裁判字號：臺灣臺南地方法院107年簡字第70號判決
裁判日期：民國108年10月25日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺南地方法院行政訴訟簡易判決107年度簡字第70號
民國108年10月4日辯論終結原告 吳珈安 訴訟代理人 黃毓棋 律師
宮琬婷 律師被告勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 訴訟代理人 黃傳中
黃粲閎 陳緯如 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國107年7月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新臺幣2,000元由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面：原告因勞工保險爭議事件，不服被告民國106年9月5日保職簡字第106021108076號函（下稱原處分）、勞動部107年1月22日勞動法爭字第0000000000號爭議審定及107年7月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定關於原處分不利於原告部分，提起本件行政訴訟，經核本件屬於行政訴訟法第229條第2項第3款所定其他關於公法上財產關係訴訟標的之金額或價額在新臺幣（下同）40萬元以下之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第2章規定之簡易訴訟程序，合先敘明。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：原告為臺南市人體彩繪從業人員職業工會勞工保險被保險人，其以於104年11月9日整理保養品跌傷致「腰椎手術術後症候群併腰椎第3/4/5節至薦椎第1節滑脫合併狹窄與神經壓迫、頸椎手術後神經症狀未改善、第4/5及第5/6頸椎椎間盤突出術後、第3/4腰椎滑脫術後、雙膝退化性關節炎、雙側聽力障礙」（下稱系爭傷害），檢據申請104年11月10日至106年6月8日期間職業傷害傷病給付。案經被告依據醫理見解及相關資料審查結果，以原處分核定原告所患非職業傷害或加重，所請傷病給付按普通傷病辦理，應自住院第4日即105年1月6日起給付至105年1月11日出院止，共給付6日，餘所請期間應不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於107年1月22日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回，復提起訴願，亦經勞動部於107年7月13日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
1.被告以查無原告於104年11月9日之就醫紀錄，逕認原告所患非屬職業傷害，與原告於104年11月9日整理保養品跌傷之系爭事故無關，無須為職災核付乙節，顯有違誤：
⑴原告確於104年11月9日因系爭事故而受傷，且當下為止痛即
服用止痛藥及安眠藥，故未於第一時間至醫院就診，嗣因疼痛持續加重惡化已達難耐之程度，隔日清晨由訴外人 曹孝民 陪同至中正脊椎骨科醫院就診。次依中正脊椎骨科醫院開立之診斷證明書中載明：「於民國104年11月9日跌倒外傷後症狀惡化，頸椎病情加重於104年11月10日至本院脊椎外科初診，病患因上述病因於民國105年1年3日入院」等語，足證原告確於104年11月9日發生系爭事故，並於隔日清晨即至中正脊椎骨科醫院就診。
⑵原告確於執行職務中跌傷，已有證人 林品君 在場可證，而原
告現已殘廢，並有嚴重身體障礙及中樞神經系統機能遺存顯著障礙等病症，致終身不能工作，與系爭事故所受傷害具有直接因果關係，至為顯然，惟原處分以查無系爭事故發生當日之就醫紀錄，遽認原告所患非職業傷害，自有違誤。
2.本件應屬職業傷害，被告應按原告之日投保薪資666.9元，核付原告自104年11月13日至106年6月8日，共574日之職業傷病給付予原告，經扣除被告已核付之普通傷病給付，被告尚應再核付238,083元予原告。
㈡聲明：
1.原處分（被告106年9月5日保職簡字第106021108076號函）、爭議審定及訴願決定關於原處分不利於原告部分均撤銷。
2.被告應依原告之申請，就原告自104年11月13日至106年6月8日共574日之職業傷害傷病給付，作成再給付238,083元之行政處分。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
1.本案經被告將原告就診病歷資料送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以：原告所患屬自發性疾病，與104年11月9日事故無關，不屬職傷也非加重，被告乃以原處分核定原告所患按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院之第4日即105年1月6日起給付至105年1月11日出院止共6日，餘所請門診治療期間應不予給付。
2.次按被告辦理勞工保險給付，除就原告有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關原告之傷病與所主張之事故有無因果關係，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故被告將原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解據以核定，而非僅憑原告之主張即可作為認定之依據。本案既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告之就診病歷資料併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患非所稱104年11月9日之系爭事故所致，非屬職業傷害，原處分於法並無違誤。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：㈠原告主張其於104年11月9日整理保養品跌傷致受系爭傷害，
係屬職業傷害，是否有據？㈡原告請求被告應依原告之申請，就原告自104年11月13日至1
06年6月8日共574日之職業傷害傷病給付，作成再給付238,083元之行政處分，有無理由？
五、本院之判斷：㈠前提事實：
本件爭訟概要欄所載之事實，除上列爭點外，業經兩造各自陳述在卷，並有附表所示之證據資料在卷可查，堪以認定。㈡應適用之法令：
1.勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」第39條規定：
「醫療給付分門診及住院診療。」第42條之1規定：「（第1項）被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。（第2項）被保險人未檢具前項職業傷病醫療書單，經醫師診斷罹患職業病者，得由醫師開具職業病門診單；醫師開具資格之取得、喪失及門診單之申領、使用辦法，由保險人擬訂，報請中央主管機關核定發布。」
2.勞工保險條例施行細則第59條規定：「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。（第2項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」㈢原告主張其於104年11月9日整理保養品跌傷致受系爭傷害，
係屬職業傷害乙節；業經被告辯稱：原告所患屬自發性疾病，與104年11月9日事故無關，不屬職業傷害亦非加重等語。
經查：
1.依據證人即原告之女兒林品君於本院審理中證述：「（問：就所知原告在104年11月9日是否有在家發生跌倒事故？）是。當天大約下午6點多回家就看到媽媽跌倒在地上，我就把她扶到小板凳，她說是在整理保養品站在小板凳上掉下來。（問：當日發生跌倒之後有無立即就醫？）當天媽媽說沒有那麼痛休息一下，先吃止痛藥。（問：請問妳母親當時在家從事何工作？）從事美容工作室。（問：原告跌倒是否當場在現場？）我是下班回來看到的，跌倒時沒有在現場。（問：有無看到原告跌倒之情形？）我看到的是跌倒之後不是跌倒當時。（問：原告跌倒之後撞及的部位是否看到？）沒有看到跌到什麼地方，只是覺得媽媽很疼痛，沒有看到跌倒撞到什麼部位。（問：跌倒以後什麼時候就醫？）104年確實時間忘記了，是跌倒那天的隔一天。」等語（本院卷第122頁至第123頁）；及證人曹孝民於本院審理時證稱：「（問：104年11月10日是否陪同原告至中正骨科醫院就診？）有，在高雄中正路。（問：為什麼當日需要由你陪同？）因為原告打電話給我，說前一天有摔跤，剛好我要去複診，她說坐骨神經會痛，我會開車去順便載她去。（問：原告就診時有無告知診斷醫師原告前一天有跌倒情況？）有，說她很疼痛，醫師馬上排3D攝影。」等語（本院卷第126頁）；縱可認原告主張其於104年11月9日整理保養品時發生系爭跌倒事故為真實。
2.惟原告主張其所受系爭傷害係因系爭跌倒事故所致傷情或加重乙節，經本院審酌下列調查證據之結果，認其主張尚非可採：
⑴本案經被告將原告就診病歷資料送請特約專科醫師審查結果
，係認：「依中正骨科醫院104年11月10日病歷主訴頸部及下背症狀有數月，成大病歷有103年6月12日頸椎HIVD（椎間盤突出）開刀之紀錄，102年11月28日因一週前浴室滑倒致頸及下背痛，雙手無力、麻麻症狀主訴就診；病歷中並沒有任何104年11月9日跌傷之紀錄。雙膝退化性關節炎是105年5月3日之診斷，雙耳聽力障礙是105年12月22日檢查出來。故①（腰椎手術術後症候群併腰椎第3/4/5節至薦椎第1節滑脫合併狹窄與神經壓迫、頸椎手術後神經症狀未改善）②（第4/5及第5/6頸椎椎間盤突出術後、第3/4腰椎滑脫術後）③（雙膝退化性關節炎）④（雙側聽力障礙）屬自發性疾病，與104年11月9日事故無關，不屬職傷也非加重。」（原處分卷第441頁）。
⑵本案嗣經勞動部送請該部特約專科醫師審查結果，亦認：「
依新樓醫院病歷，原告原已因第3腰椎至第1薦椎椎間盤突出、第5腰椎第1薦椎滑脫於103年10月1日入院，103年10月2日手術，103年10月9日出院。104年11月10日於中正骨科醫院門診主訴頸痛僵硬且逐漸惡化已數月，下背痛傳達雙下肢、麻木、抽筋已數月，並未提及前1日（104年11月9日）之工傷，原告亦無104年11月9日所謂工傷日之就醫紀錄，依病史被告不以職災核付為合理。」（訴願卷第66頁）。
⑶又於本院審理中，經本院囑請國立成功大學醫學院附設醫院
（下稱成大醫院）根據原告就診之病歷資料，就系爭傷害是否為職業傷害之爭執事項，表示其醫理專業判斷意見，已據該院函復詳載其專業意見及判斷理由：「㈠原告之病況，就腰椎X光片比對，104年11月9日受傷前後（104年5月21日與104年11月10日的X光片），並無變化，至於104年11月26日院外的腰椎MRI片子，也沒有明顯外傷痕跡，因此應無外傷加重之變化；頸椎104年11月10日的院外X光片與手術後103年6月11日的X光片相比對，主要是第6-7節頸椎的退化性關節炎表現，與外傷應無明顯相關。但若要確實判定是否有明顯之外傷，應依當時之病歷記載及受傷後立即有MRI的檢查較佳。㈡104年11月9日後，頸椎、腰椎之MRI磁振造影等紀錄，並無『外傷』加重之跡象或發現，而頸椎第6-7節應該是退化造成的影響。」，此有成大醫院108年8月26日成附醫醫事字第1080015660號書函所附診療資料摘要表在卷可查（本院卷第213頁至第215頁）。
⑷原告雖提出中正脊椎骨科醫院診斷證明書（本院卷第39頁）
，並以中正脊椎骨科醫院108年4月10日中正脊椎骨醫醫事字第1080245號函復略以：原告於中正脊椎骨科醫院資料檔案內最早是104年11月26日他院MRI磁振造影：顯示頸椎第6、7節有部分椎間盤退化及部分狹窄（非嚴重神經孔狹窄）。又手術固定後因活動功能減退，104年11月9日之跌倒，可能加劇頸6、7椎間盤突出及神經狹窄之症狀等語（本院卷第143頁），而爭執其所受系爭傷害為職業傷害云云。然查，稽之中正脊椎骨科醫院前以107年11月21日中正脊椎骨醫醫事字第1071023號函復稱：原告於該院初診日期104年11月10日，初診主訴103年6月10日頸椎手術過，當時未再訴說最近有外傷之情形。但是後來門診有訴說，因為外傷才致頸疾惡化，但該院沒有確定的依據。原告外表看不出急性傷害跡象等語（乙證卷2第17頁）；嗣再以108年8月30日中正脊椎骨醫醫事字第1080778號函明確表示：該院所述原告104年11月9日之跌倒，可能加劇頸6、7椎間盤突出及神經狹窄之症狀等語，係因原告原有脊椎病史（原告自覺跌倒惡化），這是「極常發生的外傷致原有舊疾惡化」，所以該院方以原告104年11月9日之跌倒，「可能」加劇頸6、7椎間盤突出及神經狹窄之症狀，該院並無手術紀錄或相關檢查報告等資料可為證明。原告於105年6月於該院施行頸6/7減壓融合手術因頸椎神經狹窄症狀嚴重等語（本院卷第229至231頁）。準此以觀，中正脊椎骨科醫院所謂「104年11月9日之跌倒，可能加劇頸6、7椎間盤突出及神經狹窄之症狀」之醫理意見，無非係立基於原告之主訴而為之判斷，並非根據臨床檢查或相關醫療儀器檢驗結果而為之判斷，是該院所表示之醫理見解，尚缺乏客觀可信之判斷依據，要難遽採。
⑸是以，綜合上開調查證據之結果，原告主張其所受系爭傷害
，係因系爭跌倒事故所致傷害或加重云云，尚非可採。被告辯稱系爭傷害係原告所患之自發性疾病，與系爭跌倒事故無關，不屬職業傷害亦非加重等語，核非無據。
㈣從而，被告依前揭勞工保險條例及同條例施行細則相關規定
，對原告所提出勞工保險傷病給付之申請，作成否准原告職業傷害傷病給付部分之申請，並無違誤。
六、綜上所述，原告主張，並非可採。被告依調查所得資料，以原處分否准原告所提出有關原告職業傷害傷病給付部分之申請，核無違誤；爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴意旨，請求撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於上開不利於原告之否准處分部分，並請求被告應依原告之申請，就原告自104年11月13日至106年6月8日共574日之職業傷害傷病給付，作成再給付238,083元之行政處分，為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核認均與本判決結果不生影響，爰不一一論駁，附此敘明。
八、判決結論：本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國108年10月25日
行政訴訟庭法官張季芬
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令的具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中華民國108年10月25日
書記官周麗珍附表：
┌────┬──────────────┬────┬────┐│證據編號│證據名稱或內容│所附卷宗│頁碼│├────┼──────────────┼────┼────┤│甲證1│勞動部勞工保險局106年9月5日│本院卷│第21頁至│││保職簡字第106021108076號函影││第22頁│││本│││├────┼──────────────┼────┼────┤│甲證2│勞動部107年1月22日勞動法爭字│本院卷│第25頁至│││第0000000000號爭議審定書││第28頁│├────┼──────────────┼────┼────┤│甲證3│勞動部107年7月13日勞動法訴字│本院卷│第29頁至│││第0000000000號訴願決定書││第36頁│├────┼──────────────┼────┼────┤│乙證1│原告於106年6月13日（被告收文│原處分卷│第1頁至│││日）以其於104年11月9日整理保││第52頁│││養品跌傷致「腰椎手術術後症候│││││群併腰椎第3/4/5節至薦椎第1節│││││滑脫合併狹窄與神經壓迫、頸椎│││││手術後神經症狀未改善、第四五│││││及第五六頸椎椎間盤突出術後、│││││第三四腰椎滑脫術後、雙膝退化│││││性關節炎、雙側聽力障礙」，申│││││請104年11月10日至106年6月8日│││││期間職業傷害傷病給付之申請書│││││件│││├────┼──────────────┼────┼────┤│乙證2│國立成功大學醫學院附設醫院、│原處分卷│第53頁至│││中正脊椎骨科醫院、臺南新樓醫││第440頁│││院之就診病歷資料│││├────┼──────────────┼────┼────┤│乙證3│106年8月18日被告特約專科醫師│原處分卷│第441頁│││之審查意見│││└────┴──────────────┴────┴────┘