裁判字號：臺灣臺南地方法院106年保險簡上字第5號民事判決
裁判日期：民國106年11月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決106年度保險簡上字第5號上訴人 吳麗雲 被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 許懷仁
吳甲元律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年4月26日本院柳營簡易庭106年度營保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於106年11月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣陸仟肆佰伍拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人（即原審原告）起訴主張：
(一)上訴人於民國94年7月5日以自身為要被保人向被上訴人投保新光人壽壽險保單保額新臺幣（下同）10萬元，並附加綜合保障附約保額60萬元，綜合醫療保險附約日額1,000元。嗣於102年1月間因上訴人罹患大腸瘜肉4顆，依醫師指示於102年1月24日進行切除手術，術後上訴人依約申請理賠給付，被上訴人僅以單顆瘜肉手術理賠，直至105年間，上訴人發現有異，經多方申訴，被上訴人不置可否，甚至以逾越兩年期限為由加以拒絕。
(二)依綜合醫療附約保險單條款第12條手術保險金給付，分為主要手術、其餘手術兩種。惟綜合醫療附約手術保險金表給付手術保險金並未依主要、其餘手術等規定給付手術保險金，致綜合醫療附約手術保險金給付產生二種給付版本，一為依保單條款第12條，另一則係依手術保險金表。被上訴人在給付前並未徵求上訴人之意思，且保單條款並未規定須依前述二種給付方式為給付，被上訴人竟私自決定給付金額，而被上訴人私自決定之理賠金額，並未符合上述二種給付方式給付金額，一為短少給付15,000元，一為短少395,000元。被上訴人嚴重侵犯上訴人之理賠給付選擇請求權。被上訴人至今對短少給付部分迄未正式行文上訴人，願依上訴人之意思，同意再度補足給付或拒絕之意思，足證被上訴人之理賠給付程序尚未完成。
(三)上訴人對綜合醫療附約手術保險金給付請求權，並無不行使之情事，亦無請求權罹於時效之問題。原審所持理由顯與事實有間，嚴重影響上訴人之權益，認事用法顯然違背法令，應予廢棄。
(四)原審判決上訴人原告之訴駁回，上訴人不服提起上訴，並聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人應給付上訴人395,000元，及自102年2月18日起至清償日止，按保險單約定一分計算利息。
二、被上訴人(即原審被告）則以：
(一)依保險法第65條、民法第129條、第130條規定，上訴人之請求權已罹於時效：上訴人據以請求之保險事故係於102年1月間發生，而上訴人係於105年間始為起訴，顯已逾越保險契約請求權之2年消滅時效期間，被上訴人自得以保險法第65條規定為時效抗辯。上訴人於102年1月間確有申請理賠，被上訴人亦依約給付保險金，上訴人之請求權確實已獲得滿足，難謂有何理賠不足之處。且依民法第130條規定及最高法院實務見解，上訴人若認為其請求未受有完全之給付，本應於請求被上訴人後6個月內起訴，否則時效視為不中斷。而上訴人並未於申請理賠後6個月內向被上訴人起訴，消滅時效自不因請求中斷而仍應繼續計算。
(二)依保單附約條款約定，被上訴人並無給付保險金義務：
1.就大腸息肉部分，被上訴人確實已依約給付，若上訴人無法舉證，其主張即無理由。上訴人雖稱被上訴人給付保險金有「綜合醫療附約條款」及「手術保險金表」兩種版本，顯係誤解保險商品之設計。蓋手術保險金之計算，首須參照綜合醫療附約條款第12條，觀其是否為「以治療為目的」之手術，若符合該要件，則於同一手術位置接受兩項（含）以上手術時，依該條第2項第1、2款規定，更需區分所接受之手術為主要手術或次要手術後，再對照「手術保險金表」之理賠比率，方能得出正確之理賠金額，二者實為同一保險商品，被上訴人係依照主管機關規範將手術定義載明於附約條款中，另輔以手術保險金表，以期針對各項疾病定有詳細理賠比率，非如上訴人所言，僅觀其名稱不同，即認綜合醫療附約與手術保險金乃兩種給付方式，上訴人顯係斷章取義，並無可採。
2.上訴人於保險事故發生後已向被保險人申請理賠，被上訴人亦已依約給付，故上訴人之請求權顯已因理賠獲得滿足而消滅，否則上訴人得以同一保險事故、同一保險契約，於泛稱給付不足下，時隔數年後再向被保險人請求給付，豈非對同一保險事故重複請求，自有害保險人之風險估計及保險制度設立之本旨。上訴人之請求既已因獲得保險金而消滅，上訴人本件請求應無理由。
(三)倘認時效抗辯不可採，上訴人得請求之正確金額僅為15,000元。參照綜合醫療附約第12條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診療確定並施予手術保險金表所列之手術項目者，本公司依其手術項目，按本附約約定之住院醫療日額的40倍乘以手術保險金表約定之百分率，給付手術保險金」。同條第2項復說明：「被保險人在同一次手術中，於同一手術位置接受兩項（含）以上手術時，本公司將依下列方式合併計算手術保險金總額…第2款：次要手術：即按本附約約定之保險金額乘以手術保險金表所載之百分率，再乘以百分之50計算給付。但非治療所必須之附帶手術，即不予給付」。故每次手術保險金計算公式應為：日額1,000元，乘以40倍，再乘以25％（手術保險金表52-1項）乘以50％（其餘手術）×3次手術，總金額為15,000元。觀諸上訴人所謂計算表格所述，主張應給付395,000元，無論綜合保障附約或醫療保險附約，無非係先將手術保險金表之給付百分率乘以大腸瘜肉顆數（5％×3），再乘以4顆大腸瘜肉數，該計算式與系爭保險附約及以「因治療疾病為目的所接受之手術」對應一項手術保險金表所載之「給付百分率」之約定顯然迥異，與系爭保險附約給付比率未合。蓋依上訴人之主張，顯然係任意變更手術保險金之計算方式，將使保險成為獲利工具，有損保險之目的係為分散風險之核心價值，上訴人之計算方式實與系爭保險附約條款約定不符，並非可採。
(四)綜上，上訴人之請求權早已罹於時效，且被上訴人已依約給付保險金，上訴人主張顯無理由。並聲明：上訴駁回。
三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
(一)不爭執事項：⒈上訴人於94年7月5日以自己為被保險人，向被上訴人投保新
光人壽壽險保單保額10萬元，並附加綜合保障附約保額60萬元，綜合醫療保險附約日額1,000元（下合稱系爭保險契約）。
⒉上訴人於102年1月17日因「大腸良性腫瘤」至柳營奇美醫院
門診，並於102年1月24日執行大腸鏡檢查發現多顆瘜肉，接受瘜肉切除手術（下稱系爭手術）。
⒊上訴人接受系爭手術後，向被上訴人請求給付保險金，被上訴人於102年2月7日以匯款方式給付4萬元保險金與上訴人。
⒋上訴人於105年10月22日向被上訴人請求再給付保險金，經被上訴人於105年11月22日發函上訴人拒絕給付。
(二)爭執事項：⒈上訴人之保險金給付請求權是否已罹於時效？⒉若上訴人之請求權未罹於時效，被上訴人是否應依系爭保險
契約再給付保險金？若是，金額若干？
四、得心證之理由：
(一)按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。次按消滅時效，自請求權可行使時起算；消滅時效，因請求而中斷；時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，民法第128條、第129條第1項、第130條亦有明定。
(二)經查，本件上訴人係請求被上訴人給付系爭手術之保險金，是其請求權得行使時，自應以上訴人得行使請求權之狀態，即系爭手術完成時為據。而上訴人主張其於102年1月17日因「大腸良性腫瘤」至柳營奇美醫院門診，並於102年1月24日執行大腸鏡檢查發現多顆瘜肉，嗣進行系爭手術等節，已如兩造不爭執事項（2）所述，故應自102年1月24日起算2年，迄至104年1月24日本件保險金請求權時效即已完成。
上訴人固曾於102年1月間向被上訴人請求給付保險金，被上訴人因而於102年2月7日給付上訴人保險金4萬元，惟上訴人為前開請求保險金之行為後，並未就其認為給付不足之部分，於6個月內起訴，依民法第129條之規定，其請求權時效視為不中斷，上訴人遲至105年12月28日始提起本件訴訟，系爭保險契約之保險金請求權業已因罹於時效而消滅。則被上訴人辯稱上訴人提起本件訴訟已逾保險法第65條前段規定之時效期間，而為時效抗辯等語，應屬可取。
(三)上訴人雖主張因被上訴人對短少給付部分迄未行文上訴人告知拒絕或同意給付之意思表示，可見被上訴人理賠程序尚未完成，上訴人自始不知被上訴人給付多處病灶手術保險金之範圍，本件請求權時效自無從起算2年云云。然按民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響（最高法院101年度台上字第1030號判決意旨參照）。據此，本件保險金請求權時效並無客觀上之法律上障礙存在而不能行使之情形，其請求權時效之計算，自不受上訴人主觀上是否知悉給付保險金之權利存在而受影響，上訴人前開主張，洵屬無據。
五、綜上所述，上訴人基於系爭保險契約所生之系爭手術保險金請求權時效既已完成，被上訴人已為時效抗辯而拒絕給付，則上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人再給付保險金等情，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴人猶執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，則無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，認與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國106年11月16日
民事第四庭審判長法官李杭倫
法官余玟慧法官許育菱以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國106年11月16日
書記官楊意萱