裁判字號：臺北高等行政法院99年訴字第2017號判決
裁判日期：民國100年02月10日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
99年度訴字第2017號100年1月20日辯論終結原告 高勝雄 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 趙家慶
楊村池 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年8月12日勞訴字第0990012596號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於98年11月2日以罹患冠狀動脈疾病，向被告申請勞工保險失能給付，經被告審查結果，認原告已於98年5月10日辦竣退職退保並領取老年給付，保險效力業於當日屆滿終止，所請係屬保險效力終止後之失能事故，不符請領要件，且原告係於98年3月31日行冠狀動脈繞道手術，同年5月15日行心包膜開窗引流術，退職退保時未達術後6個月以上，亦不符請領規定，乃以98年11月11日保給殘字第09860865410號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經以99年3月18日98保監審字第5672號審定書審定申請審議駁回，原告仍不服，提起訴願，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴略以：㈠按勞工保險條例第1條規定為保障勞工生活，促進社會安全
，制定本條例。第19條規定，被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。第20條規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。
㈡原告因心臟疾病影響家庭生計，於97年檢具相關醫療診斷證
明，向被告申請失能給付，經被告以未達給付標準，駁回所請。98年初原告病況沈重，於同年3月30日接受心臟繞道手術，復於同年5月15日入院接受心包膜開窗引流術，出院後無法工作需長期療養，家庭面臨生計無著之困境，而於5月10日病假期間向被告提出退休申請。按勞工保險條例施行細則第26條規定（按：所引係97年12月25日修正前勞工保險條例施行細則之條號，該規定則已修正移列為第22條第2項，以下同），被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保，即為確保勞工權益。原告自3月31日術後至5月30日間俱為病假期間，被告於此期間核准原告退休之申請，顯有行政違法疏失。
㈢原告依據勞工保險條例第20條規定，於98年11月向被告申請
失能給付，被告竟以原告之失能診斷係於保險效力停止後所發生，而以原處分駁回原告申請。原告4名子女均在學，需靠助學貸款繼續學業，原告於99年初取得臺北市政府核發之低收入戶補助，被告卻未能苦民所苦；原告失能事實發生於00年0月00日手術時，被告於97年以原告未達給付標準拒絕，原告申請，於98年又以原告請領老年給付後保險即告終止，而駁回原告申請，嚴重違反勞工保險條例照顧勞工生活之宗旨，且於原告病假期間核准原告退休之申請亦有違法及行政怠惰。
㈣原告罹患之心臟疾病係遞增性疾病，無復原可能，原告89年
殘廢等級經被告定為12級，其核定標準不明，事隔8年，原告已加裝5支心臟支架，被告竟稱原告殘廢等級並未提高而否准原告申請，時隔半年原告即因性命垂危被迫接受鋸骨剖胸手術，足證被告之前否准確屬不當。原告因生計困難不得不申請老年給付時，被告未曾查證提示病假期間不得退保，亦未告知可申請失能年金，罔顧其保障勞工之職責，行政疏失顯而易見等語。並求為判決撤銷訴願決定及原處分。被告並應作成准許發給原告失能給付新臺幣（下同）588,133元之處分。
三、被告抗辯略以：㈠依照勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效
力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」又依行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函釋略以：「依勞工保險條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。另同條例施行細則第69條規定，請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為得請領之日。爰此，被保險人於退保後1年內診斷為非終身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時，仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。至領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。…」又依現行勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核一規定：「胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定。…」㈡原告於89年8月間因冠狀動脈心臟病經血管支架植入手術後
申請殘廢（現已修正為失能）給付，經被告審查，按98年1月1日修正施行前之殘廢給付標準表第52項第12等級，發給
100日普通疾病殘廢給付；其於97年6月間因冠狀動脈心臟病申請殘廢給付，經被告審查，以因所患殘廢等級並未提高，以97年8月8日保給殘字第09760576320號函否准所請殘廢給付。原告不服申請審議，亦經勞工保險監理委員會以98年1月23日97保監審字第4471號審定書審定駁回。原告復於98年5月12日檢具老年給付申請書及給付收據向被告申請老年給付，經被告審查，於同年月25日核付35.34個月老年給付在案，並於原告退職日98年5月10日逕予退保，保險效力業至當日24時終止。本件原告申請失能給付，據所送臺北榮民總醫院98年10月8日出具之失能診斷書載，原告係於92年
5月31日初診，其後接受多次手術，退保後於98年10月8日診斷永久失能，係屬保險效力終止後之失能事故，不符前揭條例第19條第1項規定，被告核定所請失能給付不予給付，於法應無不合。又原告因所患致失能係保險效力終止後發生之事故，與同條例第20條第1項「保險效力停止」之要件不符，自無上開規定之適用；且原告於98年3月31日行冠狀動脈繞道手術，同年5月10日退保請領老年給付，同年5月15日進行心包膜開窗引流術，顯見原告於98年5月10日退保前，不符前揭「最後一次手術後6個月以上」規定，症狀尚未固定，自無得請領失能給付可言。至原告訴稱，按同條例施行細則第26條（應係誤植，應為第22條）規定，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保、原告3月31日手術後迄5月30日間俱為病假期間，被告於此期間核准原告之退休申請有行政疏失並違法之實乙節，惟既原告主動檢具老年給付申請書及給付收據，向被告提出申請老年給付之意思表示明確，依同條例第58條第3項規定「依前2項規定請領老年給付者，應辦理離職退保」，被告依法審查，認原告於98年5月10日申請離職退保時符合同條例第58條規定並發給老年給付，於法並無不妥等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件兩造爭執要點為被告審認原告申請勞工保險失能給付，不符法定要件，作成原處分予以否准，有無違法？
五、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力
開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第58條第6項規定：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」次按勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能種類失能審核一規定，胸部臟器包括心臟、心囊、主動脈…等。失能審核二規定，胸腹部臟器遺存失能須經治療
6個月以上，始得認定；如經手術，需最後一次手術術後6個月以上，始得認定。
㈡經查：
⒈原告前於98年5月12日填具「勞工保險老年給付申請書及
給付收據」載稱渠本人確於98年5月10日離職退保，而向被告申請老年給付，並據被告核准自98年5月10日退保，發給老人給付金額在案等情，有卷附原告98年5月12日提出於被告之勞工保險老年給付申請書及給付收據影本（見原處分卷第15頁）、被告98年5月25日保給核字第098041089714號函（見原處分卷第16頁）及原告之勞工保險被保險人異動資料（見原處分卷第17至18頁）可稽。
⒉原告復於98年11月2日以罹患冠狀動脈疾病經醫師診斷其
失能日期為98年10月8日為由，而提出勞工保險失能給付申請書檢附臺北榮民總醫院勞工保險失能診斷書向被告申請勞工保險失能給付，而經被告作成原處分予以否准，原告不服，遞經申請審議及提起訴願，已分據審議審定及訴願決定予以駁回等情，有原告98年11月2日勞工保險失能給付申請書及臺北榮民總醫院98年10月8日勞工保險失能診斷書（見原處分卷第1頁至3頁）、原處分（見原處分卷第19頁）、勞工保險監理委員會99年3月18日98保監審字第5672號保險爭議審定書（見原處分卷第21頁）及訴願決定（見本院卷第10至14頁）。
⒊揆諸上開事證，顯認原告係辦竣退職退保並領取老年給付
後，始申請上開勞工保險失能給付至明。且稽之上開原告提出之勞工保險失能給付申請書及臺北榮民總醫院勞工保險失能診斷書所載，原告罹患冠狀動脈疾病經醫師診斷其失能之日期為98年10月8日。而依前引勞工保險條例第19條第1項之規定，被保險人須於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，始得請領保險給付。是原告既在勞工保險退保後，發生失能，顯非在保險效力期間發生保險事故，自不能請領保險失能給付。再按勞工保險失能給付標準附表關於「胸腹部臟器」失能種類失能審核一、二之規定，認定胸部臟器之心臟、心囊、主動脈等臟器之遺存失能須經治療6個月以上；如經手術者，則需最後一次手術術後6個月以上。經稽之卷附原告之診斷書所載(見原處分卷第2頁)，原告乃於98年3月31日進行冠狀動脈繞道手術，同年5月10日退保，同年5月15日進行心包膜開窗引流術，顯見原告最後一次手術後6個月以上之時間，已在保險效力停止之後，堪認原告係在勞工保險退保後，始發生冠狀動脈失能之結果，要無疑義。
⒋原告雖主張渠在退保前即罹患冠狀動脈疾病，故在勞工保
險效力期間內，即已發生失能之事實云云。惟按勞工保險計分普通事故保險與職業災害保險二類，前者之給付種類可分生育、傷病、失能、老年及死亡等5種給付；後者則分傷病、醫療、失能及死亡等4種給付，此稽之勞工保險條例第2條之規定可明。故同法第19條所稱發生保險事故，須依所申請之給付種類予以區分，並界定其發生之時間。準此以論，失能給付須已發生失能之結果，始可謂已發生保險事故，並應以失能給付結果發生之時點，認定其保險事故是否發生在保險效力期間內。至於引起失能之病傷，如尚未達到失能狀態之程度，則僅得請領傷病給付，無從以傷病發生之時點為失能給付之保險事故發生時間。是故本件原告冠狀動脈失能之病因，雖起自保險效力期間內，但當時既尚未達到失能狀態，自不能認已發生失能給付之保險事故。是原告上開主張尚欠允洽，不能採取。
⒌原告雖復主張渠先前係在請病假期間向被告提出退休退保
申請，依當時之勞工保險條例施行細則第26條之規定，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保，被告核准原告之申請，顯有違法云云。惟稽之前揭原告98年5月12日提出之勞工保險老年給付申請書之「離職退保日期」欄位已載明：「本人確於98年5月10日離職退保」等語甚明(見原處分卷第15頁)，則被告既在原告98年5月10日離職後之同月12日始受理其退保請領老人給付之申請，殊難謂當時原告尚在職請假中，則原告指述被告係在渠請假中辦理退保云云，尚嫌無據。況且勞工保險條例施行細則第22條第2項固明定「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保。」，但此規定僅生拘束投保單位及被保險人之效力。基於申報主義原則，於投保單位申報退保而經被告受理生效者，被告事後即不得註銷其退保，使生溯及失效（最高行政法院90年度判字第2067號判決要旨及行政院勞工委員會85年6月10日臺85勞保三字第119266函釋參照）。是以縱認原告申請退保時，確在請假中無訛，被告憑依其申請核定退保之處分，仍發生存續力，並非因此而無效。是以無論原告上開主張虛實，均無從資為有利之認定。
六、綜上所述，原告主張其在勞工保險有效期間內即發生失能之保險事故，核與事證不符，不能採取。被告作成原處分否准其勞工保險失能給付之申請，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合，原告訴請撤銷原處分及訴願決定，並求為判命被告應作成准許發給原告失能給付之處分，為無理由，應予駁回。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年2月10日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭忠仁法官蔡紹良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年2月10日
書記官林俞文