臺灣新北地方法院支付命令
113年度司促字第33571號
債權人衛生福利部中央健康保險署
法定代理人 石崇良
債務人羅彥文
一、債務人應向債權人給付新臺幣（下同）壹萬參仟壹佰肆拾捌元，及自支付命令送達之翌日起至清償日止，按年息百分之1.725計算之利息，加計之利息總金額最高以陸佰伍拾柒元為限，並賠償督促程序費用伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院司法事務官提出異議。
二、債權人請求之原因事實如債權人聲請狀所載。
三、如債務人未於第一項所示之不變期間內提出異議，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。
中華民國113年11月28日
民事第八庭司法事務官蔡松儒
附註：事後遞狀應註明案號及股別。