裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險字第33號民事判決
裁判日期：民國101年10月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險字第33號原告 陳佳慧 法定代理人 陳敏輝 訴訟代理人 黃進祥 律師
黃建雄 律師複代理人 蔡志宏 律師
洪國欽 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 許崑寶 訴訟代理人 李明益 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年10月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款分別定有明文。原告提起本件訴訟，聲明原為：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）707,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。嗣於本院審理中，減縮第
1項聲明為：被告應給付原告603,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依週年利率5%計算之利息（見本院卷第203頁）。經核與上述規定相符，先予敘明。
二、原告主張：訴外人徐○○（即原告母親）於民國86年6月7日以原告為被保險人與被告簽訂保額為500,000元之「一代情110養老壽險」主契約（下稱壽險主約），並附加「溫心住院日額保險附約」（保額1,000元，下稱住院日額保險附約）、「平安保險附約」（死殘保額1,000,000元、住院日額1,000元、醫療限額30,000元，下稱平安保險附約），保單號碼為0000000000，保險期間為86年6月10日至106年6月9日（上開主約及附約，合稱系爭保險契約）。嗣原告於
100年8月7日約中午11時至12時於高雄市○○區○○○街○○號住家4樓住處（下稱系爭住處）意外墜樓，致受有骨盆骨折併後腹腔積血及休克、左踝開放性骨折、右踝骨折、雙足骨折、會陰部撕裂傷等傷害（下稱系爭傷害）。原告因系爭傷害於100年8月7日進入加護病房進行手術治療（共16日）、100年8月22日轉至普通病房（共32日），於100年
9月23日出院，共計住院48日，並支出醫藥費用共計70,791元。職是，依據系平安保險附約第2條第5項、第16條第1項、附加醫療保險金條款（甲）第1條第1項及附加醫療保險金條款（乙）第1條之規定，被告應給付殘廢保險金500,
000元（計算式：平安保險附約死殘保額1,000,000元×給付比例50%＝500,000元）、住院醫療日額保險金48,000元（計算式：平安保險附約住院醫療保險金日額1,000元×住院48天＝48,000元）、每次傷害醫療保險金30,000元（每次傷害醫療保險金限額為30,000元）。另得再按住院日額保險附約第11條第1項第2款、第12條第1項第2款規定，請求被告給付普通手術保險金10,000元及普通手術看護保險金15,000元。綜上，原告應得請求被告給付保險金共計603,000元。為此，爰依平安保險附約、住院日額保險附約之保險契約法律關係，提起本訴等情，並聲明：如前所述。
三、被告則以：原告應證明其自系爭住處墜樓致受有系爭傷害，係平安保險附約、住院日額保險附約所指之意外傷害事故。又依原告於101年3月5日書立之事故確認訪問報告書（下稱系爭訪問報告書），記載「吃了長庚的精神科藥物難熬接著跳樓（在家中4樓），救護車送往國軍高雄總醫院」，可知原告自系爭住處墜樓，係其跳樓所致，並非意外事故，即非平安保險附約、住院日額保險附約所約定之意外傷害事故，且顯已符合被告不賠之除外條款，原告自不得請求保險金。另依原告之醫療費用明細收據可知，原告於住院期間並無手術費支出，故手術看護保險金至多亦僅為5,000元，而非原告原主張之15,000元。此外，原告主張殘廢保險金500,00
0元部分，燎與壽險主約之約定不符，此由原告所提出之原證7診斷證明書所載，其係受有左踝開放性骨折、右踝骨折、雙足骨折等傷害，並未達「一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久喪失」之殘廢程度，亦不得依壽險主約為請求。綜上，原告之訴並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。
四、兩造不爭執事項如下：㈠徐○○於86年6月7日以原告為被保險人與被告簽訂系爭保險契約。
㈡原告於100年8月7日約中午11時至12時，自系爭住處墜樓，而受有系爭傷害。
㈢原告因系爭事故於100年8月7日進入加護病房進行手術治
療（共16日）、100年8月22日轉至普通病房（共32日），於100年9月23日出院，共計住院48日，支出醫藥費用70,791元（其中部分負擔金額為38,184元、自費金額為32,607元）。
五、本件之爭點應為：㈠原告自系爭住處墜樓，而受有系爭傷害，是否為平安保險附
約、住院日額保險附約所指之「意外傷害事故」？㈡承上，若屬意外傷害事故，原告得請求之保險金為何？㈢又原告自系爭住處墜樓，若係原告自殘成傷，原告是否得請
求被告給付保險金？
六、本院得心證之理由如下：㈠原告自系爭住處墜樓，而受有系爭傷害，是否為平安保險附
約、住院日額保險附約所指之「意外傷害事故」？⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。其中第
2項增訂之立法理由謂：「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。因此，增訂第二項，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息。」。又平安保險附約第2條第5項、住院日額保險附約第2條第3項分別約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」（見本院卷第28頁、第21頁）。依上，前開附約所稱「意外傷害」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同，必以具備：①非疾病引起：指非自身所患病症所致。②為外來的：意即限定引起事故的原因係出於自身以外之外在環境（包括他人之行止）之變化，內發疾病所導致之結果應排除在外。③為突發的：意即外在環境之變化係急遽，以致不可預期或出乎預料之外始足當之（最高法院96年度台上字第2096號裁判意旨可資參照），亦即就「意外傷害事故」之定義係採原因說（即須導致傷害或死亡之原因係出於外來突發之意外者，方屬之；若結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害事故），而非結果說（即不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即屬意外傷害事故），合先敘明。
⒉次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
。民事訴訟法第277條前段定有明文。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應先證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院98年度台上字第1622號、96年度台上字第2404號、第28號裁判可資參照）。本件原告係依平安保險附約第16條第1項、附加醫療保險金條款（甲）第1條第1項及附加醫療保險金條款（乙）第1條；住院日額保險附約第11條第1項第2款、第12條第
1項第2款約定，提起本件訴訟，依該等約款，意外傷害事故之發生為前開2保險附約保險金給付請求權之發生要件，揆諸前揭說明，原告自應就此權利發生之事實，即原告係遭還外來突發之意外事故而墜樓乙節，先負舉證責任。又原告雖主張其係因自系爭住處墜樓而受傷致殘，且為被告所不爭執，但依一般生活經驗，因為意外跌落而墜樓者固有之，但因自殺而跳樓者，亦時有所聞，足見意外跌落並非發生墜樓之通常原因，原告尚不能單憑其墜樓受傷之事實，即謂已盡舉證責任。是原告主張應由被告舉證證明原告係自行跳樓，容有誤認，尚不可採。
⒊又原告主張意外傷害，並未排除被保險人身體內在因素與外
在事故競合造成之傷害或死亡，而原告自系爭住處墜樓，致受有系爭傷害，係因原告患有精神疾病，長期服藥，當日於服用精神科藥物後，意識不清，精神難熬，在屋內四處遊走，不慎自系爭住處窗戶摔至樓下受傷，雖有原告個人身體因素，但無法排除外在、偶發生且不可預見之墜樓，自應仍屬意外事故云云。然查，系爭住處窗戶之高度，與一般住家相同，約有90至100公分乙節，為原告所自承（見本院卷第20
8至209頁），並有被告提出之系爭住處窗戶照片1張在卷可憑（見本院卷第158頁），衡諸該窗戶所在高度，應已足以防止成年人不慎自該窗戶跌落，故原告主張其係不慎自系爭住處窗戶摔下云云，已難採信。再參以原告自承「吃了長庚的精神科藥物難熬，接著跳樓」等情，有系爭訪問報告書
1份足參（見本院卷第87頁），益見原告係自行攀越窗台，而自系爭住處窗戶跳下，並非意外墜樓。故原告主張其墜樓係外在、偶發生且不可預見之因素，並不可採。此外，承前所述，系爭保險附約關於「意外傷害事故」係採原因說，倘若原告係因本身疾病即精神疾病而服用藥物，造成難以忍受自系爭住處跳下，應均屬原告個人身體因素，即不符平安保險附約第2條第5項、住院日額保險附約第2條第3項所謂之「意外傷害事故」，必須具備「非由疾病引起」、「外來的」此二要件，自非屬前開附約所定義之「意外傷害事故」。
⒋綜上，原告系爭住處墜樓，而受有系爭傷害，並非平安保險
附約、住院日額保險附約所指之「意外傷害事故」，應係原告決意跳樓所致。
㈡承上，若屬意外傷害事故，原告得請求之保險金為何？
系爭事故並非意外傷害事故，業如前述，本爭點即為論述之必要。
㈢又原告自系爭住處墜樓，若係原告自殘成傷，原告是否得請
求被告給付保險金？⒈原告依系爭保險契約之平安保險附約第2條第5項、第16條
第1項、附加醫療保險金條款（甲）第1條第1項，及附加醫療保險金條款（乙）第1條之規定，請求被告給付殘廢保險金500,000元；另依住院日額保險附約第11條第1項第2款、第12條第1項第2款規定，請求被告給付普通手術保險金10,000元及普通手術看護保險金15,000元，然此為被告所否認，並辯稱：原告墜樓係其自身之故意行為，依平安保險附約及住院日額保險附約之約定，被告不負給付保險金之責任，原告自不得請求被告給付保險金等語。
⒉查，被保險人直接因被保險人之故意行為，致成身故、殘廢
或傷害時，被告不負給付保險金之責任，為平安保險附約第21條第1項第2款及住院日額保險附約第19條第1款分別約有明文。又原告自系爭住處墜樓，並非意外，係原告自行跳樓，業如前述，則原告受有系爭傷害，自屬原告之故意行為所致，依前開附約之約定，被告即無須給付保險金，故原告依平安保險附約及請求被告給付保險金，自屬無據。
⒊至原告以壽險主約第1條第1項、第4條、第6條第1項前
段、第7條第1項前段、第8條第1項、第10條第2項及第11條第1項約定，並引用臺灣高等法院92年度保險上字第20號、臺灣高等法院臺南分院95年度保險上字第3號、臺灣高等法院臺中分院88年度上字第360號等判決之意旨，進而認系爭保險契約之主約及附約，其效力具有不可分性，附約之效力依從於主約而發生，附約與主約應視為同一保險契約條款，故平安保險附約及住院日額保險附約，應得引用壽險主約第22條第1項第3款之反面解釋，原告自得本於平安保險附約及住院日額保險附約約定，請求被告給付各項保險金云云。查，壽險主約第22條固約定「被保險人有下列情形之一者，本公司（即被告）不負給付保險金的責任。…被保險人在契約訂立或復效之日起二年內故意自殺或自成殘廢」等語，而可認被保險人倘於投保壽險主約2年後，故意自殺或自成殘廢，被告仍應負給付保險金之責。然平安保險附約及住院日額保險附約就除外不予理賠之條件，既分別為不同於壽險主約之約定，詳如前述，已難認原告主張平安保險附約及住院日額保險附約，就除外不予理賠之條款仍得引用壽險主約之除外款條。再者，原告所爰引之壽險主約約定條款及法院判決意旨，均係就保險契約之主約及附約於存否之效力上，具有不可分性，即主附約應同時生效、終止或解除，加予約定或闡明，然非謂理賠條件及除外條件均須同一，足見原告前揭主張並不可採。此外，壽險主約與平安保險附約及住院日額保險附約之性質，前者為壽險，後二者則分別為醫療險及意外傷害險，性質本不相同，於理賠條件或除外不予理賠之條件為不同之約定，實屬事理之常，益見原告主張平安保險附約及住院日額保險附約得引用壽險主約之除外條款云云，洵非可採。
七、從而，原告依平安保險附約第2條第5項、第16條第1項、附加醫療保險金條款（甲）第1條第1項、附加醫療保險金條款（乙）第1條、住院日額保險附約第11條第1項第2款、第12條第1項第2款約定，請求被告給付603,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年10月31日
民事第五庭法官李育信以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國101年10月31日
書記官陳孟琳