裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第4524號判決
裁判日期：民國92年12月31日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第四五二四號
原告甲○○被告內政部代表人 余政憲 部長）訴訟代理人丁○○
丙○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年九月三日院臺訴字第○九一○○八八○二八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告甲○○之母陳 施桂香 係由彰化縣溪湖鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，因腦動脈瘤、腦梗塞等症，檢具財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口長庚醫院）民國（下同）九十年八月一日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付。案經該局以九十年八月二十二日九十保受字第六○六一五七○號函復 陳施桂香 ，略以據殘廢診斷書記載，其於九十年七月十四日因腦動脈瘤、腦梗塞症住院治療，現仍住院診療中，症狀尚未固定，且治療未達一年以上，所請殘廢給付應不予給付。陳施桂香旋於九十年九月五日死亡。原告申經農民健康保險監理委員會審議，嗣經該會以九十一年三月十九日農監審字第七○二九號審定駁回其申請審議。茲原告以被保險人八十八年十一月四日起就因腦血管病發至林口長庚醫院神經內科就診，且已呈偏癱，至九十年八月一日開具殘廢診斷書止，歷時一年餘，治療無法痊癒，應予核付殘廢給付云云，提起訴願，旋遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
㈠、訴願決定及原處分均撤銷，並命被告審定許可被保險人陳施桂香之殘廢給付。
㈡、訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
㈠、駁回原告之訴。
㈡、訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之爭點：
一、原告主張之理由：
㈠、查本件被保險人陳施桂香於八十八年十一月二十六日即因腦梗塞前往林口長庚醫院就診，至認殘日九十年八月一日共歷時一年又十月有餘，應已超過農民健康保險條例法定治療一年之期限。又本件陳施桂香死亡證明書第十一欄死亡原因記載為心肺衰竭，先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）則為「中風」，而後並加註發病至死亡之概略時間為二年，足證陳施桂香發病至死亡日九十年九月五日止已有二年，而至其申請殘廢給付日九十年八月一日，亦絕對超過一年有餘，應合乎農民健康保險條例相關法規規定，並無疑義。
㈡、依農民健康保險條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」，其意義係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍「不能期待」其治療效果之狀態而言。是以所謂「治療終止」當指醫療上實質之治療效果，而非僅以形式上有無追蹤診療為判斷。陳施桂香於九十年八月一日經醫師開具殘廢診斷書，旋於同年九月五日因腦梗塞死亡，按腦梗塞為一破壞腦部血管、神經傳導之疾病，其症狀已固定在某種殘廢狀態下，顯屬再行治療仍無法改善其「腦部、血管及神經傳導機能損害程度」，亦無法期待其治療效果，足見陳施桂香於九十年八月一日經審定成殘後之治療僅係延續生命之維持性必要醫療，而非具有「療效性」之治療，實為前揭規定所稱之「治療終止」。且陳施桂香於開具殘廢診斷書後仍持續治療至同年九月五日死亡，其殘廢狀況仍無好轉，益見陳施桂香於九十年八月一日至同年九月五日死亡間之治療，僅係維持生命之必要醫療而非具療效性之醫療行為，故陳施桂香於九十年八月一日審定成殘時症狀已固定，應符合農民健康保險條例第三十六條第一項應為給付之規定。另勞保局以陳施桂香之診斷書殘廢部位欄空白未填，據以認定陳施桂香之病狀尚未固定，治療尚未終止，而拒絕對陳施桂香為殘廢之認定；惟查診斷書殘廢部位欄未填寫，亦可能係診斷醫師疏失所致，勞保局不加詳查，即據以否准陳施桂香殘廢給付之申請，顯有違誤。
二、被告主張之理由：
㈠、查本件原告訴稱其於八十八年十一月二十六日即因腦梗塞前往林口長庚醫院就診，至申請日九十年八月一日共歷時一年又十月有餘，應已超過法定治療一年之期限云云，惟據所陳林口長庚醫院九十年八月一日出具之殘廢診斷書載：「住院診療日期為九十年七月十四日至九十年八月一日，傷病名稱為腦動脈瘤、腦梗塞，治療經過為病人於九十年七月十四日住院開刀，於九十年七月十七日開刀，目前仍呈昏迷，於加護病房治療中，殘廢部位欄空白未填寫」。又依該醫院九十年九月五日出具之診斷證明書記載：「診斷欄為左側顱內出血、後交通動脈動脈瘤，醫囑欄為病患於九十年七月十四日住院，於九十年七月十四日、十七日接受手術，於九十年九月五日病危自動出院」。據此，其於開具殘廢診斷書當時陳施桂香仍於加護病房治療中，且其於九十年九月五日死亡，顯其症狀尚未固定，治療尚未終止，亦未經醫師診斷為永久殘廢，縱使病情嚴重且無法期待其治療效果之顯現，仍難謂其症狀已固定，而可逕以殘廢認定；且陳施桂香於九十年七月十四日始因腦動脈瘤、腦梗塞入住該院，顯係於九十年七月十四日開始治療腦動脈瘤、腦梗塞，至九十年八月一日出具之殘廢診斷書止，治療僅十餘日，未滿一年以上，亦不符農民健康保險條例及同法施行細則等相關規定。勞保局為確實審核，於九十一年十月三日以九十保受字第一○○八八○六號函詢林口長庚醫院，據該院九十年十月二十四日（九十）長庚醫北字第四三七七號函復略以：「陳施桂香女士因頭痛左眼不能張開，於九十年七月七日初診，於九十年七月七日、九十年七月十四日兩次門診檢查，無腦動脈瘤、腦梗塞之就診紀錄，僅九十年七月七日疑似動脈瘤所以安排檢查」，先予敘明。
㈡、另查原告所提陳施桂香病歷影本，僅為八十三年十一月二日及九十年七月十四日之病歷紀錄，均無從顯示其因腦動脈瘤、腦梗塞持續治療一年以上之紀錄。至原告所稱陳施桂香目前已症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，應符合農民健康保險條例第三十六條第一項規定乙節；按農民健康保險殘廢給付係在保障被保險人因傷病致殘使勞動能力減少或喪失後之生活，非填補被保險人因傷病所增加之一時性醫療費用支出。陳施桂香於九十年八月一日林口長庚醫院出具殘廢診斷書時，不僅仍呈昏迷狀態並於加護病房治療中，難謂其已符合農民健康保險條例第三十六條第一項所稱之治療終止，又陳施桂香旋於九十年九月五日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，不符合農民健康保險條例相關請領規定，否則病重即認定殘廢，造成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形同虛設。原告另稱死亡證明書記載發病至死亡之概略時間為二年乙節；按殘廢給付之核定係依照被保險人申請殘廢給付時所附殘廢診斷書上所戴之殘廢狀態為審核依據，與死亡證明書所戴之死亡原因及時間無涉，故原告所訴顯無醫學資料足以佐證，不足採信。原告又稱不得因殘廢部位欄未填而全盤否定殘廢實情，惟查所送殘廢診斷書「殘廢部位」欄經醫師註記為「以下空白」，顯見出具診斷書之醫生並非漏填，而係經診斷後未遺存障害，故原告所稱顯係誤解。
㈢、另按農民健康保險條例第二十一條規定，勞保局於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見或實地訪查瞭解實情，故法令明文規定保險人為審議保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，即雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由勞保局審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定（台八十九訴二八三四○號訴願決定書參照）。故雖診斷書殘廢部位欄空白未填，然勞保局依其他相關文件及病歷綜合審定其殘廢情況，依法並無不妥。綜上，勞保局原核定並無不妥，且其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且並無不當。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
乙、實體方面：
一、按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、同條例施行細則第六十二條復規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
二、經查陳施桂香係由彰化縣溪湖鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，因腦動脈瘤、腦梗塞等症，檢具林口長庚醫院九十年八月一日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向勞保局申請殘廢給付。案經該局以九十年八月二十二日九十保受字第六○六一五七○號函復陳施桂香，略以據殘廢診斷書記載，其於九十年七月十四日因腦動脈瘤、腦梗塞症住院治療，現仍住院診療中，症狀尚未固定，且治療未達一年以上，所請殘廢給付應不予給付，陳施桂香旋於九十年九月五日死亡。原告甲○○為其繼承人不服上開審定，申經農民健康保險稱監理會駁回其申請審議等情，有上開申請書及函、審議決定書等件為證，並為兩造所不爭執，堪認為實。
三、原告不服，循序提起本件行政訴訟，主張：被保險人陳施桂香於八十八年十一月二十六日即因腦梗塞前往林口長庚醫院就診，至申請日九十年八月一日共歷時一年又十月有餘，應已超過農民健康保險條例法定治療一年之期限；且依農民健康保險條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」，其意義係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍「不能期待」其治療效果之狀態而言。是以所謂「治療終止」當指醫療上實質之治療效果，而非僅以形式上有無追蹤診療為判斷；另勞保局以陳施桂香之診斷書殘廢部位欄空白未填，據以認定陳施桂香之病狀尚未固定，治療尚未終止，而拒絕對陳施桂香為殘廢之認定；惟查診斷書殘廢部位欄未填寫，亦可能係診斷醫師疏失所致，勞保局不加詳查，即據以否准陳施桂香殘廢給付之申請，顯有違誤。
四、本院判斷如下：
㈠、卷查林口長庚醫院九十年八月一日出具之殘廢診斷書記載：「住院診療日期為九十年七月十四日至九十年八月一日，傷病名稱為腦動脈瘤、腦梗塞，治療經過為病人於九十年七月十四日住院開刀，於九十年七月十七日開刀，目前仍呈昏迷，於加護病房治療中，殘廢部位欄空白未填寫」。又依該醫院九十年九月五日出具之診斷證明書記載：「診斷欄為左側顱內出血、後交通動脈動脈瘤，醫囑欄為病患於九十年七月十四日住院，於九十年七月十四日、十七日接受手術，於九十年九月五日病危自動出院」。據此，林口長庚醫院開具診斷書時，陳施桂香仍於加護病房治療中，且旋於九十年九月五日死亡，顯見其症狀尚未固定，治療尚未終止，亦未經醫師診斷為永久殘廢，縱使病情嚴重且無法期待其治療效果之顯現，仍難謂其症狀已固定，而可逕以殘廢認定，否則病重即認定為殘廢，造成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。
㈡、至原告訴稱陳施桂香八十八年間即因腦梗塞至林口長庚醫院就診，至申請日九十年八月一日共歷時一年又十月有餘，應已超過農民健康保險條例法定治療一年之期限；惟卷查原告所檢附者係臺北長庚醫院病歷資料，並不足以證明有因腦動脈瘤及腦梗塞就診一年以上之紀錄。又殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談，自不得以病重即謂達到殘廢程度而應發給殘廢給付。
㈢、末按殘廢給付之核定係依照被保險人申請殘廢給付時所附殘廢診斷書上所戴之殘廢狀態為審核依據，與死亡證明書所戴之死亡原因及時間無涉，故原告訴稱陳施桂香發病至概略時間為二年，顯無醫學資料足以佐證，不足採信。又依農民健康保險條例第二十一條規定，勞保局於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見或實地訪查瞭解實情，故法令明文規定保險人為審議保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，即雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由勞保局審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定。故本件診斷書殘廢部位欄雖空白未填，然勞保局依其他相關文件及病歷綜合審定被保險人陳施桂香之殘廢情況，依法並無不妥。
五、從而，被告依首揭規定，核定陳施桂香所請殘廢給付應不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年十二月三十一日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官帥嘉寶法官劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年十二月三十一日
書記官黃明和