臺北高等行政法院91年度訴字第2207號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2207號判決

裁判日期：民國92年08月14日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二二○七號
原告甲○○法定代理人乙○○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月八日台九十勞訴字第○○三○四五七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣台灣寶蝶有限公司前被保險人 陳素絹 因罹患膽管癌，於民國（下同）八十九年十二月二十五日審定成殘，檢據申請普通疾病殘廢給付； 陳君 旋於九十年一月十四日死亡，其受益人即原告另行申請其本人之死亡給付。案經被告以依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，陳君審定成殘後未再從事工作，受益人僅得就陳君殘廢或死亡給付擇一請領，而以請領死亡給付較優，乃於九十年三月二十日以九十保給字第六○二一六八二號函核定發給死亡給付，而否准所請殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認定陳素絹經審定成殘後未再從事工作，核定原告僅得就陳君
殘廢或死亡給付擇一請領，而以請領死亡給付較優，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈原告之母陳素絹根據原陳被告之診斷書明載係於八十八年十二月十一日發病後
住院，而最初即於八十九年三月十四日取得第一張殘廢診斷書，其後旋於八十九年七月三日取得第二張殘廢診斷書。惟此前後二次之申請殘廢給付皆受到被告之故意刁難而未予給付。此一經過情節，被告和勞工保險監理委員會皆於文中刻意迴避不予合理說明。因此，而對被保險人陳素絹應在領取死亡給付前，依法應為給付之殘廢給付，造成重大權益之之損失。而今又稱遲於最後一次於八十九年十二月二十五日取得之第三張殘廢診斷書，並於九十年一月十五日由被告發放給付之二四二、○○○元殘廢必須先返還，才能給付被保險人於九十年一月十四日死亡後，由其遺眷於九十年三月九日提出申請之死亡給付五七七、五○○元云云。
⒉被告及審議委員會所持被保險人死亡後，受益人僅得就殘廢或死亡給付擇一而請領之理由實難適用於本案：
⑴所謂本案的殘廢給付，最遲在八十九年十二月二十五日即已第三度被醫師認
殘，其後即向被告第三度提出申請殘廢給付，而被告雖在九十年一月十五日才發放給付該項早應該付之殘廢給付，但事實上被保險人早於生前之八十九年十二月二十五日業第三度獲醫師認殘，並取得殘廢診斷書即向被告申請殘廢給付。
⑵被告之遲於九十年一月十五日亦即被保險人之死亡後一天才給付遲來的殘廢
給付，實與被保險人於九十年一月十四日終於不治死亡，而由遺眷即受益人在其後於九十年三月九日向被告請領被保險人陳素絹之死亡給付之事無干。
被告豈能以死亡後由殘廢或死亡給付擇一而請領之牽強理由，強制本案被保險人陳素絹之遺眷即受益人必須返還八十九年十二月二十五日經第三度認殘後請領之殘廢給付二四二、○○○元，才能給付被保險人陳素絹之遺眷即受益人於其死亡後所提出申請之死亡給付五七七、五○○元？實無法令人甘服。
⒊復查，按照勞工保險條例施行細則第五十七條之規定「被保險人或其受益人申
請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之」然勞保局一直並未依法於期限內核定，即使被保險人所提出之證明文件和手續皆完備亦復如是，如被保險人同一殘廢給付之申請，係早以八十九年三月十四日之殘廢診斷書提出申請，隨後再以八十九年七月三日之第二張殘廢診斷書提出申請，最後復以八十九年十二月二十五日同一傷病之殘廢診斷書提出申請殘廢給付。勞保局雖稱被保險人於九十年一月十四日死亡，而殘廢給付係於九十年一月十五日核付。但依前述勞工保險條例施行細則第五十七條之規定，勞保局只會一味苛責予申訴苦難的小老百姓，卻不論事實上被保險人此次最後一次提出殘廢給付之申請，即使是在八十九年十二月二十五日，勞保局位法亦應最遲在九十年一月四日發給，即使再給予緩衝時間，亦無須再費十一天，何況前述勞工保險條例施行細則第五十七條並無此緩衝時間之給予。因勞工保險條例施行細則第五十七條所規定的十天又是應，表示其強制性即不可拖延。更遑論被保險人早於八十九年三月十四日及七月三日之分別兩次業以同一傷病申請殘廢給付，受盡勞保局拖延術刁難之苦悶情懷，又有誰人知曉呢？又難道勞保局係要以拖字訣來拖延給付，僥倖以期待被保險人於此期間死亡了，再逼人擇一領取的省錢？顯然，此又有悖國家社會保險保障弱勢的基本精神。況，勞保局所引用之勞工保險條例施行細則第八十一條之規定，亦未能強逼被保險人家眷，於殘廢給付和死亡給付間擇一而領。因，該條僅係規定「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」，與本件被保險人死亡後，由其受益人申請死亡給付之情況並不相同。其一、本件八十九年十二月二十五日之殘廢給付申請，除如前述，事實上勞保局依法應於九十年一月四日前發給外，受益人亦為被保險人陳素絹本人；其二、換而言之，此一殘廢給付，亦非在申請後（即未核付受領前）死亡，而係在勞保局應於十日期限內核付讓被保險人受領之後才死亡的。據此，勞保局所引勞工保險條例施行細則第八十一條規定，與本件之事實狀況並不相符，從而自不能限定以擇一領取為條件，要本件原告先返還業發給被保險人為受益人的殘廢給付。
⒋按勞工保險條例施行細則第五十七條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。
」亦即本件係屬「手續完備經審查應予發給者」，被告才會發給，並已經發給，即屬於該條後段規定「保險人應於收到申請書之日起十日內發給之」之範疇內。而本件最遲一次申請是在八十九年十二月二十五日，申請殘廢給付理由及診斷成殘之部位，與早於同年三月及七月間分別提出兩次之申請皆相同。被告只會欺負弱勢，不僅刻意刁難前二次之申請，本次最後於八十九年十二月二十五日之申請，經被告之審查結果是「應予發給」，即必須依前述規定「應於收到申請書之日起十日內發給之」，並非自審查結果應予發給之日起十日。因此，被告本件殘廢給付之發給，最遲應於九十年一月四日即應發給；且同條例施行細則並無緩衝時間可以延期給與之規定。換言之，即一旦經審查應予發給，就必須要在申請日起十日內發給。據此，本件原告所提被保險人陳素絹死亡給付之申請，並非如被告所指的應按同條例施行細則第八十一條之規定擇一給付。經詳查，該條規定指「申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付」；惟本件是在被告發給殘廢給付後死亡，明顯的非被告所指「在申請殘廢給付後死亡」，故與同條例施行細則第八十一條擇一給付之規定不符。原告不但不須同意被告扣除該已發給之殘廢給付，事實上，被告尚應儘速將原告於九十年三月七日提出申請被保險人即母親陳素絹之死亡給付即五七七、五○○元，全額並加計遲延給付之利息，全數發給原告，以維權益，俾符國家社會福利政策照顧弱勢及弘揚其基本宗旨之精神。
⒌綜前所述，明顯的係因原處分機關之誤解，併對不同個案加以並列曲解。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條定有明文。次按「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，病狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」分別為勞工保險條例施行細則第七十七條、第七十八條第一項及第八十一條定有明文。復依行政院勞工委員會八十八年八月十二日台八十八勞保二字第○二四八二四號函釋：「查勞工保險條例第五十七條規定：『被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。』所稱不能繼續從事工作，應依事實認定。」⒉本案原告之母陳素絹以罹患膽管癌，於八十九年十二月二十五日審定成殘，檢
具申請普通疾病殘廢給付，經被告於九十年一月十五日依勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級發給二四二、○○○元之殘廢給付，嗣陳君於九十年一月十四日死亡，原告於同年三月七日再行檢具向被告申請死亡給付，經被告審查，陳君審定成殘後未再從事工作，受益人僅得就陳君殘廢或死亡給付擇一請領，原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均遭駁回在案。
⒊原告雖訴稱，其對殘廢給付及死亡給付擇一請領，無法令人甘服云云，惟據財
團法人私立中國醫藥學院附設醫院九十年二月七日出具之診斷證明書記載：陳素絹君於八十九年九月月二日住院至九十年一月十四日出院，陳君並於出院同日死亡，可見其於審定成殘後未能再從事任何工作，據此，被告依前開條例施行細則第八十一條規定，核定由原告僅得就陳君殘廢或死亡給付擇一請領，依法並無不合。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，病狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」、「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」勞工保險條例施行細則第七十七條、第七十八條第一項及第八十一條亦分別明定。
三、本件原告之母陳素絹係台灣寶蝶有限公司前被保險人，以其罹患膽管癌為由，於八十九年十二月二十五日審定成殘，檢據向被告申請普通疾病殘廢給付；被告審查後，認其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，於九十年一月十五日發給殘廢給付計二四二、○○○元在案；嗣因陳素絹於九十年一月十四日死亡，原告基於受益人身分，另行申請其本人之死亡給付。被告以依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，陳素絹審定成殘後未再從事工作，受益人僅得就陳素絹殘廢或死亡給付擇一請領，而以請領死亡給付較優，乃於九十年三月二十日以九十保給字第六○二一六八二號函核定發給死亡給付，而否准所請殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查原告之母陳素絹以罹患膽管癌為由，於八十九年十二月二十五日審定成殘，檢據向被告申請普通疾病殘廢給付，據財團法人私立中國醫藥學院附設醫院九十年二月七日出具之診斷證明書記載：被保險人於八十八年十二月十一日住院，八十九年二月十六日出院；八十九年四月二十一日住院，同年五月十八日出院；八十九年七月二日住院，同年七月十一日出院；八十九年六月二十三日住院，同年七月一日出院；八十九年九月二日住院，九十年一月十四日出院；上開期間中，共門診九次等語，有該診斷證明書附卷可憑。嗣陳素絹於九十年一月十四日死亡，原告另行檢具財團法人私立中國醫藥學院附設醫院同日出具之死亡證明書，向被告申請死亡給付。
五、查被告受理陳素絹之八十九年十二月二十五日審定成殘之殘廢給付申請，審查後，認其殘廢程度符合給付標準表第四十七項第七等級，核付二四二、○○○元；惟查陳素絹於八十九年十二月二十五日審定成殘起，迄九十年一月十四日死亡之間，均住院中，足證陳素絹身體殘廢不能工作，且係依勞工標準表申請殘廢給付後死亡，依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，原告基於受益人之身分，僅得就死亡給付或殘廢給付擇一領取。嗣經被告核計，原告若受領殘廢給付，金額為二四二、○○○元；苟受領死亡給付則為五七七、五○○元，被告為原告利益，以九十年三月二十日九十保給字第六○二一六八二號函示：「受益人僅得就本人死亡給付或殘廢給付擇一請領，倘受益人願將原領殘廢給付二四二、○○○元退回本局銷帳，則本件死亡給付（可領五七七、五○○元）始可核付。」要屬有據。
六、原告主張其母陳素絹最初即於八十九年三月十四日取得第一張殘廢診斷書，其後旋於八十九年七月三日取得第二張殘廢診斷書。惟此前後二次之申請殘廢給付皆受到被告之故意刁難而未予給付，被告和勞工保險監理委員會皆於文中刻意迴避不予合理說明，對被保險人陳素絹生前依法應為給付之殘廢給付，造成重大權益之之損失云云；查系爭被告所為處分，係針對陳素絹八十九年十二月二十五日審定成殘所為殘廢給付申請及原告於陳素絹死亡後所為死亡給付之申請所為，與原告所稱八十九年三月十四日及同年七月三日之申請給付無涉，且前揭二次申請，均經被告核定不予給付，有被告八十九年四月五日八九保給字第六○一四六四七號函及八十九年十二月十五日八十九保給字第六○八五六二二○號函在卷可憑，陳素絹既未對上開兩次給付申請之駁回處分，循行政救濟程序尋求救濟，均告確定，且非本件請領範疇，原告此項主張，要難執為其有利證據。
七、原告主張被保險人早於生前之八十九年十二月二十五日業第三度獲醫師認殘，並取得殘廢診斷書即向被告申請殘廢給付，被告遲於被保險人之死亡後一天才給付殘廢給付，實與被保險人於九十年一月十四日終於不治死亡，而由遺眷即受益人在其後於九十年三月九日向被告請領被保險人陳素絹之死亡給付之事無干云云；惟按勞工保險條例施行細則第八十一條明定：「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」甚明，易言之，原告之母陳素絹於八十九年十二月二十五日審定成殘後，均住院中，不能從事工作至明，則其於提出殘廢給付後之九十年一月十四日死亡，被告迨其死亡後之九十年一月十五日，認定其殘廢程度符合殘廢給付標準而核付，且因原告申請死亡給付在案，則依上開施行細則規定，原告祗能就死亡給付或殘廢給付擇一領取，始符法制，原告主張本件係在被告發給殘廢給付後死亡，無施行細則第八十一條之適用，要屬誤解。至原告主張勞工保險條例施行細則第五十七條規定「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之」而被告遲至九十年一月十五日始為殘廢給付之核付，顯有不合云云；惟按衡之勞工保險條例第二十八條、第五十六條及施行細則第六十一條等規定，可知勞工保險條例施行細則第五十七條之「十日」規定，係屬訓示規定至明，原告執此主張被告應於陳素絹八十九年十二月二十五日提出申請日起十日之九十年一月四日即應核付一節，亦屬誤解。
八、綜合上述，原告之母陳素絹既於申請殘廢給付後，均住院中以迄死亡，被告雖核定其殘廢程度符合給付標準表第四十七項第七等級給付；惟依勞工保險條例第八十一條規定，原告僅能就死亡給付或殘廢給付中擇一領取，據被告核計，本件殘廢給付金額為二四二、○○○元；而死亡給付則為五七七、五○○元，原告自以領取死亡給付為有利，從而，被告函示原告應退回已領取之二四二、○○○元殘廢給付，始予核付五七七、五○○元死亡給付，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，聲請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年八月十四日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年八月十四日
書記官吳芳靜