裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第4346號判決
裁判日期：民國93年08月19日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第四三四六號
原告乙○○
丙○○兼右二人共同法定代理人甲○○右三人共同訴訟代理人辛○○被告勞工保險局代表人丁○總經理訴訟代理人戊○○
己○○庚○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年七月二十二日勞訴字第○九二○○二四四七六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣被保險人 馬愛珠 係於民國（下同）九十一年三月十九日由台南市紙類加工職業工會申報加保，嗣於同年六月十二日因肺癌死亡，其受益人（被保險人之配偶）即原告甲○○申請被保險人馬愛珠之死亡給付，案經被告以九十一年九月五日保承職字第○九一六○六二○一九○號函復投保單位台南市紙類加工職業工會並副知原告甲○○，略以被保險人馬愛珠自九十年十月起至九十一年六月十二日止，僅於三正企業行工作，其加保時係有一定雇主之勞工，不得由該工會申報加保，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年三月十九日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第十六條第二項規定不予退還，而其死亡係退保後發生之事故，依同條例第十九條第一項規定不予給付死亡給付，惟若被保險人於九十年十月八日自前一投保單位退保前之加保有效期間，曾因肺癌至醫療院所門診或住院診療，符合同條例第二十條規定，得檢具醫療院所出具之門診或住院診斷書送被告辦理等語。台南市紙類加工職業工會不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十二年三月三日（）保監審字第四一二三號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟，另乙○○及丙○○（被保險人之子）於九十三年七月二十一日由其法定代理人甲○○代向本院請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核給原告被保險人馬愛珠死亡給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、倘本案之案情難以取證，應就法理與醫理予以衡量判定。訴願決定要求提出被保險人馬愛珠同一病歷診斷書，惟原告等於訴願程序曾表示被保險人馬愛珠得知病情時，已為癌症第四期（末期），其遇有不適時，方尋求醫院檢查，為自然之理，被保險人馬愛珠先前未有肺部不適感覺，於九十年十月八日自美帥化學股份有限公司退保前，因家境貧寒，且自認身體健康，並無因肺部疾病之門診或住院治療就醫紀錄，惟據醫學理論臨床實驗，癌症係潛伏性之症狀，而肺部為各器官中最強韌不易察覺之器官，被保險人馬愛珠正值年輕，從未發覺得病徵兆，因而疏於身體檢查，一經檢查即得知為第四期癌症末期，並無帶病加保之意圖，請鈞院查證醫學上之報告作明確判斷。訴願決定不應刻板依勞工保險條例之規定，要求檢視同一病歷診斷書，流於形式，並無實質意義，有違政府之德政，牽制人民之福祉。
２、有關被保險人馬愛珠之投保資格，應以美帥化學股份有限公司作為原投保單位，其投保資格不再無意義辯論。而該公司係於九十年十月八日將被保險人馬愛珠退保，被保險人馬愛珠於九十一年二月二十五日經診斷罹患肺癌，可見其患病係在保險有效期間內，迄於同年六月十二日死亡，距退保前後僅八個月，其尚有工作能力，遑論於該公司前後投保計九年又二百十九日，且斷續五、六次之漫長投保年資，總計有十幾年之久，顯見其得病至死亡均在投保有效期限內，應適用勞工保險條例第二十條規定，符合請領死亡給付之要件。
３、被告應為眾多勞工謀取福利，何不轉圜勞工保險條例規定？被保險人馬愛珠英年早逝，遺下二子，渠等均患有先天性發展遲緩病狀，其智障尚在矯正，而甲○○在國中上體育課時不幸受傷，僅剩一顆腎臟，僅能從事輕便工作，遭喪偶椎心之痛，且二子分別為五歲及三歲，家無恆產，靠微薄收入生活，請鈞院體恤上情，以個案論斷，不適用不合實際之勞工保險條例規定。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：七、無一定雇主或自營作業者而參加職業工會者。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其撫養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；其支給標準，依左列規定：．．」勞工保險條例第六條第一項第七款、第二十條及第六十三條分別定有明文。
２、次按「．．依同條例第十九條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」、「．．被保險人如經查證於加保前已有嚴重身心障害或明顯外在症狀或已診斷確定罹患紅斑性狼瘡症、癌症及尿毒症等疾病者，均不得就該事故請領現金給付及醫療給付。」、「勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內，因同一傷病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付。」行政院勞工委員會七十七年四月十四日臺七十七勞保二字第○六五三○號、七十九年三月十日臺七十九勞保三字第○四四五一號及八十七年四月三十日臺八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案。
３、被保險人馬愛珠係於九十年十月八日自美帥化學股份有限公司退保，復於九十一年三月十九日由台南市紙類加工職業工會申報加保，嗣於九十一年六月十二日因肺癌死亡，其受益人即原告甲○○申請被保險人馬愛珠之死亡給付，該被保險人平均月投保薪資為新台幣（下同）一七、八五○元，所請死亡給付之給付標準為三十五個月，再扣除原告等已領喪葬津貼金額五七、六○○元，故其所請死亡給付金額為五六七、一五○元。案經被告審查，據原告甲○○於被告九十一年七月十八日派員訪查時告稱，被保險人馬愛珠自九十年十月起至九十一年六月十二日止，僅於三正企業行工作，工作內容為從事請帖、名片印刷打字等工作。據此，被告以被保險人馬愛珠加保時係為有一定雇主之勞工，不得由該工會申報加保，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年三月十九日起取消其被保險人資格，所請死亡給付不予給付。
４、台南市紙類加工職業工會不服被告所為處分，向監理會申請審議，主張被保險人馬愛珠係與其夫甲○○共同工作之自營作業者，依行政院勞工委員會八十二年十月二十三日台八十二勞保二字第六○一一一號函釋規定，得參加勞工保險云云。案經被告洽調被保險人馬愛珠於財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）之病歷資料、健保就醫紀錄及申請書件等資料送請專業醫師審查，據其醫理見解略以：「依卷附資料可知，馬女士於九十一年二月二十五日診斷為肺癌確定，並於九十一年三月至六月接受化療，因此係明顯帶病投保，且九十一年二月二十五日肺癌已第四期，九十一年三月十九日加保時並未緩解，因此馬女士加保時並無工作能力。」，據此，監理會以被保險人馬愛珠於九十一年三月十九日加保時病情嚴重且未緩解，並經專科醫師審查已無工作能力，且未能提出在加保有效期間曾因肺癌至醫療院所門診或住院治療之資料，乃變更原處分之理由而作成駁回審議申請之審定，並經訴願決定維持在案。
５、原告等稱被保險人馬愛珠因疏於健康檢查，發病時已為癌症末期，而其參加勞工保險已有九年又二百十九日之年資，應於美帥化學股份有限公司任內即有肺癌症狀，確應適用勞工保險條例第二十條規定云云。惟據奇美醫院函附之病歷摘錄表記載略以：「九十一年二月十四日於本院初診，九十一年二月二十二日第一次住院，診斷：肺癌第四期，九十一年二月二十五日確診為肺癌。」，被保險人馬愛珠於九十年十月八日自前一投保單位退保，於九十一年三月十九日由台南市紙類加工職業工會申報加保，於退保期間九十一年二月二十五日確定罹患肺癌，而其於九十一年三月十九日加保時並未緩解，並於九十一年六月十二日因肺癌死亡，則原告等未能提出被保險人馬愛珠在加保有效期間曾因肺癌至醫療院所門診或住院治療之資料，依上開函釋規定，被告所為處分並無違法不當。
理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，九十三年五月二十日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年六月十六日變更為丁○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按原告以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第四條第三項定有明文。本件原告乙○○、丙○○，前雖未就系爭勞保死亡給付申請審議及提起訴願，惟其既為勞工保險條例第六十五條第一款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於投保單位台南市紙類加工職業工會依勞工保險條例施行細則第五十條規定，為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，並申請審議，及另一原告甲○○提起訴願後，不服訴願決定，自得提起行政訴訟，是原告乙○○、丙○○於九十三年七月二十一日由其法定代理人甲○○代向本院請求追加成為原告，依法應予准許。
三、按勞工保險係在職保險，凡年滿十五歲以上，六十歲以下實際受僱於公司、行號、團體等從事本業工作之員工，或以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，始得以其雇主或由所屬本業職業工會為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人，勞工保險條例第六條至第八條規定可資參照。次按「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼；．．」勞工保險條例第十六條第二項、第十九條第一項、第二十條、第二十四條及第六十三條分別定有明文。
四、本件被保險人馬愛珠係於九十一年三月十九日由台南市紙類加工職業工會申報加保，嗣於同年六月十二日因肺癌死亡，其受益人（被保險人之配偶）即原告甲○○申請被保險人馬愛珠之死亡給付，案經被告以九十一年九月五日保承職字第○九一六○六二○一九○號函復投保單位台南市紙類加工職業工會並副知原告甲○○，略以被保險人馬愛珠自九十年十月起至九十一年六月十二日止，僅於三正企業行工作，其加保時係有一定雇主之勞工，不得由該工會申報加保，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年三月十九日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第十六條第二項規定不予退還，而其死亡係退保後發生之事故，依同條例第十九條第一項規定不予給付死亡給付，惟若被保險人於九十年十月八日自前一投保單位退保前之加保有效期間，曾因肺癌至醫療院所門診或住院診療，符合同條例第二十條規定，得檢具醫療院所出具之門診或住院診斷書送被告辦理等語。上開事實，有被保險人異動資料查詢表、投保單位基本資料查詢表、勞工保險給付申請書、被保險人死亡證明書及原處分書附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告等主張被保險人馬愛珠得知病情時，已為癌症末期，並無帶病加保之意圖，其於九十年十月八日自美帥化學股份有限公司退保前，雖無因肺部疾病之門診或住院治療就醫紀錄，惟據醫學理論臨床實驗，癌症係潛伏性之症狀，是本件應以美帥化學股份有限公司作為原投保單位，該公司於九十年十月八日將馬愛珠退保，而馬愛珠於九十一年二月二十五日經診斷罹患肺癌，可見其患病係在保險有效期間內，迄於同年六月十二日死亡，距退保前後僅八個月，則其得病至死亡均在投保有效期限內，應適用勞工保險條例第二十條規定，符合請領死亡給付之要件（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、本件原處分原以被保險人馬愛珠自九十年十月起至九十一年六月十二日止，僅於三正企業行工作，其加保時係有一定雇主之勞工，不得由該工會申報加保，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年三月十九日起取消其被保險人資格。嗣經被告於本案審議階段洽調被保險人馬愛珠於奇美醫院之病歷資料，經該院以病歷摘要表略載：「病患姓名：馬愛珠。九十一年二月十四日於本院初診．．九十一年二月二十二日第一次住院，診斷：肺癌第四期．．九十一年二月二十五日確診為肺癌。九十一年三月到九月六日於本院接受化療。九十一年三月二十九日為第二次住院接受化療時間，人氣喘、咳血，無法勝任工作。病人只接受化學治療，無接受手術或放射治療。無緩解三個月以上。」等語。案經被告將病歷資料、中央健康保險局九十一年七月十六日健保審字第○九一○○二九五七二號函送馬愛珠之健保就醫紀錄及本件申請書件等，送請專科醫師審查，其審查意見略以：「依卷內資料可知馬女士於九十一年二月二十五日診斷為肺癌確定，並於九十一年三月至六月接受化療。因此馬女士係明顯帶病投保，且九十一年二月二十五日肺癌已第四期，投保時並未緩解，因此九十一年三月十九日馬女士投保時並無工作之能力。不應給付。」等語，此有審查意見表附原處分卷可稽。從而，原告等所為馬愛珠於加保時能實際從事工作之陳述，顯與前開醫理見解不符，所訴委無可採。是監理會改以被保險人馬愛珠於九十一年三月十九日加保時病情嚴重且未緩解，並經專科醫師審查已無工作能力，復未能提出在加保有效期間曾因肺癌至醫療院所門診或住院治療之資料，乃變更原處分之理由而作成駁回審議申請之審定，並經訴願決定維持在案，核其處分，並無違誤。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第二十八條及第五十六條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人之情形是否符合保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權，核本件並無原告等所稱未就法理與醫理綜合衡量判定之情事可言。再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別定有明文。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況本件被告係向奇美醫院調取被保險人馬愛珠就醫之相關病歷資料，並向中央健康保險局洽調馬愛珠之健保就醫紀錄等，且參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，是原告等稱被告概以流於形式之同一病歷診斷書駁回其申請云云，尚屬誤會。
３、又馬愛珠於九十年十月八日自前一投保單位美帥化學股份有限公司退保，九十一年二月十四日始至奇美醫院初診，九十一年二月二十五日確診為肺癌第四期，而於九十一年三月十九日方由台南市紙類加工職業工會申報加保，其顯係帶病投保，而其死亡則為加保前事故所致，核與勞工保險條例第十九條規定不符，原告等自不能領取馬愛珠之死亡給付。倘原告等主張得依勞工保險條例第二十條規定申請馬愛珠之死亡給付，自須就馬愛珠於九十年十月八日自前一投保單位退保前之加保有效期間，曾因肺癌至醫療院所門診或住院診療之情事，負舉證之責，並檢具其就診診斷證明書以為申請之依據。原告等徒以惡性腫瘤之發生形成，均經過很長之潛伏時間，被保險人對於早期症狀不易察覺，亦未作檢驗或病理切除檢查，爰主張馬愛珠於九十年十月八日自前一投保單位退保前已發生保險事故云云，核其所訴，仍無足採。
六、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。從而，被告自九十一年三月十九日起取消馬愛珠被保險人資格，已繳之保險費不予退還，所請死亡給付不予給付之處分，另函知受益人如被保險人於九十年十月八日自前一投保單位退保前之加保有效期間，曾因肺癌至醫療院所門診或住院診療，符合同條例第二十條規定，得檢具醫療院所出具之門診或住院診斷書送被告辦理等語，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核給原告被保險人馬愛珠死亡給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十三年八月十九日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官許瑞助法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年八月十九日
書記官方偉皓