臺灣高等法院105年度醫上字第8號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院105年醫上字第8號民事判決

裁判日期：民國107年09月18日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院民事判決105年度醫上字第8號上訴人李 王靜秋 兼上一人訴訟代理人 李鳳琴 被上訴人國泰醫療財團法人法定代理人 蔡宏圖 被上訴人 張坤權 共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 劉雅雲 律師
郭思嫻 律師上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年12月31日臺灣臺北地方法院103年度醫字第29號第一審判決提起上訴，本院於107年8月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人 李王靜秋 之子、上訴人李鳳琴之弟 李嘉捷 於民國102年11月3日19時35分許突感頭暈、頭痛及左側無力，於同日19時54分許至被上訴人國泰醫療財團法人（下稱國泰財團法人）所屬國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）急診室，由訴外人 管麟雁 醫師治療。當時李嘉捷昏迷指數為14分（E3M6V5）。其腦部電腦斷層檢查結果為顱內出血，疑在右腦殼區有4X4公分大小範圍出血，予以緊急插管處理。之後，張坤權於同日22時45分為其施以開顱手術及腦室引流管放置術（下稱系爭手術）。於同年月13日因李嘉捷之腦室引流管有膿液流出，且有發燒，經血液培養顯示AB菌感染而給予抗生素。最終因心肺功能衰竭、腎衰竭、敗血症、腸胃出血，且因腦出血造成腦中樞衰竭而於同年月26日8時47分死亡。張坤權於系爭手術前未向李嘉捷之家屬即上訴人告知說明病情、治療方針、術式、用藥風險等事項，侵害其醫療自主權。又張坤權施行系爭手術前後未盡善良管理人之注意義務，造成李嘉捷AB菌感染引發敗血症，終致腦中樞衰竭而死亡。因張坤權之醫療行為有過失，且該醫療過失行為與李嘉捷之死亡結果間有因果關係。爰依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠償李王靜秋精神慰撫金300萬元，及連帶賠償李鳳琴醫療費與喪葬費共18萬1,676元。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴。）並為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付李王靜秋300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付李鳳琴18萬1,676元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：張坤權已就李嘉捷之病情、手術方式與替代方案、治療方針、手術相關風險及併發症等事項對上訴人告知說明後，李嘉捷始接受手術。又依臺灣神經外科醫學會（下稱神經外科學會）104年10月19日出具之鑑定意見（下稱104年10月19日鑑定意見）所載，實施系爭手術才可能降低腦出血病患之死亡率。故張坤權未告知上訴人其他手術療法，與李嘉捷之死亡間不具因果關係，亦不會影響上訴人選擇系爭手術之決定。張坤權於102年11月3日22時45分為李嘉捷施行系爭手術前，於同日20時40分即有給予預防性抗生素Cefazolin及Gentamicin，並持續給予抗生素至同年月13日。
又同年月16日因細菌培養報告發現李嘉捷感染AB菌，當日即更換給予敏感性抗生素Meropenem治療，於同年月22日再作細菌培養檢查時，已顯示無AB菌感染。故李嘉捷並未因感染AB菌引發敗血症，導致腦中樞衰竭死亡。腦室引流管之置放期間可長達44天，並無不可超過7天之限制。張坤權之醫療行為符合醫療常規，並無過失。再者，上訴人請求之精神慰撫金過高，亦未舉證證明醫療費用及喪葬費用係由李鳳琴支出。又醫療費用係因李嘉捷之病情治療而支出，與被上訴人之醫療行為無關。另上訴人提出之喪葬費用明細所載部分項目非屬於必要費用。此外，醫療契約存在李嘉捷與國泰醫院間，上訴人與國泰醫院並無醫療契約關係等語，資為抗辯。並為答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：（本院卷六第85至86頁、第92頁）㈠李嘉捷於102年11月3日19時54分許因頭暈、頭痛及左側無力
至國泰醫院急診室，經腦部斷層發現其腦部大量出血，予以緊急插管處理後，同日22時45分開始施行系爭手術，於翌日3時15分離開手術室轉入加護病房。
㈡被上訴人於系爭手術前開立Cefazolin、Gentamicin作為預
防性抗生素，於102年11月4日術後持續給予靜脈注射預防性抗生素Cefazolin及Gentamicin，同年月13日李嘉捷出現感染狀況，由靜脈注射Cefazolin及Gentamicin改為靜脈注射Ceftriaxone及靜脈滴注Metronidazole，並為李嘉捷進行血液檢驗及細菌培養。同年月14日手術更換腦部引流管路。㈢102年11月16日細菌培養報告顯示李嘉捷有AB菌感染，隨即
將抗生素換成對AB菌有敏感性之Meropenem。於同年月22日在李嘉捷腦部引流管導管採樣培養後，確認已無AB菌感染。
㈣李鳳琴於102年11月3日有簽立系爭手術同意書、麻醉同意書及自費醫材同意書。
四、上訴人主張張坤權施行系爭手術前，並未向上訴人告知說明病情、治療方針、術式、用藥風險等事項，侵害其醫療自主權云云。為被上訴人所否認，並執前詞置辯。經查：
㈠按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親
屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。
其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：⒈診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；⒉建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；⒊治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；⒋治療之成功率（死亡率）；⒌醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。
㈡依李鳳琴於102年11月3日簽立之系爭手術同意書記載：「醫
師之聲明：我已儘量以病人所能瞭解之方式，解釋系爭手術之相關資訊，包含⒈實施手術之原因、手術步驟與範圍；手術之風險及成功率、輸血之可能性。⒉手術併發症及可能處理方式。⒊不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。⒋預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」。該同意書另以手寫註記：「手術適應症、術中、術後併發症，如感染、出血、心肌梗塞、中風、癲癇、癱瘓、植物人，甚至死亡，皆已告知家屬」；「病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行系爭手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要時可能會輸血（李鳳琴勾選『同意』）。⒌針對我的情況，手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明」（本院卷一第56頁正反面）。顯見張坤權施行系爭手術前，已向李嘉捷之家屬李鳳琴說明李嘉捷之病況、實施系爭手術之原因、手術之風險及成功率、系爭手術之併發症、不實施系爭手術可能之後果及其他可替代之治療方式等事項。
㈢按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方
針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1固有明文。然手術負責醫師得授權手術醫療團隊中之其他醫師履行告知義務。而手術告知義務之履行，並得藉由書面之記載及口頭之說明，相互配合使用，此從該告知義務之立法目的，係在尊重及保障病患之身體自主決定權即明，則告知方式係應以該告知之內容，能否使病患充分理解與自身醫療行為有關之資訊為判斷，至於是否為實際施行手術之醫師親自或交由醫療機構之其他人員為說明，尚非判斷已履行告知義務之主要論據。依證人即系爭手術之助手 溫中瑜 醫師到庭證稱：根據病歷所載，病人（即李嘉捷）在102年11月3日20時因為頭痛、左側無力來到急診室，急診室醫師所作檢查發現有腦出血，於是通知我過來看病人，我在20時20分抵達，看完病人後，認為病人需要作緊急手術才有最大的存活機會，於是我於20時30分時完成病歷記載及手術同意書之填寫，並請急診聯絡管區，幫忙找病人家屬前來，同時跟主治醫師張坤權報告，張坤權於21時20分抵達，看完病人後，認為要儘可能幫病人爭取時間手術，於是他決定兵分二路，吩咐我繼續待在急診室等家屬作病情解釋，一方面他先到開刀房，準備手術的器械，直到21時35分病人家屬到了，我跟病人家屬解釋病情的嚴重程度及最有效的治療方式就是緊急開刀，包括開刀的作法、好處、術中、術後可能的併發症都有說明，說明完後，再將手術同意書請對方過目，並考慮是否同意病人接受手術，病人家屬在21時45分在手術同意書上簽名，表示同意手術，我便前往開刀房協助手術。手術同意書是2聯4張紙，我一起交給病人家屬簽，該手術同意書第1頁的內容是張坤權醫師填寫的等語（本院卷一第199頁）。
核與系爭手術同意書所載李鳳琴於102年11月3日21時45分在該手術同意書簽名同意張坤權施行系爭手術等情相符。是張坤權施行系爭手術前確已向李嘉捷之家屬李鳳琴說明李嘉捷之病情、施行系爭手術之必要性、系爭手術可能之併發症等事項，並未違反告知說明義務。
㈣此外，神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：「依
據美國心臟醫學會出版『自發性腦出血處置』，目前只有開顱血塊清除手術『可能有機會』降低腦出血病患之死亡率，其餘如內視鏡、立體定位血塊抽吸等仍無法證實對病患之實質之益處（研究階段）」（原審卷一第138頁）。因李嘉捷於102年11月3日至國泰醫院急診室就診時，經腦部電腦斷層檢查發現其為顱內出血。故張坤權於當日為李嘉捷施行開顱手術始能對其病情有所助益，並無其他手術方式可供上訴人選擇。參以衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）記載：經開顱手術清除血腫後，仍會有腦浮腫的問題，亦可能併發水腦症、顱內再出血風險及其他難以預料之合併症，其中二次出血為腦出血手術後常見併發症之一，因此置放腦室引流管，除可引流腦脊髓液，降低顱內壓之外，亦可引流破入腦室之血水（如果血腫破入腦室者），亦可避免急性水腦症，必要時可以收集腦室引流之腦脊髓液進行檢驗及細菌培養，最重要的是腦室引流管可以同時用以監測顱內壓變化，為監測腦內壓力之黃金準則，在顱內有變化時特別是二度出血時能夠早期偵測，早期發現，儘早治療。因此，本案才取雙術式（開顱合併腦室引流管放置）手術，符合醫療常規，較僅採取單術式手術治療為佳等語（本院卷六第40至41頁）。足認系爭手術（即開顱手術及腦室引流管放置術）為治療李嘉捷於102年11月3日發生腦內出血時之最佳手術方式，衡情上訴人既無可能選擇其他手術方式，則其即未有醫療自主權受到侵害可言。是上訴人主張被上訴人未履行告知說明義務，致其未能充分理解李嘉捷之病情、系爭手術之內容、系爭手術可能發生之風險等事項之情形下，率予同意張坤權為李嘉捷施行系爭手術，已侵害其醫療自主權云云，應不可採。
五、上訴人雖主張系爭手術前之留觀期間應有1天以上，以確認李嘉捷之病情變化。且系爭手術之合理手術時間約3小時，因張坤權施行系爭手術時間過長，增加李嘉捷感染之風險云云，並提出腦中風治療個案之網路報導、自發性腦室內出血一書節本等件為證（本院卷二第124頁、卷五第51至56頁）。然被上訴人抗辯張坤權為李嘉捷施行系爭手術之過程均符合醫療常規等語。經查：
㈠李嘉捷於102年11月3日至國泰醫院急診室就診時之昏迷指數
為14分，呈現左側偏癱情形，經電腦斷層檢查發現其腦內出血，伴隨有腦中線偏離之情形，於當日20時20分其昏迷指數降為8分，並出現嘔吐及意識狀態變差之情形，有系爭鑑定書之案情摘要及病歷可佐（本院卷六第35至36頁）。依李嘉捷之上述臨床症狀及影像檢查結果，可知其病情正急速惡化，被上訴人自應對其進行積極之醫療處置，而非再為留置觀察。參以系爭鑑定書記載：本案醫師（即張坤權）就腦被殼出血伴隨有腦中線偏離的病人（即李嘉捷），施行開顱手術清除血腫，並置放腦室引流管引流腦脊髓液，以降低顱內壓。又病人手術前經電腦斷層掃描檢查結果顯示有腦內出血現象，並且有明顯質塊效應，導致腦中線偏離，此時施行開顱手術清除血腫屬必要之醫療處置，符合醫療常規等語（本院卷六第40頁）。顯見張坤權於102年11月3日為李嘉捷施行系爭手術係因其有腦內出血及腫塊，致其腦中線偏離之緊急情況，為避免其病情繼續惡化，張坤權始立即決定於其住院當日晚上進行系爭手術。故張坤權於102年11月3日22時45分為李嘉捷施行系爭手術並未違反善良管理人之注意義務。
㈡系爭手術於102年11月3日22時45分開始，迄至翌日3時10分
結束，手術時間為4小時25分，李嘉捷於同年月4日3時15分離開手術室轉入加護病房，有國泰醫院手術室護理記錄附卷可參（本院卷四第72頁）。且兩造均不爭執李嘉捷於102年11月4日系爭手術完成時並未有遭受感染之臨床症狀，迄至同年月13日其始出現感染狀況，自難認李嘉捷之感染狀況與系爭手術間有何因果關係。是上訴人主張因系爭手術之手術時間過長，致李嘉捷發生感染之情事，應不可採。再者，系爭鑑定書亦記載：102年11月13日之前，除同年月12日病人（即李嘉捷）有短暫微熱外，並無感染徵象，術後期間，血液檢查結果之白血球數目皆正常。臨床上，病人病情之表現亦持續進步（改善）等語（本院卷六第42頁）。堪認張坤權為李嘉捷施行系爭手術後，其病情已有逐漸改善，而無更加惡化。是上訴人主張因張坤權施行系爭手術之手術時間過長而有醫療過失云云，為不足採。
六、上訴人主張依李嘉捷之病情僅需施行開顱手術，並無置放腦室引流管之必要。又腦室引流管置放不應超過7天，張坤權為李嘉捷置放腦室引流管超過10天，且未使用塗藥之腦室引流管，張坤權之醫療行為有過失云云，並提出臺灣腦中風學會、腦出血治療共識小組發表之自發性腦出血的內、外科療法-一般處理原則、護士資格考試外科護理學備考資料-顱腦手術後後引流管的護理、腦積水的手術治療網路資料、臺北榮民總醫院神經外科專科護理作業手冊節本、臺中榮民總醫院神經內科 劉祿翰 醫師所著腦血管疾病之處理原則一文等件為證（原審卷一第16至17頁、本院卷三第36至48頁）。被上訴人則執前詞置辯。經查：
㈠系爭鑑定書記載：經開顱手術清除血腫後，仍會有腦浮腫的
問題，亦可能併發水腦症、顱內再出血風險及其他難以預料之合併症，其中二次出血為腦出血手術後常見併發症之一，因此，置放腦室引流管除可引流腦脊髓液，降低顱內壓之外，亦可引流破入腦室之血水，亦可避免急性水腦症，必要時可以收集腦室引流之腦脊髓液進行檢驗及細菌培養，最重要的是腦室引流管可以同時用以監測顱內壓變化，為監測腦內壓力之黃金準則，在顱內有變化時特別是二度出血時能夠早期偵測，早期發現，儘早治療。因此，本案才取雙術式（開顱合併腦室引流管放置）手術，符合醫療常規，較僅採取單術式手術治療為佳等語（本院卷六第40至41頁）。故張坤權為李嘉捷施行開顱手術後，同時為其置放腦室引流管，應係為了監測其於開顱手術後之顱內壓變化及預為引流腦脊髓液或血水等後續追蹤、治療之準備，自難謂本件無置放腦室引流管之必要。是上訴人主張依李嘉捷之病情僅需施行開顱手術，而無置放腦室引流管之必要云云，應不可採。
㈡上訴人提出之臺灣腦中風學會、腦出血治療共識小組發表之
自發性腦出血的內、外科療法─一般處理原則、護士資格考試外科護理學備考資料─顱腦手術後引流管的護理、腦積水的手術治療網路資料、臺北榮民總醫院神經外科專科護理作業手冊節本、臺中榮民總醫院神經內科劉祿翰醫師所著腦血管疾病之處理原則一文等文件固有記載腦室引流管置放不宜超過7天（原審卷一第17頁、本院卷三第36頁反面、第38、4
0、42頁、第44頁反面、第46頁反面、第48頁反面）。然神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：「臺灣腦中風學會、腦出血治療共識小組發表之自發性腦出血的內、外科療法─一般處理原則之原文相關參考文獻即為美國心臟醫學會出版『自發性腦出血處置』，遍查該文獻，並『無一般引流會不要超過7天』之敘述，據此，該敘述應為當時筆者之「個人專家意見」，於實證醫學等級處於第5級（最高為第1a級，最低為第5級）。目前學界只公認若引流管功能不良或者不需要引流時考慮更換或拔除，並無腦室引流管只能放置最多7天或者超過7天需更換之認定。以目前醫療常規而言，並無腦室引流管放置期限一說，但會視個案臨床狀況於管路功能不良或者不須引流時，及早予以更換或移除，引流管放置10天及7天其引起感染之相關統計，亟待未來研究證實」等語（原審卷二第139至140頁）。因腦內出血病人所需施行之開顱手術及置放腦室引流管手術屬神經外科之專業領域，且目前並無醫學實證數據顯示置放腦室引流管最多只能放置7天，否則病人必然會發生感染或感染比例有大幅增加之情事，故神經外科學會之104年10月19日鑑定意見相對於上訴人提出之前開文件較具有公信力而堪以採信。準此，腦室引流管之置放期間及更換頻率仍應依具體個案之情形由醫師進行評估及決定。是上訴人主張本件置放腦室引流管期間超過10天，並據此認定李嘉捷之感染情況係張坤權之醫療行為有過失所致，尚嫌速斷。又神經外科學會之104年10月19日鑑定意見亦載明：「院方（指被上訴人）於102年11月13日發現引流管有濃稠引流液流出，因疑似中樞神經感染，隨即將抗生素轉換至強效型抗生素，針對中樞感染並做細菌培養，並隨即於102年11月14日手術更換腦部引流管路，臨床處置上符合醫療常規」等語（原審卷二第140頁）。顯見神經外科學會針對本件個案已具體判斷張坤權為李嘉捷更換腦室引流管之時機並無延誤之情事。故上訴人主張因張坤權為李嘉捷置放腦室引流管超過10天而有醫療過失云云，應不可採。
㈢被上訴人固不否認張坤權係為李嘉捷置放未塗藥之腦室引流
管，然抗辯此舉並未違反醫療常規等語。且依系爭鑑定書記載：腦室無塗藥引流管為目前置放腦室引流管時所使用之常規醫材，塗藥引流管使用有諸多限制，目前僅在曾經有腦部感染症或新生兒及幼童（6歲以下）使會考慮使用，對於無感染徵象時之常規腦室外引流手術通常不會使用。依神經外科教科書，塗藥引流管雖似可減低感染風險之可能，但仍不能完全避免感染，故為目前尚未廣泛被接受之處置，依目前醫療常規，亦未建議全面使用塗藥引流管，故張坤權為李嘉捷無腦脊髓液感染之情況下，未為李嘉捷置換塗藥引流管，符合醫療常規等語（本院卷六第43頁）。是張坤權為李嘉捷置放無塗藥之腦室引流管乙節並無法認定張坤權有何醫療過失。參以神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：院方（即被上訴人）於102年11月13日產生感染徵象後即為李嘉捷實施細菌培養，包含血液、腦脊髓液、傷口、痰液等全面實施。102年11月16日培養報告顯示血液、腦脊髓液、傷口、痰液皆有AB菌感染。因細菌可能透過血行移至身體各處，加以各處培養皆有AB菌，由此實難斷言AB菌感染為腦部引流管放置引起，亦難以推斷原始感染處為何等語（原審卷二第139頁）。故上訴人主張李嘉捷感染AB菌係因張坤權為其置放未塗藥之腦室引流管所致云云，應不可採。
七、上訴人主張張坤權使用抗生素不當，致李嘉捷因AB菌感染引發敗血症，終致腦中樞衰竭而死亡云云，並提出藥學雜誌電子報99期─多重抗藥性 鮑氏 不動桿菌之藥物治療策略為證（本院卷一第38至40頁），為被上訴人所否認，並執前詞置辯。經查：
㈠張坤權於102年11月3日22時45分為李嘉捷施行系爭手術前，
於當日20時40分證人溫中瑜即為其開立給予預防性抗生素Cefazolin每6小時給予1gm劑量1瓶之靜脈注射，及預防性抗生素Gentamicin每8小時80mg/2ml劑量1支之靜脈注射，於同年月4日術後，另開立預防性抗生素Cefazolin每6小時給予1gm劑量1瓶之靜脈注射，及預防性抗生素Gentamicin每12小時80mg/2ml劑量0.75支之靜脈注射，迄至同年月13日其出現感染症狀前均有持續使用上開抗生素。之後，因李嘉捷於102年11月13日出現感染徵狀，張坤權改開立Ceftrizxone及Metronidazole為其治療。又被上訴人於102年11月13日為李嘉捷實施細菌培養，包含血液、腦脊髓液、傷口、痰液等全面實施，於同月16日檢驗出AB菌感染，張坤權旋即改開立對AB菌有敏感性之抗生素Meropenem予以治療等情，有國泰醫院醫囑單、檢驗報告細菌學黴菌學檢驗單在卷可稽（原審卷一第37頁、第219頁、第222至223頁、第280至282頁、第225頁反面、卷二第102至104頁）。顯見李嘉捷在系爭手術前後均有接受注射預防性抗生素以避免感染，張坤權並視其病情變化及發生感染狀況隨時調整抗生素之種類予以治療。再者，被上訴人於102年11月22日為李嘉捷作細菌培養檢查，該次報告顯示其腦部引流管導管已無嗜氧菌（包含AB菌在內）感染之情形，有國泰醫院檢驗報告細菌學黴菌學檢驗單在卷可佐（原審卷一第262頁）。足認張坤權為李嘉捷開立抗生素之過程已盡善良管理人之注意義務。參以神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：院方（即被上訴人）自102年11月3日起即施用Cefazolin1gmQ6H（每六小時給藥1gm）作為預防性抗生素施打，至102年11月13日改換為Ceftrizxone及Metronidazole使用以對抗中樞神經感染，符合醫療常規。102年11月16日細菌培養報告腦脊髓液、血液、痰液皆有AB菌感染，院方隨即將抗生素換至對AB菌有敏感性之Meropenem治療。根據病歷記載，院方確有開立適當之抗生素治療病患。院方102年11月13日發現引流管有濃稠引流液流出，因疑似中樞神經感染，隨即將抗生素轉換至強效型抗生素，針對中樞感染並做細菌培養，並隨即於102年11月14日手術更換腦部引流管路，臨床處置上符合醫療常規等語（原審卷二第139至140頁）。足認張坤權治療李嘉捷之過程中所使用之抗生素並未違反醫療常規。此部分認定核與系爭鑑定書記載：本案在無感染情形下，使用第一線抗生素作為預防性抗生素，符合醫療常規。一般預防性抗生素僅使用1至3天，亦有建議使用到至引流管拔除，本案係使用10天，就預防性抗生素而言，已高於常規之使用標準。102年11月13日病人（即李嘉捷）病情有變化，昏迷指數降至3T（E2VTM1），且出現發燒現象（37.7-38.2度），引流管傷口周圍出現膿液，感染標記之C反應蛋白上升，及血糖上升，上開徵象皆令人懷疑有感染現象，因此抗生素治療由預防性抗生素改為治療性抗生素係屬合理，符合醫療常規。由於此時尚無細菌培養結果，故醫師無法針對特定致病菌使用特定抗生素，但由於頭部手術後感染最常見細菌為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌等革蘭氏陽性菌，因此102年11月13日醫師於尚無細菌培養結果改用Ceftriaxone及Metronidazole為合於醫療常規之選擇等語相符（本院卷六第41頁）。至於上訴人提出之藥學雜誌電子報99期─多重抗藥性鮑氏不動桿菌之藥物治療策略係針對確認病人感染AB菌後，提供治療AB菌感染之用藥參考，尚難據此逕予推論李嘉捷於102年11月16日經細菌培養確認感染AB菌前所使用之抗生素有違反醫療常規。是上訴人主張因張坤權使用抗生素不當，造成李嘉捷感染AB菌云云，應不可採。
㈡本件李嘉捷之直接死因為「腦中樞衰竭」，造成腦中樞衰竭
之先行原因為「腦出血」，造成腦出血之原因為「高血壓」，有國泰醫院之死亡證明書在卷可稽（原審卷一第15頁）。
顯見李嘉捷之死亡原因為腦中樞衰竭，且腦中樞衰竭並非其感染AB菌引發敗血症所致，而係其至國泰醫院急診室就診時即已發生之腦內出血所造成。此部分認定核與神經外科學會之104年10月19日鑑定意見記載：依據死亡診斷及病歷記載，病患死亡原因為「腦中樞衰竭」，敗血症為與死亡可能相關之癥候，但非引起死亡之主因等語相符（原審卷二第138頁）。再者，系爭鑑定書記載：102年11月22日檢驗結果顯示病人（即李嘉捷）腦部引流管之細菌培養結果無「嗜氧菌」感染，乃是因使用有效抗生素所致，並非表示無其他病菌感染之情形。本案病人之傷口、痰、血液及腦脊髓液檢體經細菌培養結果均有AB菌存在，因此臨床上病人有敗血症及敗血性休克，均顯示有全身性感染。另抗生素之使用有其固定之療程及使用天數，故張坤權於102年11月16日改用抗生素Meropenem，且持續使用至同年月25日，符合抗生素使用之醫療常規等語（本院卷六第44頁）。故上訴人主張李嘉捷遭到AB菌感染引發敗血症，進而導致其腦中樞衰竭而死亡，係因張坤權使用抗生素不當所致云云，並不足採。
八、上訴人主張因張坤權施行系爭手術有過失，致李嘉捷於術中失血500ml，其因而於術後體溫升高至37.7度，張坤權復未立即給予其退燒藥，造成其感染AB菌引發敗血症而死亡云云。並提出臺北馬偕醫院感染科主治醫師 王威勝 之為何敗血症的死亡率很高一文為證（本院卷三第89頁），為被上訴人所否認。經查，李嘉捷於系爭手術過程中固有500ml出血量，有國泰醫院手術室護理記錄在卷可稽（本院卷四第71頁）。
然神經外科學會於105年10月24日函覆本院之鑑定意見記載：李嘉捷於術後之102年11月4日雖有耳溫37.7度，但仍未達發燒之情形。另李嘉捷於手術前因右側大腦出血已發生癲癇、抽筋等症狀，而腦出血滲漏的血液成份，對身體組織具有炎性反應效果，會有產生發燒之現象可能，即使手術後有出現發燒，也不能認定當時已有細菌感染或AB菌感染等語（本院卷一第169頁）。足認李嘉捷於系爭手術後體溫上升至37.7度並非系爭手術之過程中有發生感染之情事或因術中失血500ml所致，再佐以系爭鑑定書記載：102年11月13日之前，除11月12日病人（即李嘉捷）有短暫微熱外，並無感染徵象，術後期間，血液檢查結果之白血球數目皆正常。臨床上，病人病情之表現亦持續進步。依病歷記錄，外科醫師及加護病房醫師之醫療處置，並無不當之處。張坤權在治療上之步驟及抗生素治療之使用與時機點，皆符合醫療常規，並無延誤之情形，與病人死亡無關等語（本院卷六第42頁、第43頁）。是上訴人主張李嘉捷感染AB菌引發敗血症及發生死亡結果係因張坤權施行之系爭手術有過失，且術後未給予適當之醫療處置所致云云，要無可採。
九、本件張坤權於系爭手術前已履行相關告知說明義務，並經李嘉捷之家屬李鳳琴於系爭手術同意書上簽名確認，且系爭手術施行過程中並無未善盡醫療上必要注意義務之過失。且系爭手術並未違反醫療常規，業如前述。上訴人主張系爭手術前，張坤權未對其履行告知說明義務，且系爭手術有違反醫療常規等情，應無可採。是上訴人主張張坤權對其應負侵權行為損害賠償責任，國泰財團法人應依民法第188條第1項規定負連帶損害賠償責任，洵非正當，不應准許。又本件醫療契約存在於李嘉捷與國泰醫院間，李鳳琴僅係以李嘉捷之家屬身分簽署系爭手術同意書等文件，上訴人並未因而成為上開醫療契約之當事人。況國泰醫院之履行輔助人即張坤權為李嘉捷施行系爭手術之過程中，尚未見張坤權有違反醫療常規之行為，已如前述。則上訴人依債務不履行之法律關係，請求被上訴人對其連帶負損害賠償責任，亦無理由。
十、從而，上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求㈠被上訴人連帶給付李王靜秋300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡被上訴人連帶給付李鳳琴18萬1,676元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
十一、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。
十二、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年9月18日
醫事法庭
審判長法官徐福晋
法官陳秀貞法官林哲賢正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年9月19日
書記官陳盈真附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。