臺灣臺中地方法院108年度醫字第13號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院108年醫字第13號民事判決

裁判日期：民國109年11月25日

裁判案由：損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決108年度醫字第13號原告 趙國欽 訴訟代理人 黃瑞真
黃清濱 律師 李冠廷 律師原告 趙林 仙女訴訟代理人黃清濱律師
李冠廷律師被告 楊美 都
中國醫藥大學附設醫院法定代理人 周德陽 共同訴訟代理人 王德凱 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年11月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張： 趙明德 （即原告趙國欽之父、原告趙林仙女之子）因胃惡性腫瘤於民國107年4月10日於被告中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）醫師即被告 楊美都 門診就醫。楊美都安排107年4月15日住院，並於同年4月16日進行手術（第1次），後因手術部分發生大出血，又接受兩次手術，趙明德於第2次手術後，有發生手腳晃動、胡言亂語神志不清之情形，家屬向醫護人員表示擔憂，趙明德狀況未改善，卻於107年5月4日被移到普通病房，連續4天，楊美都沒來看過趙明德。嗣於107年5月8日趙明德因胃惡性腫瘤接受手術後發生大出血造成低容積休克（出血性休克）而死亡。本件因楊美都所施行之手術造成趙明德大出血休克，楊美都之過失行為與趙明德之死亡有因果關係。是楊美都應依民法第184條第1項負損害賠償責任，並依民法第192條、第194條賠償非財產上之損害，而中國附醫為楊美都之僱用人，依民法第188條第1項前段之規定，應與楊美都負連帶賠償責任，爰請求被告連帶賠償趙國欽醫療費用新臺幣（下同）8萬0158元、喪葬費7萬3800元、慰撫金200萬元，總計215萬3958元；趙林仙女慰撫金200萬元等語，並聲明：㈠被告應連帶給付趙國欽215萬3958元、趙林仙女200萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告均辯以：趙明德生前有糖尿病、高血脂、心臟病、腎臟功能檢查結果異常等病史。其因罹患嚴重胃惡性腫瘤並多處淋巴腺、血管、神經及大網膜轉移，術後併發症及死亡率相對較高。趙明德術後於107年4月29日23時許，引流管突然大量出血，返院急診，出血點並非第1次手術止血夾鬆脫造成。又第2次手術後，趙明德病況原本已比較穩定，但於107年5月7日下午又突發腹腔內大量出血合併休克及心跳停止，中國附醫醫療團隊全力搶救並進行第3次手術仍然不治。趙明德實際手術發現腫瘤之期別已為第四期，楊美都為趙明德第1次手術後腹腔內兩次大出血真正原因仍不明，但可能與胃惡性腫瘤併發腹腔內多次淋巴腺及大網膜轉移，癌細胞廣泛性蔓延浸潤有關。被告醫院醫護人員於趙明德住院期間，持續依醫療常規監測其生命徵象及意識，並無任何疏失。被告就結果深表遺憾，惟楊美都所為均符合醫療常規，無任何醫療疏失。原告主張之財產損失及非財產損失均非楊美都醫療行為所造成，原告請求均無理由等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由
（一）原告主張：趙明德於中國附醫由楊美都為其進行系爭手術，趙明德於術後大出血休克死亡，楊美都手術有止血不當違反醫療常規，中國附醫為楊美都之僱用人，故須連帶負損害賠償責任云云，為被告等所否認，並以前詞置辯。查：
（二）就楊美都醫療行為是否違背醫療常規而有過失，本院將兩造所提出之鑑定事項委請衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定：
一、原告：
1.病人趙明德於107年4月16日接受第1次開刀，4月26日移除其中一條引流管，留存另一條引流管，該管引流液卻發出惡臭，病人並持續發燒。請問：開刀後引流液發出惡臭且持續發燒，在臨床上代表什麼意義？這種情況應留院觀察或出院？對於引流液應該安排那些檢查，以確認病因？在出院當天4月29日晚上11時，病人發生右下腹部引流管突然湧出鮮血，此時造成出血的原因為何？
2.病人於107年4月16日接受第1次開刀，4月30日因為大出血接受第2次開刀，後於5月7日因為大出血接受第3次手術。
第1次手術失血量為150cc，第2次手術失血量2400cc，第3次手術失血量則為5070cc。請問：臨床上，胃癌病人接受手術之一般出血量為何？本案第2次及第3次手術之出血量是否正常或比一般出血量大？造成病人於第1次手術後，必須接受額外第2次手術以及第3次手術之原因為何？
3.病人於5月7日意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大，雖然經過急救以及安排緊急開刀，仍然無效，病人在5月8日死亡。
請問病人於5月7日發生意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大之原因為何？5月8日發生死亡之原因為何？臨床上，發生出血性休克的病人，臨床上會有何種症狀或表現？應該在何時就介入處理？
4.臨床上，如本案之胃癌病人，在手術前之評估，沒有凝血方面問題，卻在第1次手術後接續發生兩次大出血，短期間連續接受3次手術的情形，為經常可見或罕見之案例？又根據病人之臨床現象，楊美都施行第2次手術以及第3次手術的時間，是否有所延誤？
5.病人於5月4日中午被移房到普通病房後，病人於5月7日意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大，楊美都身為手術之主治醫師卻沒來看過病人，是否適當？如此，對於病人病情之掌控是否會有不足？病人於5月7日發生意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大之前，是否有出現異常之生命現象？
6.病人於5月7日再度發生大出血，當時大量血液由引流管流出，病人並因而意識喪失，被送進開刀房之前，病人當時已經是量不到血壓、心跳，並且有瞳孔擴大。此時之『測量不到血壓、心跳，並且有瞳孔擴大』，在醫學上代表何種意義？是否病人的腦部已經發生缺氧性病變？
7.病人於5月7日在急救(CPR)以及大量輸血(massivebloodtransfusion)時，就已經發生瀰漫性血管內凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation，簡稱DIC)，請問為何會發生瀰漫性血管內凝血？臨床上代表之意義為何？
二、被告
1.楊美都於107年4月16日為病患趙明德進行「亞全胃切除手術及胃腸道重建手術」後，趙明德於107年4月29日23時許發生右下腹部悶痛、右腹引流管出血、冒冷汗等情形，發生之原因為何？是否係因楊美都之醫療行為有所疏失所致？
2.楊美都於107年4月16日趙明德接受前揭手術後，及趙明德於107年4月29日發生前揭病況後之醫療行為是否均符合醫療常規？是否有所遲延？
3.趙明德於107年5月7日13時35分許發生意識喪失、心跳停止之緊急狀況，嗣發生瀰漫性血管內凝血異常(DIC)導致多器官衰竭，於107年5月8日4時30分死亡，其病況惡化及死亡之原因為何？
4.趙明德於107年5月7日病況惡化，於107年5月8日4時30分死亡，是否係因楊美都之醫療行為有所疏失所致？楊美都於趙明德病況惡化後之醫療行為是否符合醫療常規？是否有所遲延？
三、醫審會鑑定意見：
(1)107年4月16日病人接受第1次手術，其發燒係由術後隔日之4月17日開始，而2條引流管引流有淡黃色或黃紅色組織液並無異常，至4月22日17：10引流液顏色出現改變，內側引流管出現黃綠色濁液，但並無惡臭。一般而言，手術後3天內主要造成發燒原因為手術麻醉後之反應或肺擴張不全，超過術後3天之發燒，即必須考量其他問題。本案107年4月16日之手術時間約6小時，確實容易造成術後肺擴張不全，進而造成發燒。至4月22日左右病人發燒，則可能與引流管出現黃濁液有關，依手術紀錄，此內側引流管置於胰臟下方，大約為十二指腸斷端及胰頭處，引流液顏色改變可能為十二指腸斷端滲漏或胰臟頭處發生發炎反應造成。然4月23日10：57病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，則無發燒現象，故臨床上，病人並無感染現象。
(2)若引流管的效果佳，且病人生理狀態穩定，飲食情況亦正常，病人可出院門診觀察。本案病人術後雖有發燒狀況，但107年4月23日後無發燒、無不適、傷口無出血或紅腫，4月26日10：17經移除外側引流管，留存之內側引流管引流液為黃綠濁色、中量，無不適之紀錄，且持續使用抗生素及退燒止痛藥物。因病人病情穩定，4月29日13：42楊醫師診視後，醫囑予以辦理出院，於門診追蹤。故當時病人發燒狀況已控制，且有抗生素及退燒藥物治療，是可以安排出院。
(3)對於此類手術後引流液改變時，是否要安排檢查，需依當時臨床狀況判斷。若要確認引流液成分，可收集引流液做生化檢查，以判斷是否為腸液或含有其他發炎產物。另可考慮進行影像學檢查，以判斷是否可能因引流管功能不佳造成膿瘍形成。但所有檢查，僅能作為間接證據，對於病因及治療方向助益有限。本案病人出院前，其引流液為黃綠濁色、中量，無不適之紀錄，亦已退燒，病情穩定，並無明確發炎或膿瘍之臨床表現，可繼續觀察，尚無進一步檢查之必要。
(4)107年4月29日23：35病人發生右下腹部引流管突然引流出鮮血，其原因為腹內出血所致，嗣經第2次手術，亦證實為胃十二指腸動脈血管破裂出血所致。
(5)第1次胃癌手術失血量為150cc，屬一般胃癌病人接受手術之通常出血量。第2次及第3次手術則為腹腔內大出血之緊急止血手術，並非一般胃癌病人之術式，其失血量並無一定標準，與出血位置、病人之凝血功能及手術當時狀況有關。若依第2次手術紀錄，為胃十二指腸動脈破裂造成出血，此動脈壓力較大，失血量2400cc實屬可能。依第3次手術紀錄，第1個主要出血點可能在左胃動脈，第2個出血點仍是在胃十二指腸動脈，此2血管亦均為壓力較高之腹內動脈，加上此時病人出現瀰漫性血管內凝血問題，增加止血難度，失血量5070cc亦屬可能。
(6)本案第1次術後病理切片，結果發現其胃癌已達第4期，若欲徹底清除可能侵犯之周邊組織，手術風險本就較高，當施以廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周邊器官或組織，自會增加手術後出血之風險。本案病人於第1次手術後歷經14天突發大量出血，故須以第2次手術緊急止血，且術中證實為胃十二指腸動脈破裂出血，出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致。第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血。
(7)107年5月7日病人發生意識喪失、心跳停止、瞳孔擴大，係出血性休克合併心肺衰竭所致，因無足夠血液由心臟運作至全身，包括腦部，而出現暫時性腦部損傷，故呈現瞳孔放大。
(8)因病人出現瀰漫性血管內凝血問題，有廣泛性出血現象，止血困難，術後傷口持續大量出血，於107年5月8日04：
30死亡。直接引起死亡之疾病為低血容性休克，先行原因為胃惡性腫瘤術後出血。
(9)臨床上，以腹內出血造成出血性休克，當病人出血量小於1500cc時，生理改變包括輕微躁動、尿量稍微減少，脈搏逐漸增加，1分鐘可能超過100次，血壓仍能維持正常。當病人出血量大於1500cc時，就會出現明顯躁動不安、尿量減少，甚至無尿，脈搏增加至1分鐘超過120次，隨出血量增加，血壓會逐漸下降。
(10)對於出血性休克治療之介入時間並無一定時程，能夠越早介入越可能提升病人之存活率。若有上述休克症狀時，應先提供快速輸液補充。107年5月7日13：13引流管變紅且量變多，病人出現冒冷汗現象，心跳加速、血壓下降等休克症狀，護理師立即給予病人氧氣使用、點滴輸液改全速灌注，已屬即時介入處理。
(11)雖有文獻報告廣泛性胃切除後，大量出血之發生率為0.6～3.3％，為困難治療且死亡率高（參考資料，亦見卷宗121頁）。然如本案病人第1次手術後，接續發生2次大出血，並無相關文獻報告統計顯示此為經常可見或罕見案例，僅能從病人之病情嚴重度判斷。本案病人因病理檢查報告顯示胃癌已達第4期，屬晚期，且治療方式為切除，然若要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。
(12)依急診病歷紀錄，107年4月29日23：35病人到院後，急診醫護人員即開始進行出血性休克之處置，包括給予輸血及大量輸液，安排電腦斷層掃描檢查；4月30日10：30亦嘗試進行血管攝影栓塞；4月30日13：01病人進入手術室，接受剖腹探查並成功止血。依病歷紀錄，第2次手術時間並無延誤之處。
(13)依護理紀錄，107年5月7日13：13病人出現冒冷汗現象，引流液變紅及變多，護理師懷疑再次出血，立即通知醫師，並給予病人氧氣使用，點滴輸液改全速灌注，準備輸血。13：35病人突發心跳停止，醫護人員開始進行心肺復甦術，於13：44恢復心跳，13：57再度失去心跳而持續急救，14：29準備送病人至手術室。14：55進入手術室並持續急救，15：06麻醉開始，15：36開始手術，依病人狀況及醫療流程，時間上並無延誤。
(14)醫療處置，屬於團隊共同執行，107年5月7日13：13病人生理徵象開始發生變化時，值班醫師及護理師均親自診治及照護，並依病情變化給予急救處置。且依病歷紀錄，5月7日13：44楊醫師醫囑給予血管收縮劑（升壓劑），14：29楊醫師已在現場，並與家屬解釋病情。故楊醫師有掌握病人病情，並無未親自診治之情事。
(15)依病歷紀錄，病人自107年4月30日第2次手術後至5月7日1
3：13前，並未出現異常之生命徵象。
(16)無法測得病人血壓及心跳，表示其心臟出現衰竭現象，血液已無法有效地由心臟幫浦至周邊血管。病人出現瞳孔擴大，表示已有暫時性腦部缺氧性病變，若無法在短時間內改善心臟功能，就可能造成永久性病變。
(17)發生瀰漫性血管內凝血，係因大量促進凝血物質進入血管，如大量輸血，凝血因子和血小板被活化，使凝血酶增多，微循環中形成廣泛微血栓，繼而因凝血因子及血小板大量消耗，引起繼發性纖維蛋白溶解功能增強。本案因病人大量出血，而需大量輸血，造成血管內凝血及溶血之功能失衡，加上急救後亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管內凝血(即DIC)，臨床上會出現容易出血且難以止血之現象。
(18)107年4月16日病人接受第1次手術後，4月23日23：35至急診室就診，主訴為引流出血水、傷口痛且冒冷汗等情形，此與腹內出血有關，經手術證實為胃十二指腸動脈破裂出血所造成，出血點之位置並非第1次手術縫合部位。同上開鑑定意見（二）之說明，其發生之原因可能為血管周邊組織發炎壞死突發血管破裂出血，通常為病情變化所致。依文獻報告（參考資料，亦見卷宗109頁），廣泛性胃切除手術後會有1.92％之機率發生術後動脈出血情形，同時有33.3％之死亡率。且該文獻報告亦指出(卷宗122頁)早發性術後出血，主要原因與手術操作有關，晚發性出血，則為動脈糜爛之併發症。本案之術後出血屬晚發性，且依病歷紀錄，楊醫師之醫療行為並無疏失，病人術後出血為病情變化所致。
(19)同前所述，依病歷紀錄，107年4月16日楊醫師於第1次手術後之醫療處置及4月29日病人發生腹腔內大出血施行緊急剖腹探查，並成功止血，其醫療處置符合醫療常規，並無延遲。
(20)本案病人第1次手術後，經發現為胃癌第4期，術後出血之風險本就較高。107年5月7日病人突然發生動脈破裂、大出血，而導致心跳停止需要急救，同時併發瀰漫性血管內凝血異常，為導致病況心肺功能惡化之重要原因，因其一旦發生，易造成醫療上所有止血方法或材料，皆難以達成有效止血效果，故死亡原因與出血性休克造成之心肺功能惡化有關。
(21)同前所述，107年5月7日病人突發引流液變紅及變多，出現休克症狀時，醫護人員立即給予輸液治療，突發心跳停止時亦立即進行心肺復甦術，並安排手術。依病歷紀錄，楊醫師之醫療行為，符合醫療常規，並無疏失或延遲之處。
四、補充鑑定事項
1.依護理紀錄，4月23日10：57病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，一直到4月29日出院當天，病人之體溫記錄值分別為何？有無發燒之情形？對於手術後病人臨床上判斷是否有感染之判斷因素有那些？引流液顏色之變化或細菌培養是否包含於內？
2.第1次鑑定指出，「若要確認引流液成分，可收集引流液做生化檢查，以判斷是否為腸液或含有其他發炎產物。另可考慮進行影像學檢查，以判斷是否可能因引流管功能不佳造成膿瘍形成」。請問：此時是否需要安排細菌培養，並施作抗生素之抗藥性測試？
3.第1次鑑定指出，「107年4月29日23：35病人發生右下腹部引流管突然引流出鮮血，其原因為腹內出血所致，嗣經第2次手術，亦證實為胃十二指腸動脈血管破裂出血所致。」請問：1.根據107年4月16日(第一次手術)手術紀錄單，有無記載病人有使用止血夾止血？止血夾分別使用在哪些部位？2.107年4月16日之手術紀錄第3頁記載，Vascularstumpwereclosedwithclips.，代表何種意思？是在哪個部位？3.胃十二指腸動脈血管包含在系爭廣泛性亞全胃部切除(radicalsubtotalgastrectomy)的手術操作範圍嗎？4.第一次鑑定稱，胃十二指腸動脈血管破裂出血其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血。此處所稱「可能為血管周邊組織發炎壞死」，跟第一次手術後放置兩處引流管的位置有何關係？5.第二次手術發現肝臟下緣附近有部分壞死發炎組織，其可能的因素為何？6.107年4月30日《第二次手術》之手術紀錄之記載，Activebleederwasnotedattheanteriorsurface
ofgastroduodenalarterysituationbetweenduodenalstumpandpancreaticsurface,withloosingofclips代表何種意思？
4.第1次鑑定指出，「依第2次手術紀錄，為胃十二指腸動脈破裂造成出血，此動脈壓力較大，失血量2400cc實屬可能。依第3次手術紀錄，第1個主要出血點可能在左胃動脈，第2個出血點仍是在胃十二指腸動脈，此2血管亦均為壓力較高之腹內動脈，加上此時病人出現瀰漫性血管內凝血問題，增加止血難度，失血量5070cc亦屬可能。」請問：
1.醫療實務上，進行廣泛性亞全胃部切除(radicalsubtot
algastrectomy)的病人，因為大出血而必須接受第2次以及第3次手術之情形，是否屬於正常之情形？
2.鑑定報告所稱壓力較高之腹內動脈，此處壓力較高代表何意？是跟什麼相較？縱壓力較高但如止血迅速適當是否能避免失血量2400cc以及失血量5070cc之可能？
3.此病人全身之血量應該有多少？
4.根據病歷，此病人在住院期間何時開始出現彌漫性血管內凝血問題？造成之原因為何？應該如何避免？
5.根據案情概要，「依病程紀錄，107年5月1日至5月4日期間，引流液含膽汁。」請問引流液為何會含膽汁？所造成之原因為何？
6.第1次鑑定指出，「本案第1次術後病理切片，結果發現其胃癌已達第4期，若欲徹底清除可能侵犯之周邊組織，手術風險本就較高，當施以廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周邊器官或組織，自會增加手術後出血之風險。」請問：1.根據中國醫藥大學附設醫院第1次手術後的細胞學檢查報告？第1次術後病理切片，胃癌應為幾期？2.根據病歷本案係在第1次手術之前就預定要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，因此可以預見容易影響較多周邊器官或組織以及增加手術後出血之風險。請問：對於此種可以預見的風險，應該採取何種措施避免？
五、補充鑑定意見：
(一)
1.臨床實務上，若病人之體溫無異樣，護理師未必會將體溫書寫於「護理紀錄」內，但會記載於生命徵象（TPR）紀錄內。本案107年4月23日10：57護理師記載病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，直至4月29日出院當日，未再記載病人之體溫。然，檢視TPR單（卷宗第311-313頁）則可得知體溫是以耳溫量測，4月23日後至4月29日出院前，1天約紀錄3次，各日病人最高之體溫如下：「4月24日約04：00體溫37.8℃，4月25日23：00體溫37.2℃，4月26日09：00體溫37.9℃，4月27日15：00體溫37.2℃，4月28日23：00體溫37.1℃，4月29日09：00體溫37.1℃」。
2.一般而言，耳溫38℃以上視為發燒，故4月23日後之體溫均未達發燒之程度，雖4月26日仍有體溫偏高之現象（37.9℃），然4月27日後均低於37.2℃，表示感染已受控制。
3.針對術後臨床上是否有感染之判斷，發燒是主要依據，亦是最早出現之臨床警訊；其他亦有白血球數值上升或引流異常等。
4.引流液顏色之變化及細菌培養亦是判斷病人手術後是否有感染之參考及所進行之檢驗。
(二)當病人出現感染症狀時，尤其是在症狀突發或控制不佳之情況下，細菌培養可提供治療之參考訊息。細菌培養之採檢，包含血液細菌培養或直接收集造成感染症狀之分泌物或體液作培養。若培養有發現致病菌時，可進一步施作抗生素敏感度測試（亦稱抗藥性測試），以提供治療之參考。臨床實務上，因進行細菌培養後之抗生素抗藥性測試需要一定的工作天數，故在未有培養結果前會先使用經驗性之廣效性抗生素治療，以嘗試先行避免感染症狀加劇。本案107年4月23日發現病人之引流管流出物顏色改變時，可考慮安排細菌培養，施作抗生素之抗藥性測試。而當日14：58醫師即有醫囑收集流出物做細菌培養，並先給予經驗性抗生素治療（於14：59醫囑使用gentamicin，而加上4月19日注射之flomoxef、4月20日12：08醫囑之Cefazolin）。
(三)
1.依手術紀錄，術中有使用止血夾的血管為左胃動脈(LGA)及左胃靜脈(LGV)，此為供應胃之血管中管徑最大亦是血流量最大的血管。另按手術常規，手術中會使用綁線或止血夾作為血管或出血點止血之工具，但並非每次均會於手術紀錄中記載。
2.手術紀錄內「Vascularstumpwereclosedwithclips」之上一句為「TheLGAandLGVweredissectedanddivid
ed.」，此兩句乃描述手術中將左胃動脈及左胃靜脈分離後截斷，並在血管近根部處以止血夾(clip)止血。
3.標準之廣泛性亞全胃部切除手術，不會將胃十二指腸動脈血管之「主幹」截斷，但其「分支」可能出現在必須切除之範圍內，手術中仍會處理其「分支」血管。故胃十二指腸動脈血管系統，可能包括在廣泛性亞全胃部切除之手術操作範圍。
4.手術中將病灶切除後，原病灶周遭出現之發炎反應是常見現象，此發炎反應可能產生壞死組織，而置放引流管之目的即是為引流此類血液、分泌物及壞死組織，術後醫師可依流出之分泌物，間接觀察腹內的狀況，故引流管之位置為接近手術切除病灶之處，亦可能是出血點附近，但引流管不會傷及血管。
5.同上所述，原病灶周圍可能因發炎造成壞死組織，而「肝臟下緣附近有部分壞死發炎組織」即是指原病灶切除後，周圍發炎產生壞死組織。
6.依107年4月30日之手術紀錄，「activebleederwasnoted
attheanteriorsurfaceofgastroduodenalarterysituationbetweenduodenalstumpandpancreaticsurface,withloosingofclips」等文字翻譯為「發現在胃十二指腸動脈前表面有一個出血點，其位置在截斷的十二指腸截面與胰臟表面之間，且有一個鬆動的止血夾。」表示第2次手術中發現一個出血點，同時發現第1次用於胃十二指腸動脈附近之止血夾有鬆動。
(四)
1.因每位病人之狀況本就不盡相同，對治療之反應或可能出現之問題亦不同，醫師於臨床上之處置，均須依病人個別狀況作決策及處理，本案癌症清除手術後之大出血，在醫療上並無所謂「是否屬於正常情形」之說法或推論。如同本會前次鑑定書之說明，本案病人因胃癌已達第四期，屬晚期，且治療方式為手術切除，然若要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測此病人因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。
2.血管壓力之描述與管徑有關，管徑越大所被分流之血壓亦越大，流速亦會較快。「壓力較高之腹內動脈」，係指與腹腔內眾多血管相比較，胃十二指腸動脈是管徑較大、壓力較高之血管。在臨床上，手術過程無法避免會有出血，「越快止血出血量越少」此為理想上之推論，臨床實務上，尚無法當然作此推論，因出血量之統計，包含術前已在腹腔內累積之出血量，而實際發生在病人身上之狀況，仍有許多因素存在，無法僅考慮止血是否迅速適當。依本會前次鑑定書之說明，在臨床上，本案自發現腹內出血至進入手術室施行剖腹探查，2次手術並無延誤之處，失血量2400cc及5070cc，實屬可能發生之情事。
3.一般而言，健康成年人全身血量大約是體重的十三分之一；本案病人之入院體重為74公斤，故可約估其全身血量為5700cc。
4.一般而言，無法確切描述臨床上出現彌漫性血管內凝血之時間，依病歷紀錄，推測可能在第3次手術前開始出現彌漫性血管內凝血問題。本案病人因大量出血而需大量輸血，導致血管內凝血及溶血之功能失衡，加上急救亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管內凝血。若要避免此現象，即需「不要大量輸血」，但當正在大量出血時，必然需要輸血，以維持病人之生理徵象，故本案病人出現瀰漫性血管內凝血問題，屬臨床上難以避免之情形。
(五)引流液含膽汁，可能為十二指腸的截斷面出現損傷滲漏造成。合理原因如同上開鑑定意見(三)4.之說明，切除之病灶周圍會出現發炎反應，而此發炎反應亦會造成十二指腸截面損傷滲漏。
(六)
1.依卷宗(二)第234頁及第540頁病理細胞檢查及病理報告，記載分期為pT3N3b,cM0，為第3期(依AJCC第8版)。前次鑑定所述之第4期係根據手術之臨床分期(前次鑑定書誤植為病理切片分期)，依卷宗第232頁及第272頁手術報告說明分期為T4aN3M0，則已達第4期。
2.若在術前預見會影響較多周邊組織時，因手術之目的即是要儘量切除病灶，故無法避免對周邊組織有較大之影響，僅能以適當止血減少出血量，並置放引流管，以利術後監視腹腔內之狀況，為因應措施。
四、原告主張楊美都於手術時止血不當有醫療疏失云云，鑑定意見以本件病患於第2次手術時發現出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致。第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血。施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測此病人因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。觀諸前揭鑑定內容，鑑定機關已就兩造主張之事由詳加鑑定，其函覆內容具體明確，再加以醫審會為國內醫療糾紛普遍鑑定機關，該鑑定機關所出具鑑定書，自足採認。是楊美都對趙明德所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處。
五、綜上，楊美都對於趙明德之醫療處置，無違反醫療常規之處，並無過失。原告主張楊美都有醫療疏失，違反醫療常規之處云云，即屬無憑。是原告依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第192條、第194條等規定請求被告等連帶賠償，均屬無據，應駁回其訴。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國109年11月25日
民事第六庭法官謝慧敏正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年11月25日
書記官黃于娟