臺灣新北地方法院三重簡易庭小額民事判決
112年度重保險小字第1號
原告 侯亞雯
訴訟代理人 盧志益
被告宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 湯維華
訴訟代理人 陳彥文
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年6月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告主張：
㈠原告於民國109年11月24日向被告投保保單號碼0000000000號之宏泰人壽超健康手術醫療終身健康保險契約，附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭保險契約），嗣原告於保險期間之110年2月20日，因「小陰唇肥厚過長、陰蒂包皮過長」等原因，導致「反覆陰道感染、外陰部摩擦發言、陰唇撕裂傷」等疾病（下稱系爭疾病），至星幸福美學診所（下稱系爭診所）接受手術治療，依兩造間系爭保險契約之約定，被告即應給付該手術之醫療費用新臺幣（下同）87,022元，未料被告以系爭疾病為系爭保險契約生效前已發生為由拒絕給付，為此，爰依兩造間系爭保險契約提起本件訴訟等語。
㈡對被告答辯之陳述：
伊不了解的情形才去就醫，醫生斷定多年，伊才知道多年，醫生建議作治療，不然影響生活，才開始做治療，其他二間保險公司均已經理賠，僅被告不願理賠。就醫後，醫生才鑑定多年，保險公司應理賠，我方並無隱瞞告知，也無病歷可證原告已經知情。
㈢聲明：被告應給付原告87,022元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：
㈠依據系爭診所病歷記載可知，系爭疾病已反覆感染且持續多年，屬投保前已存在之疾病，非屬系爭保險契約所承保之保險事故，財團法人金融消費評議中心同此認定。依照系爭診所紀錄，醫生所載多年字句，客觀可見有此疾病，不論主觀知情與否，保險公司均不負理賠責任。
㈡聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
原告主張之事實，業據提出系爭保險契約書、系爭診所110年3月23日診斷證明書及醫療費用收據，被告公司回函及其他各家保險公司理賠通知書為據，然被告公司以前詞至辯，是本件應審究者厥為：原告於110年2月20日接受住院手術之系爭疾病，是否屬投保30日後新生之疾病？如是，其得請求賠償之金額為若干？茲分述如下：
㈠按本契約所稱「疾病」，係指被保險人自本契約生效日起持續生效三十日或復效日以後發生之疾病；本附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病，系爭保險契約第2條第1項前段、第2條第4項分別定有明文。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條亦有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參照）。又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。
㈡經查，原告雖主張接受系爭診所手術前，不知道有系爭疾病等語，然依據系爭診所如附表之病歷記載可知，原告於接受手術時有系爭疾病之症狀已經很多年了，上情應為原告所知悉，蓋若非原告自行向醫師陳述其有系爭疾病，殊難想像醫師豈會違反醫師法之規定憑空記載於病歷摘要上，是原告自不得諉稱其不知自身有系爭疾病，財團法人金融評議中心110年評字第2500號評議書同此認定。是以，本件原告於投保系爭保險契約前，既已知悉有上述系爭疾病存在，顯然系爭疾病，並非是投保系爭保險契約後方才發生，依上開保險單條款之約定，該疾病自不在系爭保險契約所承保之範圍內，原告即無以系爭疾病接受手術而支出相關醫療費用為由而請求被告公司給付保險金，據此，不論依保險法第127條之規定，或依上開系爭保險契約條款之約定，就原告因投保系爭保險契約前已存有系爭疾病而住院手術治療，被告公司無給付保險金之義務。
㈢另原告雖主張其他保險公司業已理賠，故被告公司應予理賠等語，惟其他保險公司理賠與否，乃依據原告與其他保險公司間之保險契約關係，與被告公司無涉，自不得以原告與其他保險公司間之保險契約拘束被告公司，併此敘明。
四、從而，本件被告公司抗辯原告係以投保前已發生之疾病請求被告公司給付保險金，其得依保險法第127條及系爭保險契約條款約定，拒絕給付系爭保險金，應可採信，原告之主張尚屬無據，故原告主張依兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被告公司給付系爭保險金87,022元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 112 年 7 月 27 日
三重簡易庭法官王凱俐
以上為正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回
上訴。
中 華 民 國 112 年 7 月 27 日
書記官 李采錡
附表：鍾婦產科星幸福美學診所病歷摘要（病歷號碼00000）
主訴
「Abrasionandpainaroundlabiaminoraintermittentespeciallywhileridingbicycleorwearingtightjeansformorethanyears」
病歷
「This26y/oladywithoutunderlyingdiseasecametoourclinic.Shehadvulvaabrasionandpainaroundlabiaminoraintermittentespeciallywhileridingbicycleorwearingtightjeansformorethanyears.Shewastoldnottoweartightjeansbutintermittentpainfulvulvaabrasionstillexistedfromtimetotime.Duetothispainfulcondition,shecametoourOPDforfurtherevaluationandtreatment.」