臺灣高等法院臺中分院95年度保險上字第3號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院95年保險上字第3號民事判決

裁判日期：民國95年04月18日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決95年度保險上字第3號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 廖瑞鍠 律師被上訴人甲○○訴訟代理人 周平凡 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年11月25日臺灣台中地方法院第一審判決（93年度保險字第21號），提起上訴，本院於95年4月4日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊兄 丁琛 原於民國（下同）92年9月5日投保上訴人公司「555完全保障計劃團體定期綜合保險」時，即已從防水工程兼於業主需要時一併清洗外牆為業，並非高樓外牆清潔工，經被上訴人同意承保，約定保險期間自92年9月5日午夜12時起至93年9月5日午夜12時止，丁琛原於保險期間內，因遭受意外傷害事故而死亡時，上訴人應給付身故保險金新台幣(下同)2,500,000元，伊則為身故保險金受益人。 嗣丁琛 原於92年11月22日上午9時，在台中縣沙鹿鎮公所示範托兒所從事四樓清洗外牆工作時，因鋼索斷裂，隨同吊籠掉落而死亡。 嗣伊 向上訴人提出保險金申請書申請理賠，上訴人於92年11月26日收受該保險金申請書後，卻於93年3月18日，以丁琛原投保後職業類別變更已達拒保程度，而未依保險法第59條及保單條款約定通知上訴人為由，函知伊依保險法第57條規定解除系爭保險契約，拒絕理賠，嗣於訴訟中，追加以丁琛原所從事之高樓外牆清除工作，本不在該保險所承保之得請求理賠事故之內，而拒絕理賠。惟，該保險契約關於「要保人及被保險人聲明事項」第2點雖有上訴人就屬不承保職業有權不予承保之聲明，係指簽訂契約前，其有權不予承保而言，惟其既已承保，則僅屬其有權能否依保險法第60條第3項行使解除權而已，並非「不屬契約範圍內」之問題。本件被保險人丁琛原自投保時起迄事故發生時止，均未曾變更工作內容，所任職務本即包括防水工程及外牆清洗工作。丁琛原既從未變更工作，自不負有保險法第59條危險增加之通知義務。況保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，要保人丁琛原並非保險專業人士，其所從事工作內容，究應屬上訴人保險契約職業分類之何一類別，非丁琛原所能判斷，誠無將職業分類不清之責歸於丁琛原之理。上訴人主張依保險法第57條規定解除契約，顯然無據。退步言之，若認丁琛原對於所從事之防水工程涵蓋牆面清洗工作項目之事實，漏未說明，或對其職業類別歸類有誤，此亦屬保險法第64條第2項據實說明義務之違反，依據同條第3項規定，保險人應於知有解除之原因後，一個月內行使解除權。上訴人於92年11月26日收受前述保險金申請書時，當已知有保險契約解除之原因，然上訴人遲至93年3月18日始函知伊解除本件保險契約，其解除權顯因未於一個月除斥期間內行使而消滅。再者，對照本件「團體傷害保險單」第11、21、22條，可知：符合21、22條「除外責任」之約款，保險人始有「不予理賠」之權利，而本件「除外責任」之約款，並不包括不得從事防水工程及高樓外部清洗工作，是上訴人亦無從執以拒絕理賠等語，爰依上述保險契約之法律關係，提起本件訴訟，求為命上訴人應給付伊250萬元保險金及自起訴狀繕本送達翌日即93年5月4日起至清償日止按年息百分之十加計遲延利息之判決。
二、上訴人則以：按團體保險與一般個人壽險之最大差異在於團體保險因以該團體為要保人，只要其成員之資格（年齡或職業等之限制）在承保範圍內，便可用同一費率（按本件月繳保費新台幣555元）投保團體保險，而毋須再區分職業、年齡、性別等適用不同費率，故而保險公司會對被保險人之資格（如職業或年齡等）設有一定限制，以控制承保之風險，本件團體保險即針對被保險人之年齡及職業設有限制，蓋職業類別為一至四類以外之人（即加保同意書上所舉第五類、第六類拒保類者），因工作危險性高，經保險人評估列為不予承保之類別。並明示於加保同意書上，而為契約內容之一部分。故苟被保險人於投保當時即係從事職業類別一至四類以外職業之人，伊自始即未予承保，其因是項職業所生保險事故，自始不在保險人承保範圍內，保險人無負給付保險金額之責任，此並據行政院金融監督管理委員會保險局以93年10月19日保局二字第09302036720號函指明：「旨揭商品之報准可承保職業類別原有六類（即第一類至第六類），案內要保書（即本件加保同意書）中『以下職業類別本保險不予承保』之內容，查應係該公司推出『中信555完全保障計劃』專案時所自訂之內部核保規範」，是保險人從事不予承保之職業類別，自始即屬系爭保險契約不予承保之範圍，與保險法第64條違反告知義務僅得解除契約無涉。次按一般保險業乃將「防水工程」列為職業類別第四類，高樓外部清潔工則列為第五類，前者在本件團保承保範圍，後者不在其承保範圍內。而要保人丁琛原在本件加保同意書上親填其職業為「防水工程」，並表明其知悉伊乃以其所填載職業及工作性質為核保之依據，是雙方初既就承保之意思表示合致在「防水工程」之職業上，伊自始即僅在被保險人從事「防水工程」所生之事項始負有理賠之責。而丁琛原於92年11月22日係專為台中縣沙鹿鎮示範托兒所清洗四樓外牆，而非施作防水工程，此據台中縣沙鹿鎮公所以⒈沙鎮行字第094001921號函敍明在卷，足證其職業已由「防水工程」變更為「外牆清潔工」，其於投保時之工作乃防水工程，但投保後卻變更工作為伊不予承保之大樓外部清潔工，其未將變更工作之情通知伊，違反系爭保險契約及保險法第59條第2項主觀危險增加通知義務之規定，嚴重影響伊對於危險增加之評估，且嗣即因清洗高樓外牆而墜樓死亡，是伊依保險法第57條規定，於93年3月18日發函通知被上訴人解除保險契約，自無須負給付保險金之責。復查被上訴人出具之保險金申請書（參原審被證四），就被保險人意外發生經過填寫：「防水工程時因鋼索斷裂，車籠及車籠內二人掉落，造成一身故一受傷」等節，猶然隱瞞被保險人從事高風險職業之事實，顯屬可議。是伊依保險法第57條解除契約，自屬於法有據。退步言之，縱如被上訴人所主張，被保險人丁琛原投保後無變更職業內容，被保險人所任職務原為防水工程偶兼及外牆清洗工程。但查，中信「555完全保障計劃」團體定期綜合保險加保同意書已明白載稱：「請注意：參加資格限中信銀客戶，年齡須在14足歲至50歲（可續保至65歲）及其配偶（年齡限制同中信銀客戶）和14足歲至20歲以下子女（未婚且在學者，可續保至25歲），且職業類別為一至四類，方得投保。
」。而高樓外部清潔工非屬系爭中信「555完全保障計劃」團體定期綜合保險契約所承保之職業分類一至四類，而屬第五類、第六類及拒保類，為上述保險契約不予承保之範圍。按保險屬契約之一種，須要約與承諾之意思表示一致，方得成立，要保人丁琛原投保時（即要約），僅告知被保險人丁琛原之職業為「防水工程」，而伊核保時（即承諾），亦係以被保險人之職業類別為「防水工程」為承諾，為承保之範圍，逾此之職業類別則非伊所承保之範圍。故伊所承保之範圍係限於被保險人所從事之職業類別為「防水工程」，不及於「高樓外部清潔工程」，被保險人因從事沙鹿鎮公所示範托兒所外牆清潔工作而死亡，自不在伊原承保之範圍內，伊自得拒絕理賠，被上訴人請求伊為理賠給付，其訴為無理由等語，資為抗辯。
三、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，認丁琛原生前多年均從事外牆清洗及防水工程工作，且外牆清洗及防水工程二項工作具有密切之關聯性，而共同構成丁琛原之職業內容，丁琛原並無於92年9月5日投保後變職業或工作內容之情事，上訴人依此聲明解除契約依法無據。縱認丁琛原未盡告知其職業之所有工作項目內容，惟上訴人未就要保人訂約時說明事項內容之真偽為適當之調查與判斷，且於92年11月26日收受本件保險金申請書時，即已知悉有保險契約解除之原因，却遲至93年3月18日聲明解除契約，顯已逾保險法第64條所定一個月之除斥期間，其解除契約依法無據，拒絕理賠之抗辯為無理由，從而被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金250萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即93年5月4日起至清償日止，按保險法第34條第2項所定年息百分之十計算之遲延利息，為有理由，應予准許，而為上訴人敗訴之判決。上訴人不服，提起上訴，聲明求為判決：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在原審之訴及假執行之聲請均駁回；㈢第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔，被上訴人則答辯聲明求為判決駁回上訴人之上訴。
四、兩造不爭執事項：㈠被上訴人甲○○兄丁琛原於民國91年9月5日向上訴人中國人
壽保險股份有限公司投保「中信『555完全保障計劃』團體定期綜合保險」，系爭保險參加資格限中國信託商業銀行客戶，年齡在14足歲至50歲，且職業類別為一至四類，方得投保。被保險人丁琛原於加保同意書上書寫職稱為「防水工程」，上訴人收到同意書後，依被保險人丁琛原所填職業及工作性質作為核保依據，經審核後予以承保。系爭保險計劃內容包含：團體定期壽險100萬，團體意外傷害險150萬，團體特定意外傷害事故保險100萬，團體住院日額1500元及團體意外傷害醫療保險2萬，有加保同意書（參上證一）、被上訴人所發保險證（參原證二）及團體定期綜合保險重要條款（參上證二）足參。保險期間一年，期滿自動續保一年，本件事故係發生於續期（92年9月5日午夜12時起至93年9月4日午夜12時止）之保險有效期間內。依契約約定，被保險人於契約有效期間內因遭受意外傷害事故（非特定意外傷害事故）死亡者，保險人應給付團體定期壽險身故保險金100萬元及團體意外傷害險150萬元，合計新台幣250萬元，被上訴人為身故保險金之受益人。
㈡被保險人丁琛原於92年11月22日上午9時，在台中縣沙鹿鎮
公所示範托兒所四樓從事清洗外牆工作時，因鋼索斷裂隨同吊籠掉落死亡。
㈢上訴人於92年11月26日收受理賠申請書後，於93年3月18日
以丁琛原投保後職業類別變更已達拒保程度，而未依保險法第59條及保單條款約定通知上訴人為由，函知被上訴人依保險法第57條規定解除系爭保險契約，拒絕理賠。
五、兩造之爭執事項暨法院之判斷：㈠查上訴人所承保之中信「555完全保險計劃」團體定期綜合
險，乃由中國信託股份有限公司為團體要保人，由參加保險之被保險人填具「加保同意書」，經上訴人公司核定後承保後，發予保險證為憑，此為兩造所不爭執，並有兩造所提出之中國信託公司廣告單、加保同意書及保險證等在卷可稽（見原審卷第11-14頁、本院卷第60-61頁），而上開中信「555定期保障計劃」團體定期綜合保險加保同意書已明白載稱：「請注意：參加資格限中信銀客戶，年齡須在14足歲至50歲（可續保至65歲）及其配偶（年齡限制同中信銀客戶）和14足歲至20歲以下子女（未婚且在學者，可續保至25歲），且職業類別為一至四類，方得投保。」。而高樓外部清潔工非屬系爭中信「555完全保障計劃」團體定期綜合保險契約所承保之職業分類一至四類，而屬第五類、第六類及拒保類，為上述保險契約不予承保之範圍，經列明於「以下職業類別本保險不予承保」乙欄內，此併為本件保險契約內容之一部分，為兩造所是認（見本院卷第20頁反面、第52頁正面倒屬2-3行）。按保險契約乃契約之一種，而契約乃成立於要約與承諾之意思表示一致之中。而團體保險，乃以團體為要保人，只要在相同職業與年齡資格限制範團者，即得以同一費率投保。本件上訴人所辦上揭「中信555完全保障計劃」團體定期綜合保險加保同意書即保險契約，依此即明白限制須為中信銀客戶，且職業類別為1-4類者，方得投保，並明列傷害保險職業第5類、第6類及拒保類（含高樓外牆清潔工在內）為該保險所不予承保，而此為不予承保之職業內容，乃係上訴人公司推出該「中信555完全保障計劃專案時所自訂之特別規範，此據行政院金融監督管理委員會以93年10月19日保局二字第09302036720號函敍明在卷（見原審卷第116頁），是上訴人公司承辦本件團體保險乃以上開資格限制即中信銀客戶職業類別為1-4類者為要約承諾，即該加保同意書即保險契約內關於要保人及被保險人聲明事項一欄，亦明示上訴人公司係以要保人及被保險人所填之職業及工作性質為核保之依據，是綜上可知，本件團體綜合保險訂約雙方乃以職業類別為第1-4類為保險之要約及承諾，從事職業類別為1至4類以外職業之人，乃自始不在該保險承保範圍，是職業類別為第1至4類以外之人即該保險不予承保之職業及因該職業所生之事故，概不在承保及理賠範圍之內，其義甚明。被上訴人主張本件團體保險契約所謂不予承保之意，為契約成立前上訴人公司有權不予承保而已，如上訴人公司既已同意要保人加保，縱要保人實際上係從事其不予承保之職業，亦應生保險契約之效力，則為上訴人所否認。揆之上開加保同意書既明白表列承保之範圍及不予承保之範圍，並為契約內容之一部分特質，已明顯表明訂約雙方當事人乃以其團體保險契約之特定職業及事故範圍為要約及承諾之範圍，雙方立於此要約及承諾意思表示一致之範圍內成立保險契約，其義乃不容否認，認上訴人主張只要上訴人公司在加保該團體保險之加保同意書上核保，同意承保時，即使要保人及被保險人實際上從事為該團體保險契約明示不予承保之職業及因此所生之事故，均在該團體保險所承保之範圍內，並為應予理賠之列乙節，殊無可取。
㈡次查關於丁琛原生前之職業及工作性質，在原審固據曾為其
工作伙伴之證人 丁國明 結證稱：「我與丁琛原因工作認識約12年，我們都是做清洗高樓外牆及磁磚貼補、外牆防水。所謂外牆防水是指一些舊的建築物，牆壁或帷幕玻璃會滲水，所以我們就會把牆面的磁磚打掉，再貼補上新的磁磚，或者是打上速利康填補縫隙，處理完再把外牆清洗乾淨。這通常是一貫的作業，但是有的大樓業主只要求作清洗或防水，不一定會要求兩樣一起作。我們出去工作通常都是兩個人一組（因吊車大小不同，也有可能是一個人或數個人一組），丁琛原有跟我搭配過，但他也有自己去找別人搭配過。我們這種工作性質比較特殊，是跟著需要作外牆清洗或防水的清潔公司、營造公司或防水公司跑，他們承包到外牆清洗或防水工程時，就會通知我們，我們再去現場做上述工作。計酬的方式有論天點工計酬，一天一個人2,000元至2,500元，或者是論件計酬。十多年前丁琛原本來是在做一般清潔工作，因為薪資很低，後來在工地認識聊天後，我再帶他做前述外牆清洗及防水工作，之後他一直都是做這樣的工作，沒有變過。」、「我及丁琛原也有做過頂樓或室內防水工程。」等語； 蕭旭翔 結證稱：「我和丁琛原是在清潔公司認識的，我跟他認識約四、五年，我跟他做的工作內容都一樣，就是外牆清洗和修繕防水，我和他有搭配工作過，約一起做過五、六個工地，我知道他做的工作就是這些，不知道他有沒有做過另外的工作。我們清洗外牆或做防水是用簡易式吊籠或者是大力士起重機升高到牆面工作。」、「（外牆清洗或防水兩樣工作有無淡季或旺季的區別？）沒有區別，一般都是混著做。」等語，而丁琛原於90年12月1日至91年3月19日曾為美傑環保股份有限公司之員工，經該公司投有勞工保險，此有勞工保險局95年2月8日保承資字第09510036230號書函所檢送之丁琛原勞工保險投保資料乙紙在卷可稽（見本院卷31-32頁），而其後丁琛原即未再加入勞工保險，並據勞工保險局以上開書函敍述甚明，是難認丁琛原於本件團體保險加保時，其從事之職業及工作性質概為防水工程兼及外牆清洗，且為二項工作具有密切之關聯性。即被上訴人在本院亦不諱言：「本件被保險人（即丁琛原）實際上係從事防水工程，並非僅以外牆清洗為業，僅於業主需要時附帶或一併清洗外牆，．．．其主要工作仍為防水工程」等語（見本院卷第66頁），是丁琛原既主要以「防水工程」為業，並以其職業為「防水工程」加保本件之團體保險，則雙方在其職業為「防水工程」所為保險之要約及承諾，其意思表示為一致，在此雙方認知之防水工程範圍內，自足生該團體保險契約之效力。
㈢然查丁琛原於92年11月22日上午係於從事台中縣沙鹿鎮公所
示範托兒所建物四樓外牆清洗時，因鋼索斷裂，隨同吊籠掉落而死亡乙節，為被上訴人所自認，並有被上訴人所提出之檢察官相驗屍體證明書及該托兒所建物照片在卷可稽（見原審卷第83頁）。而台中縣沙鹿鎮公所示範托兒所該項工作乃因外牆不潔，而委外清洗除污，並未涵蓋其他工作項目，即無防水工程之施作乙節，此據台中縣沙鹿鎮公所以94年1月26日沙鹿鎮行字第0940001921號函敍明在卷（見原審卷第179頁），是本件被保險人丁琛原於是日乃非因防水工程之施作應業主之要求而附帶為外牆之清洗，而係專為本件團體保險契約所未承保之高樓外牆清洗工作，是上訴人抗辯其因此所生之意外死亡即非本件保險所承保應予理賠之保險事故，不在其應予理賠之範圍乙節，自屬可取，被上訴人雖稱：該由丁琛原所清洗之該托兒所外牆僅止於四樓，並非高樓云云，惟查本件團體保險契約所列「高樓外牆清潔工」不予承保部分，所謂高樓，於法律上及契約條款上固無定義，惟依上開相片所示，及丁琛原係以鋼索垂吊吊籠清洗外牆之方式為之，乃與一般大樓外牆之清洗方式相同，且此顯非其「防水工程」職業之一部分，而係專為大樓外牆之清除，依前所述，自不在本件團體保險所承保應予理賠之保險事故之列。被上訴人雖辯稱：對照本件上訴人所提出「團體傷害保險單」第11、12、22條（見本院卷第62頁），可知：符合第21、22條「除外責任」之約款，保險人始有「不予理賠」之權利，而本件「除外責任」之約款，並不包括不得從事防水工程及高樓外部清洗工作云云，惟按之上開除外責任，乃在所承保範圍內有上開除外責任之情形時，保險人無理賠責任之規定，而於不在承保範圍內之事項，既已不在保險人應予理賠之列，自無再探討除外責任規定之餘地。被上訴人以除外責任之規定不合上開不予承保之例示規定在內，而指上揭不予承保之事項即應在應予理賠之列，乃邏輯推論之錯置，殊無可取，以此主張上訴人應予理賠，洵屬無據。
六、綜上所述，上訴人所承保丁琛原加保之上開「中信555完全保障計劃團體定期綜合保險」，並不包所承保「防水工程」外之「高樓外牆清潔工作」及其事故在內，而本件要保人即被保險人丁琛原於92年11月22日上午9時，乃從事其「防水工程」職業之外之「大樓外牆清洗工作」而墜地死亡，自不在其所投保本件團體保險應予理賠事故之列，被上訴人依上開團體保險契約之法律關係，請求上訴人應予理賠給付250萬元及自93年5月4日起按年息百分之十加計遲延利息，為無理由，不應准許。原審法院不察，未詳細審酌本件團體保險契約契約當事人關於保險標的之合意內容及範圍，以上訴人公司既予核保並同意承保，率認其就保險契約明列不予承保之職業及事故亦應予理賠，而為上訴人敗訴判決判命上訴人如數給付，殊有未洽。上訴意旨執以指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決廢棄，並駁回被上訴人在原審之訴，及假執行之聲請。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與舉證，核與判決結果不生影響，爰不予一一論列。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國95年4月18日
民事第五庭審判長法官陳滿賢
法官古金男法官朱樑以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書(須按他造人數附具繕本)。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官陳俞豪中華民國95年4月21日
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