約及管理辦法作成原處分，並未參照同樣由全民健康保險法授權之「全民健康保險醫療費用支付標準」（下稱支付標準），本於體系解釋，將停止特約之效力限於腸胃內科，被告顯有裁量怠惰之違法，且亦與平等原則（行政自我拘束原則）有違：
1、根據修正前全民健康保險法第51條授權而訂定之支付標準，係依醫事服務機構所提供之不同「診療項目」，而非根據「診療科別」向被告申報醫療費用，被告再依醫事機構所申報之「診療項目」為醫療費用之給付。故「診療項目」顯為被告判斷是否為給付之標準。
2、而特約及管理辦法第37條第1項第7款規定「……得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1至3個月」，則本於全民健康保險法相關授權法規就相同事務即「服務項目」及「診療項目」既有相同規範，如作成不同解釋將造成法令適用紊亂之體系解釋考量，且審酌本案原告醫事人員張耀仁醫師之執業登錄為「胃腸內科」，於民眾公告就醫科別與健保申報科別皆為「胃腸內科」，且相關違規事實均發生在「胃腸內科」，屬於內科之次專科，並非涵蓋所有內科等情，被告本應依職權為適當裁量，依原告有違規情事之「診療項目」即「腸胃內科」為認定並判斷停約之標準。
3、支付標準既係依醫事服務機構所申報之「診療項目」作為醫療費用之支付標準，則被告作成具有停止原告向其申報醫療費用支付效力之處分，本於平等原則、行政自我拘束原則等原理原則，被告即應針對張耀仁醫師所提供之「診療項目」，即「胃腸內科」進行停約之裁處。詎被告竟就原告之「內科」項目全面予以停約，被告除怠為裁量外，更有違反平等原則、行政自我拘束原則等法律原則。
4、至於被告雖屢辯稱：依據醫療法第15條第1項前段規定，被告乃依各地方醫療主管機關核准發給之開業執照所載內容，作為核定系爭停約處分應與以停約之範圍云云。惟被告前開辯解完全與全民健康保險法相關規定之規範意旨與體系架構大相逕庭，甚至援引與本案毫不相關之規範目的在於授權各地方衛生主管機關管理醫療機構之醫療法上開規定作為處分依據，被告除怠為裁量（未考量支付標準之規定）外，亦與「禁止不正連結（關連）原則」有悖。
5、依裁量基準第5條規定：「保險醫事服務機構於本局訪查時，坦承違規事實，態度誠懇友善，並配合繳回其不當申報之費用者，得減輕其停約之月數。」。原告在本件案發後，便積極配合調查，並未遮掩、隱匿違規醫事人員之違規事實，且亦有配合繳回不當申報之費用，則被告實可依裁量基準第5條之規定，並考量原告配合之事實，減輕停約之月數，以減輕此次事件對原告以及台南地區廣大就醫民眾權益之衝擊，詎被告亦未審酌上開規定而為裁量，則被告確有裁量怠惰之違法。
（六）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）特約及管理辦法第37條有關停止特約之規定，未違反法律保留及授權明確性原則：
全民健康保險法第55條第2項明定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之」，依法律整體解釋，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間之特約、不予特約、停止特約、終止特約、不得特約等事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。同法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，亦可知虛報醫療費用、詐領保險給付，係全民健康保險法所明文禁止之行為，以之作為停止或終止特約之要件，不違反該法授權主管機關訂定特約及管理辦法之授權目的。蓋若保險人如於醫事服務機構或其從業人員有此等危害健保財務健全之重大違法行為時，仍不得停止或終止特約，顯無從達到遏止違法行為、有效管理醫事服務機構之授權目的，特約及管理辦法第37條有關保險醫事服務機構停止特約之規定，自未違反法律保留及授權明確性原則。
（二）原告之醫事人員確有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用之情形，被告就本案之證據調查及事實認定並無違誤：
1、查原告之醫事人員張耀仁醫師於臺南地檢署偵查時坦承不實登載病歷，詐領健保給付，約於94、95年間開始與方素配合，方素每次都帶約10幾20張健保卡來掛號，並請領健保給付，且增高其獎勵金。又方素亦於偵查時供稱因其以前擔任醫藥業務與醫師有交情，加上醫院有給予醫師處方箋及申請藥費點數之獎勵金，故醫師才願意配合，其與原告醫院醫師張耀仁配合從事刷卡換取公藥之行為等語，足見本件違規事實明確，原告之醫事人員張耀仁並非如原告所言，係基於行善、便民之服務態度，聽信代領藥品者之說詞，而未確認患者身分，開立藥物，實為貪圖原告所設之處方箋及申請藥費點數獎勵金，始願意配合代領藥者開立藥物，臺南地檢署亦已起訴原告之醫事人員張耀仁、 熊明 2位醫師（其餘6位醫師予以緩起訴處分）。
2、按「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3條第1項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便。
二、已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，並有相關證明文件。」，全民健康保險醫療辦法第10條固有明文，惟前開規定仍應以確為須「長期服藥又行動不便之慢性病人」始得適用，以避免醫療資源浪費。又原告之醫事人員張耀仁於偵查時亦供稱渠知道病患第一次看診及長期慢性處方箋變更藥物均需親自前往看診，是其未親自看診卻開立處方箋，實與醫師法第11條、全民健康保險醫療辦法第10條等規定有悖，進而構成未診治保險對象，卻自創就醫記錄，虛報醫療費用之情形。
3、原告主張被告就本件違規申請之案件數目未予詳查且前後認定不一云云，惟查，被告99年11月3日健保南字第0995061788號函附件統計表所記載之違規申報案件固僅為44件，申報點數為28,191點，然此部分係因被告南區業務組原以本案有關聯性之違規健保藥局（健國藥局）調劑案件勾稽原告申報診察費案件所製成之統計表，未將原告申報自行調劑案件列入，漏列17件，造成差異。本案違規申報件數61件（違規申報點數50,978點），非原告所指稱之44件，是被告依裁量基準第3條第3款予原告停約3個月之處分，並無違誤。
（三）被告對違規事證個案裁處權有無逾3年期間，係以原告申報件數之「核付日期」認定，而非原告虛報醫療費用之「申報日期」，係基於「被告核付醫療費用」為「原告違約虛報醫療費用行為」之結果，且發生於原告違約行為之後，依行政罰法第27條第2項但書規定，應自結果發生時（即被告核付醫療費用時）起算行政裁罰之時效。爰此，被告依核付日期認定原告違規申報件數，並無違誤。退步言之，縱認被告核付醫療費用非屬原告違約虛報醫療費用行為之結果，惟就原告之醫事人員違反行政法上義務之「虛報行為」，該「行為終了時」之認定，亦不應以「嚴格意義的一個自然行為」定義之。蓋原告申報之醫療費用，須經被告一定審核程序後核付醫療費用，始能確定其行為是否該當虛報醫療費用之違約行為，亦即原告醫事人員如不實申報兩筆費用，經被告審查後於60日內核定醫療費用之結果，僅核付其中一筆費用，另一筆費用未核付，則未核付之部分尚不構成法律上之虛報醫療費用之行為，被告並無從裁罰之。故原告虛報醫療費用之行為，自不得以其醫事人員張耀仁醫師將不實資料上傳至被告資訊系統，即認其虛報行為已終了，而應以被告就該不實申報資料核付醫療費用時，為其虛報行為終了之時點。
（四）系爭停約處分針對原告「內科」全部予以停約，無違比例原則、平等原則，亦無裁量怠惰之違法：
1、被告與原告特約診療科別單位為「內科」，並非「腸胃內科」，是被告依「內科」科別為停約處分，於法無悖。
2、原告稱停約處分並非侵害最小之方法，所造成損害與所欲達成之目的輕重失衡云云，惟查，虛報醫療費用、詐領保險給付係全民健康保險法所明文禁止之行為（全民健康保險法第72條參照），且此等行為對於整體健康保險制度財務之戕害不容忽視，是為遏止違法行為、有效管理醫事服務機構，如醫事服務機構或其從業人員有此等危害健保財務健全之重大違法行為時，保險人得同時對醫療機構及其從業人員分別予以停約處分（特約及管理辦法第37條、第44條參照）。又原告辯稱被告僅需對原告就以張耀仁醫師名義所提供之醫事服務予以停約即可收警惕之效，惟此種作法固可使原告之侵害達到最小，卻無法達成系爭停約處分所欲達成之目的。蓋醫療機構身為健保特約之當事人，提供醫療服務並據此向被告申報醫療費用，基於共同維護全民健保制度之目的，本應監督管理旗下第一線醫事人員正確申報醫療費用，是以原告對張耀仁醫師之違規行為應負起監督管理不周之責，況查本件涉案原告之醫事人員高達8人（張耀仁、熊明、 許儷瑤 、 郭財壽 、 陳炯明 、劉俊雄、 蔡宗志 、 蔡純青 ），足見原告確有未善盡監督管理責任之情事，如僅對張耀仁1人停約，實難達維護全民健康保險制度之目的，亦與特約及管理辦法相關規定不符。
3、原告另稱被告未將停約效力限於腸胃內科，有行政怠惰之違法且與平等原則、行政自我拘束原則有違云云，惟查「腸胃內科」係屬「內科」下之次專科，並非兩造特約診療科別單位，被告實無從據此作為判斷停約之標準。又被告係依特約及管理辦法第37條第7款就原告違反規定部分之診療科別停止特約，此部分應與修正前全民健康保險法第51條授權而訂定之支付標準無涉，原告據此主張系爭之停約處分違反平等原則、行政自我拘束原則，自無足取。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、本件如事實概要欄所述之經過事實，有被告99年9月29日健保醫字第0000000000B號函、99年11月26日健保查字第0990083432號函、爭審會100年4月29日（100）權字第22691號審定書、衛生署100年9月30日衛署訴字第1000015898號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原處分所依據之特約及管理辦法第37條之規定欠缺法律明確授權，而與法律保留原則有違；被告認定本案違規申請之案件數目違誤，其針對原告內科全部停止特約，與比例原則、平等原則有違，亦有裁量怠惰之違法，且本件裁處權亦已罹於時效等節，據為主張，故本件應審酌者厥為：特約及管理辦法第37條有無違反法律保留原則？被告認定本案事實有無錯誤？本件之裁處權是否罹於時效？原處分有無違反比例原則、平等原則及裁量怠惰之違法？
六、本院之判斷：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1至3個月：……7、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。……」「依前2條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約1年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。」「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」行為時全民健康保險法第72條，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條第7款、第39條第1項及第44條第1項定有明文。
（二）經查：
1、臺南地檢署檢察官於偵查臺南巿安平診所不實申報多家安養院住民健保門診醫療費用時，發現全案係由擔任藥品業務的方素及其男性友人詹梅峰，收集「大愛」、「保健」及「愛惠」3家養護機構住民健保卡，以安養院住民需要服用慢性病藥為由，交由原告所屬張耀仁等8位醫師，偽填病歷資料及盜刷院民健保卡，開立慢性病連續處方箋後，將慢性病連續處方箋交給未實際調劑的健國藥局，逕向被告申報藥事相關費用，再由方素、詹梅峰、健國藥局周藥師平分該項費用等情，有臺南地檢署檢察官98年度偵字第911號、第1225號、第1226號、第1228號、第3144號、第3563號、第3564號、第5202號、第7550號、第8922號、第9375號、第9379號、第9382號、第9384號、第9808號及第11619號起訴書影本附卷可稽。
2、原告雖主張其所屬張耀仁醫師僅係因便民，而未依醫師法第11條第1項前段規定為病患親自診療，與特約及管理辦法第37條第7款所稱之「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」顯不相當云云，惟查，依前開起訴書內容，張耀仁於偵查中坦承不實登載病歷，詐領健保給付，且以其配合訴外人方素持多人健保卡掛號領取處方箋之行為以觀，其就健保卡持有者之健康及用藥情形，並無認識，此與醫師對於無法親自就醫之長期服藥慢性病人，依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情之情形顯有不同，故被告認定張耀仁未診治保險對象，自創就醫紀錄，虛報醫療費用，應屬有據，原告主張張耀仁僅係便民而未依規定為病患親自診療云云，要非可採。
3、依前開起訴書之調查，原告醫院所屬8名醫師，自92年起即與訴外人方素配合，利用養護中心院民健保卡掛號，偽填病歷資料盜刷院民健保卡，申報不實醫療費用，以核付日期在96年10月12日之後申報案件統計，計有96年7月10日後違規申報61件，違規申報點數50,978點，金額48,626元等情，亦有99年11月3日健保南字第0995061788號函所附原告95年7月1日後申報件數明細表、被告100年8月
8日健保南字第1005056625號函所附原告自行調劑件數追扣統計表在卷可稽，是被告以原告違反行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第7款及第44條第1項規定，停止原告特約內科門診醫療業務3個月，負有行為責任之張耀仁醫師於停止特約期間，對保險對象提供之內科門診醫事服務費用，不予支付，洵屬有據。
（三）原告雖主張特約及管理辦法第37條有關停約之規定，違反法律保留及授權明確性原則一節，經查：政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之，為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，行為時全民健康保險法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權。且依司法院釋字第612號解釋意旨，依母法概括授權發布命令為補充規定者，是否超越法律授權，應就法律本身之立法，及整體規定之關聯意義為綜合判斷。依全民健康保險法第55條第2項之授權意旨，立法者因考量醫療之高度專業性，為有效管理醫事服務機構，乃授權主管機關採取有效之管理方式，以達成全民健康保險醫療資源之合理運用及分配，且參諸醫事服務機構與保險人間，係以締結行政契約方式提供醫療服務，故於有違約或違規情事發生時，應如何以違約罰、行政罰甚或刑事罰之方式處理，較為妥適而有實效，自屬前開法律授權制定之範疇。就保險人與醫事服務機構間之特約、不予特約、停止特約、終止特約、不得特約等事項，客觀上亦屬管理之必要方法，且保險人如於醫事服務機構或其從業人員有嚴重危害健保財務健全之重大違法行為時，無此項停約之手段可供運用，而僅得依一般契約規定從事，顯無從達到即時有效之管理目的，故原告主張被告於特約及管理辦法中規範停約之規定，逾越授權目的，應有誤解。且查，依全民健康保險法第72條規定，已明文規定虛報醫療費用係全民健康保險法所明文禁止之行為，而特約及管理辦法第37條第7款所列情事，其內涵無超過以不正當行為虛報醫療費用之範疇，是其並無逾母法授權意旨加諸法律所無之限制，況依全民健康保險特約醫事服務機構合約，均明文約定簽約之醫事服務機構，應依特約及管理辦法辦理全民健康保險業務，故該辦法之規定，亦為醫事服務機構於締結特約時所得預見，並無因授權不明而無從預見管理內容情事，從而原告主張特約及管理辦法第37條有關停約之規定，違反法律保留及授權明確性原則，應屬無效，而認原處分違法，尚非可採。
（四）原告主張原處分認定事實錯誤，且將已逾裁處權時效之違規行為亦予列入，應屬違法一節，經查：
1、被告依特約及管理辦法第37條規定所為之停止特約，係剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，自應為行政處分，此有最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議決議可資參照。惟此項公法上應為不利處置之強制規定，依其規範之取向及目的，乃保險人基於職權，排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之危害及避免擴大，並督促未來義務履行之目的，故其性質應屬具有排除公共秩序與安全危害，回復秩序與安全目的之措施﹔與對於違法而有責之行為，給予應報性處罰性質之行政罰不同（如現行全民健康保險法罰則之各項罰鍰規定），故其性質與裁罰性之不利處分既有差異，則應無行政罰法上裁處時效規定之適用。
2、本件被告將停約處分定性為裁罰性不利處分，並依行政罰法裁處權時效之規定，而為有利處分相對人之違法事實認定，雖與本判決對於系爭處分定性之法律見解不同，然因原處分之結果有利於原告，尚不得據此撤銷而命被告為更不利原告之處分。而被告以核付日期在96年10月12日之後申報案件統計，計有96年7月10日後違規申報61件，違規申報點數50,978點，金額48,626元等情，亦提出99年11月
3日健保南字第0995061788號函所附原告95年7月1日後申報件數明細表、被告100年8月8日健保南字第1005056625號函所附原告自行調劑件數追扣統計表附卷可憑，是其認定原告之違規事實，尚非無據，原告雖主張被告99年11月3日健保南字第0995061788號函附件統計表所記載之違規申報案件僅為44件，申報點數為28,191點，然此部分係因該函未計入原告申報自行調劑案件17件所致，故並非被告認定事實前後標準不一或有錯誤，是以被告依裁量基準第3條第3款予原告停約內科門診3個月之處分，尚堪採認。
3、又關於裁罰性不利處分及非裁罰性不利處分，於概念區辨及界定標準上甚為困難，須細辨各該規範之規制目的而無從僅由法律效果予以認定，故學說與實務就特定處分之定性，亦常有不同見解。本件縱認停約處分係為行政罰性質，而應有裁處權時效之適用，亦應審酌原告違反之行政法上義務之行為內涵，系爭特約及管理辦法第37條第7款規定應停約之情事，係以醫師「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」，是以被告因未察原告虛報致為錯誤核付，自屬該款所示虛報醫療費用行為所生結果，按「行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅。前項期間，自違反行政法上義務之行為終了時起算。但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。」行政罰法第27條第
1項、第2項定有明文，本件被告認定之違規虛報情事，均係被告在96年10月12日後核付之案件，故如依前開規定，以該核付日期作為違反行政法上義務行為結果發生時，並起算裁處權時效，則對照原處分係於99年10月1日送達原告發生效力以觀，本件亦無逾裁處權時效之問題，是原告此部分之主張，亦非可採。
（五）至於原告所稱本件違反之醫師為腸胃內科，被告停止其全部內科門診醫療業務3個月之處分，違反比例原則及平等原則云云，經查：
1、按「醫療機構之開業，應向所在地直轄市、縣(市)主管機關申請核准登記，經發給開業執照，始得為之；其登記事項如有變更，應於事實發生之日起30日內辦理變更登記。前項開業申請，其申請人之資格、申請程序、應檢具文件及其他應遵行之事項，由中央主管機關定之。」「醫療機構依本法第十五條規定申請開業，應填具申請書，並檢附下列文件：一、……三、符合登記診療科別之醫師證明文件。……直轄市或縣（市）主管機關對於開業申請之審查，應派員履勘，經審查合格者，發給開業執照。」「本法第15條所定登記事項如下：一、……五、診療科別及該登記科別之醫師姓名。……」醫療法第15條第1項、同法施行細則第7條第1項第3款、第3項、第8條第5款定有明文。由前開規定可知，主管機關係就醫療機構申請之診療科別為審查，並以開業執照及登記制度為後續管理。而開業執照復為醫事機關於申請特約時依法應檢具之文件，且作為特約範圍之依據，故被告主張就全民健康保險法及其相關法規中有關科別之規定，悉以開業執照登記之科別為據，於法尚非無據。
2、本件被告與原告特約之診療科別單位，係以臺南市政府衛生局核發原告醫院開業執照之診療科別為據，原告違規之診療科別為內科，故被告依特約及管理辦法相關規定，處以停止特約內科門診醫療業務3個月，並無不合。雖原告主張該違規科別實屬腸胃內科，然腸胃內科並非原告登記及開業執照上登錄之科別，雖原告於登記之診療科別下再細分次專科，然其因屬醫事機構單方所為之業務分類或管理，並未經登記或記載於開業執照，故非屬締結特約程序中經雙方同意確認憑為依據之事項，是其雖不為被告採認，亦難據此逕認被告有怠於裁量之違法。
3、且以張耀仁為原告醫院所屬醫師，長期配合院外人士，利用其等提供之安養院院民健保卡，無視病患未到診無從掌握其實際健康狀況，而偽填病歷資料及盜刷健保卡，開立慢性病連續處方箋，虛報醫療費用，其所虛報醫療費用雖屬非鉅，且僅為該內科診療科別之少數案例，然其長期連續違規情事，除違反相關醫療法之規定而有害及病患權益之虞，且危及全民健康保險財務健全及資源分配之公平，其違法情節實屬嚴重，而以相關違規行為之進行，雖經過掛號看診程序，並有相關醫事、護理、行政管理人員之參與處理，然原告就其醫師之違規行為均未發現，迄至刑事調查進行後始查知前情，足見其內部自律監控機制均未能發揮功能，故被告以停約處分，使原告重行檢討其內部控管監督機制，核其使用之方法並無違其所欲達成之目的，且亦無顯失均衡之情形，故原告主張原處分有違比例原則及平等原則，亦非可採。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告以原告違反全民健康保險法第72條，依特約及管理辦法第37條第7款及第44條第1項規定，以原處分為停止特約內科門診醫療業務3個月處分，負有行為責任之張耀仁醫師於停止特約期間，對保險對象提供之內科門診醫事服務費用，不予支付，核無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年5月10日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官胡方新
法官鍾啟煌法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國101年5月10日
書記官林苑珍