裁判字號：最高法院94年台上字第1914號民事判決
裁判日期：民國94年10月20日
裁判案由：侵權行為損害賠償
最高法院民事判決九十四年度台上字第一九一四號
上訴人中央健康保險局台北分局法定代理人 蔡淑鈴 訴訟代理人 劉承斌 律師被上訴人丙○○
樓之2丁○○
號乙○○
10號甲○○
應為上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國九十二年十一月十一日台灣高等法院判決（九十一年度重訴字第七七號），提起一部上訴，本院判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人請求被上訴人連帶給付新台幣二百十五萬五千五百四十八元本息之訴及該訴訟費用部分廢棄，發回台灣高等法院。
理由本件上訴人法定代理人於上訴本院後之民國九十四年五月二日變更為蔡淑鈴，茲據其具狀聲明承受訴訟，並提出中央健康保險局函影本為證，核無不合，合先敘明。
本件上訴人主張：被上訴人丁○○為不具醫師資格之人，於民國八十六年十月間在台北縣三重市○○路○段○○○號、一一０號
一、二樓開設「大宇聯合診所」（下稱大宇診所），除非法為病患看診外，並聘雇具醫師資格高齡七十歲之被上訴人丙○○為診所負責醫師，復於同年十一月二十一日與上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，被上訴人丙○○僅於早上時段在診所替病患看診，其餘時段，分別自八十八年一月及二月起雇用未取得合法醫師資格之被上訴人甲○○、乙○○，迄至八十八年十月止，在上開診所替病患 連正義 等多人看診，並偽以登載負責醫師丙○○看診等不實事項於業務上製作連正義等病患之病歷後，持向伊申報醫療費而詐取醫療給付，業經刑事法院判處被上訴人丙○○、丁○○、甲○○罪刑，另被上訴人乙○○因通緝尚未判決，核其行為，自應成立共同侵權行為。又依伊與被上訴人丙○○所訂上述合約，在合約期間伊均依約先行支付醫療費用，將款直接撥入大宇診所負責醫師即被上訴人丙○○在中國信託商業銀行三重分行帳戶，並於事後審核其申請是否符合規定，如有不符者，則於下次支付之醫療費中扣除。茲因被上訴人丙○○容留未具醫師資格者為保險對象診療及處方，為中央健康保險局（下稱中央健保局）於八十八年九月六日查獲，且經伊於八十八年十一月九日發函終止上開合約， 嗣伊 審核被上訴人丙○○自八十六年十一月二十六日起至八十八年九月六日止之醫療費用共新台幣（下同）一千二百六十萬八千二百五十六元，如算至八十八年十月底止為一千三百六十一萬九千五百四十元。惟大宇診所係由被上訴人等輪流看診，依該診所醫師排班表上記載，被上訴人甲○○、乙○○看診之比例為十六分之十三；依看診醫師人數計算，被上訴人甲○○、乙○○看診比例則為三分之二，伊主張以前者比例計算損害賠償數額之基準，再扣除由伊控管尚未撥付之醫療費一百六十一萬五千三百九十七元後，即為伊實際被詐領之金額。再被上訴人依不當行為所領取之醫療費用並無法律上原因，伊亦得依不當得利法則請求其返還等情，爰依共同侵權行為及不當得利之法律關係，求為命被上訴人連帶給付六百七十九萬零一百零七元及自訴狀繕本送達翌日起加計法定遲延利息之判決。（原審僅判決被上訴人丁○○、丙○○、甲○○連帶給付十一萬五千七百六十元本息，駁回上訴人其餘之訴，該三人就其敗訴部分未上訴，上訴人祇就其請求被上訴人連帶給付二百十五萬五千五百四十八元本息部分，提起一部上訴。）被上訴人丁○○、丙○○則以：被上訴人丁○○非大宇診所之實際負責人，亦非刑事共同正犯，當無共同侵權行為之賠償責任。另被上訴人丙○○係雇用 何定國 等合法醫師看診，應無詐領上訴人醫療給付之侵權行為。被上訴人乙○○身分證影本背後職業欄記載為「台大醫師」，致使被上訴人丙○○誤信為真而雇用，當無與其共同侵權行為可言。況如刑事判決認定大宇診所有未具醫師資格之乙○○、甲○○先後於八十八年元月間（實際應為二月）及四月間為病患看診行為，但因在刑案所舉全體證人（病患）證明被上訴人乙○○、甲○○醫術確有合格醫師之一般醫療水準，其處方確實有療效，亦無使用詐術冒領醫療費用之情。伊二人於同年九月六日上訴人派員至大宇診所訪談時，乙○○已不在該診所任職，則被上訴人乙○○於八十八年一月至四月間及其與甲○○二人在同年九月六日以後之期間，因未在大宇診所看診，自應予扣除，且被上訴人乙○○之任職期間應自同年五月一日起算。而同年一月至九月間，大宇診所除被上訴人丙○○看診外，另聘有何定國、 許德賢 等合法醫師駐所看診，是由上述三位醫師看診之健保給付部分，並無詐欺情事。又健保給付中，除診療費外，尚包含藥劑費用，病患 陳建良 等人至大宇診所看病，確有取用藥劑，此部分為真實開支，不能視為詐欺所得，上訴人亦應給付。況依上訴人在刑事案件提出之「特約醫事服務機構違規事件查處表」所載病患指認由李、曹二人看診者僅連正義、曹劉 陳純 、 徐景順 、陳建良、 郭淑惠 等五人而已，則被上訴人乙○○、甲○○在大宇診所看診之健保給付金額，顯然應以該五人病患之支付為限。再者，每週看診班數應有二十八班，倘依排班表之看診比例計算賠償數額應為二十八分之十三。縱依醫師人數計算，因本件發生期間大宇診所之合法醫師有丙○○、何定國二人，再加上甲○○、乙○○，醫師人數共為四人，則其計算賠償數額之比例應為四分之二。依上說明，計算期間應自八十八年五月一日起算至八十八年九月六日止，大宇診所共申領健保給付為二百萬六千四百二十九元。依排班表二十八分之十三計算，乙○○、甲○○部分為九十三萬一千五百五十六元，如以醫師人數四分之二計算，則為一百萬三千二百一十五元，另上訴人自認其控管而未撥付大宇診所之醫療費用計一百六十一萬五千三百九十七元，此乃大宇診所應得之合法健保費用，該債權業已到期，被上訴人自得依法主張抵銷等語，資為抗辯。
原審除判命被上訴人丁○○、丙○○、甲○○連帶給付十一萬五千七百六十元本息外，並將上訴人其餘之訴判予駁回，無非以：上訴人主張其於八十六年十一月二十一日與以被上訴人丙○○名義擔任負責醫師辦理開業登記之大宇診所簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，並約定將所請領之款項直接撥入丙○○在中國信託商業銀行三重分行帳戶，茲因大宇診所有未具醫師資格人甲○○及乙○○為保險對象診療及處方，於八十八年九月六日被查獲，業經其於八十八年十一月九日發函終止上開合約等情，業據其提出合約書、同意書及八十八年十一月二十九日健保北醫字第八八○九八○三四號函等影本為證，復為被上訴人丁○○、丙○○所不爭執，堪信為真實。被上訴人丁○○既提供診療營業場所，雇用被上訴人丙○○擔任名義上之負責醫師，該診所之財務均由被上訴人丁○○掌管，其顯係大宇診所之實際經營者，而非出租房屋之房東甚明。其與丙○○、甲○○亦因共同詐欺被判處罪刑確定。甲○○係自八十八年一月起在大宇診所參加全民健保，有中央健保局九十年十月五日健保稽字第０九０００三二四一二號函所附之健保投保資料可考，大宇診所之醫師排班表亦註明係由八十八年農曆年後開始實施，可見被上訴人甲○○確係自八十八年一月起受雇在大宇診所工作無訛。大宇診所之醫師排班表上確有梅醫師、李醫師、及曹醫師三人，其中之李醫師及曹醫師即係被上訴人甲○○及乙○○二人，該二人未經報備，其中乙○○係由丁○○找來，其看診之案件係由丙○○或何醫師名義申報，甲○○醫師係排晚間看診等情，亦據被上訴人丙○○於上訴人派員訪查時坦承不諱，有業務訪查訪問紀錄足憑，復據證人即大宇診所之護士 彭郁婷 、藥師 蔡惠群 、查緝之健保局專員許珍妮、 鄭仁德 分別證述明確。丙○○等人雇用乙○○時，即使因該身分證之註記而疏於查證，惟嗣後既於乙○○無法提出醫師資格證明之情況下仍長期雇用其看診，且將乙○○看診之病患均假冒被上訴人丙○○名義製作不實之診療紀錄單，並持向中央健保局請領醫療給付，則彼等顯然均已明知乙○○未取得合法醫師資格，彼四人在被上訴人甲○○、乙○○非法看診，向上訴人領取健保給付期間，自應負共同侵權行為損害賠償責任。又證人即病患 陳嘉宏 於該案偵查中雖曾證稱其係由被上訴人丁○○為其看診，然於第一審審理時，經當庭指認後，證稱並非丁○○為其看診，所證已前後不一，尚難採信，自不能將丁○○列入醫師排班順序中。被上訴人甲○○係自八十八年一月起受僱非法從事醫療業務，故自此時起，被上訴人丁○○、丙○○始有與甲○○共同詐領甲○○看診部分之健保費。又上訴人所提出之所謂排班表，此僅係上訴人在查訪被上訴人丙○○時所製作之文件，並非大宇診所所製作之排班表。其上所載「自今年舊曆年後開始實施」（按八十八年春節為二月十五日），實難憑丙○○之陳述，憑以認定乙○○係自八十八年二月即受僱於大宇診所。而依乙○○在該案偵查中供述係於八十八年四月或六月始在大宇診所任職。茲上訴人既不能提出其他證據以證明乙○○確切之任職始日，則被上訴人丁○○、丙○○抗辯乙○○任職期間應自八十八年五月一日起算，尚合情理，堪予採信。上訴人雖又主張八十八年十月間被上訴人甲○○仍從事密醫行為，此由被上訴人丙○○於八十八年十月十九日訪談時仍明確證稱：「自從貴局上次來訪查之後，我覺得負責醫師應該多負一點責任，所以從那時候起，白天（上午及下午）均我看診，晚上則由何醫師及甲○○醫師輪流看診，星期一至星期日均同」即明。且甲○○係於八十八年十一月八日始自大宇診所轉出全民健保，復為被上訴人丙○○所不否認，故被上訴人詐領健保費應算至八十八年十月底止云云。然被上訴人丙○○、丁○○抗辯甲○○、乙○○自八十八年九月六日上訴人派員查訪後既未看診而離職，而上訴人復不能提出明確之證據以證明八十八年九月六日以後，甲○○、乙○○仍有非法看診之事實，故詐領健保給付之末日應為八十八年九月六日。經審酌全盤情況，認為依排班表所列較具體可靠，依此表每日有上、下午及晚間六時至十時三班，另每日晚上十時以後之急診一班，應為每日四班。一週七日共二十八班，甲○○部分有八班，故自甲○○到職後計算，被上訴人丁○○、丙○○、甲○○共同詐領健保給付之金額依此比例計算，應為所領健保給付之二十八分之八。乙○○於八十八年五月一日到任，排列五班，自八十八年五月一日四被上訴人共同詐領健保給付之金額，依此比例計算，應為所領健保給付之二十八分之十三。依此核算，被上訴人丁○○、丙○○、甲○○三人自八十八年一月起至八十八年四月止，此階段共同詐領之保險給付為五十二萬三千八百十五元七角。彼三人與被上訴人乙○○自八十八年五月一日起至八十八年九月六日止共同詐領保險給付部分為一百二十萬七千三百四十二元，二者合計為一百七十三萬一千一百五十七元。惟大宇診所尚有被保留未領健保給付一百六十一萬五千三百九十七元，此為上訴人所自認之事實，自應予以扣除，故乙○○應連帶負責金額少於被保留之金額，扣抵後已無餘欠，上訴人已不得再向其請求賠償。從而，上訴人基於侵權行為損害賠償法則，除請求被上訴人丁○○、丙○○、甲○○連帶給付十一萬五千七百六十元本息外餘此範圍之請求，為無理由等詞，為其判斷之基礎。
查原審先則認定上訴人所提出之所謂排班表，僅係上訴人在查訪被上訴人丙○○時所製作之文件，並非大宇診所製作之排班表，其上所載「自今年舊曆年後開始實施」，實難憑丙○○之陳述，認定乙○○係自八十八年二月即受僱於大宇診所。繼則又謂經審酌全盤情況，認為依排班表所列較具體可靠，依排班表所載計算被上訴人甲○○、乙○○詐領健保費之時段，顯見就排班表之可信度竟有前後不同之認定，已有判決理由前後矛盾之違法。又上訴人既引用被上訴人丙○○八十八年十月十九日之訪談記錄，及被上訴人甲○○於八十八年十一月八日始自大宇診所轉出「全民健保」，以證明甲○○看診而詐領健保費持續至八十八年十月底，原審竟謂上訴人未舉證證明被上訴人甲○○於八十八年九月六日以後仍有非法看診之事實，遽而認定被上訴人甲○○非法看診之時間僅至八十八年九月六日止，並採為計算本件損害賠償金額之依據，未免速斷。且該排班表如屬可信，訴外人何定國既未見排班於其上，而上訴人又一再爭執何定國有看診之事實（見原審卷第一九五頁、第二五七頁、第二六五頁），則能否逕行加入何定國看診之比例，而為上訴人不利之論斷，亦非無再進一步推求之必要。上訴論旨，指摘原判決關於駁回其請求被上訴人連帶給付二百十五萬五千五百四十八元本息之訴部分為不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中華民國九十四年十月二十日
最高法院民事第三庭
審判長法官顏南全
法官許澍林法官袁靜文法官陳淑敏法官陳碧玉本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十四年十一月四日
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