裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3534號判決
裁判日期：民國93年06月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第三五三四號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 蔡吉安 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年六月二十七日勞訴字第０九二００二八０七一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告因罹患細菌性心內膜炎併主動脈辦膜閉鎖不全接受開心手術置換人工金屬主動脈瓣膜及矯正法洛氏四重症，於九十一年十月二十九日（受理日期）檢據申請殘廢給付，案經被告審查，以原告所患未合勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表(下稱殘廢給付標準表)規定之給付標準，乃於九十一年十二月二十日以保給殘字第０九一六０八二一九００號函否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告應按殘廢給付標準表第四十七項第七級四四０日，核給新台幣
二十四萬二千元整之殘廢給付，並自訴狀送達翌日起自清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告因接受心臟手術是否屬符合殘廢給付標準表所定核給殘廢給付之障害項目？㈠原告主張之理由：
⒈原告主治醫師 蔡貴棟 認定且於殘廢診斷書殘廢詳況明載原告心臟機能損害，
有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時，無症狀，但日常生活較重工作時，則有呼吸困難症狀。且於工作能力欄勾選：終身僅可從事輕便工作。
為何勞保局醫師可以否決？⒉勞保條例第五十六條：保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指
定醫院或醫師複檢。此係援用外界合法編制之醫師，而非勞保局內部自聘來球員兼裁判。又行政院衛生署所發函，若抵觸或違反勞保勞保條例，應否適法？㈡被告主張之理由：
⒈本件原告因罹患細菌性心內膜炎併主動脈瓣膜閉鎖不全接受開心手術置換人
工金屬主動脈瓣膜及矯正法洛氏四重症，於九十一年十月二十九日申請殘廢給付，並檢送財團法人長庚紀念醫院高雄分院(下稱高雄長庚醫院)九十一年十月二十五日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書為證，經被告向該院醫調取原告之病歷資料連同上開診斷書送請特約專科醫師審查，其意見略以「病人之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，目前未達殘廢標準。」。據此，被告乃以原告所患與勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付棕準表所規定之給付標準未合，否准其所請殘廢給付，於法尚無不合。
⒉原告訴稱被告專業醫師之審查意見否決主治醫師所開具之診斷書，實令人難
以信服云云，查被告之專業醫師審查意見，如前述。原告不服原處分向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，意見略以「 蔡君 因細菌性心內膜炎併主動脈瓣閉鎖不全，經開心手術治療後，心肺功能尚在正常範圍內，故不符殘廢給付標準」。由此可見，原告顯係誤解「特約醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實。是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人所遺障害之程度，應評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，並不會涉及個人主觀好惡之問題，原告之見，顯有誤會。
⒊原告訴稱本件被告審核認為有複檢必要時，應行使複檢云云，依勞工保險條
例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送資料之資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告特約專業醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢之必要。
⒋原告訴稱前揭行政院衛生署之函釋，抵觸或違反勞工保險條之規定，顯然不
合法云云，查前揭行政院衛生署之函釋乃行政院衛生署本於衛生行政主管機關之職權對於醫師開具診斷書時所作之要求，至社會保險之殘廢給付並非其主管業務，當由各種社會保險之主管機關，依其主管法律認定是否符合殘廢給付標準，事屬當然，故其函釋並無抵觸或違反勞工保險條例之問題。
理由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中變更為蔡吉安，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。又原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均先予敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按，殘廢給付標準表「胸腹部臟器系列」第四十七項、第五十二項分別規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級第七級。給付標準四四０日。」「胸腹部臟器遺存障害者。殘廢等級第十二級。給付標準一００日。」又「胸腹部臟器遺存障害者係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，…」亦為同障害系列附註六所明定。
三、本件原告因罹患細菌性心內膜炎併主動脈辦膜閉鎖不全，於九十年十月十八日接受開心手術置換人工金屬主動脈瓣膜及矯正法洛氏四重症，於九十一年十月二十八日檢據申請殘廢給付，案經被告審查，以其所患未符合殘廢給付標準表規定之給付標準，乃於九十一年十二月二十日以保給殘字第０九一六０八二一九００號函否准所請殘廢給付之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書及被告前開函原處分卷可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真實。
四、原告不服循序提起行政訴訟，主張：其經主治醫師認定且開具殘廢診斷書，並載明：原告之心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時，無症狀，但日常生活較重工作時，則有呼吸困難症狀，終身僅可從事輕便工作等情。
為何被告以編制外之專科醫師醫師可以否決？又被告未另行指定醫師予以複檢，而逕依特約醫師之意見為核定，於法亦有違誤等語。
五、經查：㈠按被告審查被保險人之胸腹部臟器機能是否遺存障害及其程度時，須將症狀綜
合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，並非僅憑醫院開具之殘廢診斷書作為認定之唯一依據，此觀諸殘廢給付標準表「胸腹部臟器系列」附註二之規定甚明。
㈡本件依原告所檢具高雄長庚醫院於九十一年十月二十五日固略載：原告之心臟
機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時，無症狀，但日常生活較重工作時，則有呼吸困難症狀，終身僅可從事輕便工作等情。惟經被告調閱原告就診病歷資料並送請該局專科醫師綜合審查意見略以：「病人之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，目前未達殘廢標準」等語，此有前開殘廢診斷書及專科醫師審查意見表附原處分卷可稽。故被告依原告所提前開殘廢診斷書及參酌專業醫師之專業意見，並依前揭胸腹部障害等級審定原則，綜合衡量原告因接受開心手術置換人工金屬主動脈瓣膜及矯正法洛氏四重症，對其是否永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助等情況，審查其並未因前開病症術後遺存永久障害，核與首揭殘廢給付標準表所定之請領要件不符，而否准其殘廢給付之申請，於法並無不合。又原告不服前開核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會將原告之相關病歷資料送請專科醫師審查結果，亦認：「蔡君因細菌性心內膜炎併主動脈瓣閉鎖不全，經開心手術治療後，心肺功能尚在正常範圍內，故不符殘廢給付標準。」並有該會專科醫師審查意見表影本附原審定卷可稽。足認原告施行開心手術後，並未遺存顯著障害，致其終身只能從事輕便工作之狀態，核其殘廢程度尚未達勞工保險殘廢給付標準表第四十七項所規定之給付標準至明。原告徒執前開殘廢診斷書，認被告應按該等級該等級核給殘廢給付，自不足採。
㈢又按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利
及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十條第一項分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告自有開始行政程序，並有前揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見以為證據，於法尚無不合，況被告係依原告所提殘廢診斷書及參酌專業醫師之專業意見，並綜合審查原告前揭殘廢之程度而為終局之核定，原告執稱被告逕依特約醫師審查意見否准其申請云云，亦有誤會，核無足採。末按，勞工保險條例第五十六條固規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。惟該規定並非強制規定，被告調查相關資料，如認事實明確足以判斷是否核付，自可不另行指定醫院或醫師複檢，原告訴稱被告未另行指定醫院複檢，於法有違云云，亦非有據。
六、綜上所述，被告以原告接受開心手術後，其心臟機能並未遺存障害，不符殘廢給付標準表規定之項目，而否准其所請殘廢給付之處分，於法並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給殘廢給付新台幣二十四萬二千元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十三年六月九日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官徐瑞晃
法官吳慧娟法官蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年六月九日
書記官李淑貞