臺灣高雄地方法院102年度簡字第26號判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院102年簡字第26號判決

裁判日期：民國102年11月15日

裁判案由：勞工保險爭議

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決102年度簡字第26號
民國102年11月5日辯論終結原告 金國光 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 呂麗 捐
林妙恩 黃曦琴 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年1月14日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告請求被告給付民國100年9月16日至101年4月12日期間共120日職業傷病給付之金額共為117,476元，經被告審核不予給付，差額為117,476元，故本件訴訟標的金額在新台幣40萬元以下，適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、事實概要：原告金國光為勞工保險被保險人，其於100年1月3日工作中受傷，致「右足骨折、左膝疼痛」，已向被告請領同年1月6日至同年9月15日，共計253日之職業傷害傷病給付在案。復以「左下膝壓碎傷」為由，向被告申請同年9月16日至101年4月12日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查，認依醫理見解，原告所受之職業傷害經復健治療至100年9月15日止，即可恢復工作能力，遂以101年5月22日保給簡字第000000000000號函否准原告上揭職業傷害傷病給付之請求。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監委會）申請審議，亦經該會以101年9月21日101保監審字第2307號保險爭議審定書審議駁回，原告再向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，惟亦遭決定駁回，遂提起本件訴訟。
三、本件原告主張：原告於100年1月3日經尚骨力工程行分派至榮成營造公司報到，並經指定至左大營區內之G101工地擔任雜工，未料於工作時遭土方倒塌壓傷雙肢，致伊右腳掌骨碎裂、左膝關節膝蓋骨挫傷，其先前雖已向被告領取自100年1月6日起至同年9月15日止，共計253日之職業傷害傷病給付，惟因其左膝部分受傷程度較為嚴重，至今仍在持續治療中，無法恢復正常，且須以輔助器輔助行走，自亦無工作能力，是原處分就此部分之認定顯有錯誤。為此，爰依法提起本件訴訟。並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；㈡被告應依原告100年9月16日之申請作成准予核付100年9月16日起至101年4月12日止，共計新臺幣（下同）11萬7,476元職業傷害傷病給付之行政處分。
四、被告則以：被告申請勞工保險給付，應就原告有無勞工保險條例（下稱勞保條例）所定之保險事故或保險給付之請領要件為實質審查，而傷病後有無工作能力涉及醫理專業判斷，必須經由醫師審查認定，而被告於處分前、審議時及訴願時，均依勞保條例第28條規定，調取原告於國軍左營總醫院（下稱左營醫院）、高雄市立民生醫院（下稱民生醫院）之病歷資料送請特約專科醫師詳予審查，全案共經4名特約專科醫師審查，均認原告於100年1月3日所受「右足骨折、左膝挫傷」、「左下肢壓碎傷」之職業傷害至同年9月15日止共計253日期間之治療已復原，且足以恢復其工作能力，前開253日之職業傷害傷病給付已屬合理，原告請求自同年月9月16日起至101年4月12日期間共210日之職業傷害傷病給付，即不應准許。
被告所為之處分、勞保監委會之審議決定及勞委會之訴願決定均無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致
未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。...」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，勞保條例第34條第1項前段、第28條分別定有明文。復按行政法院得囑託普通法院或其他機關、學校、團體調查證據，行政訴訟法第138條亦定有明文。
㈡經查：
1.原告以其於100年1月3日工作中受傷致「右足骨折、左膝疼痛」為由，已向被告請領同年月6日至同年9月15日，共計253日之職業傷害傷病給付乙情，為兩造所不爭執，自堪信為真實，合先敘明。
2.至原告以「左下肢壓碎傷」為由，申請自100年9月16日起至101年4月12日止，共計11萬7,476元之職業傷害傷病給付部分，業經被告依職權調取原告至左營醫院及民生醫院就診之相關病歷資料，併同全案送請特約專科醫師審查，其審查意見認為：「依所附病歷資料， 金君 右足骨折、左膝挫傷保守治療，門診追蹤治療至100年4月21日無後續之右足骨折治療，僅有左膝疼痛之藥物治療，應屬右足骨折已癒合，左膝挫傷後3個多月應已足以回復原活動功能，且無其他積極性治療，無繼續傷病給付之必要」，被告遂核定不予給付；嗣原告申請審議，被告復將上開依職權調得之病歷資料送請另位特約專科醫師審查，其審查意見認為：「一、高雄民生醫院病歷記載：1、100年1月27日記載在國軍左營總醫院所照的左膝及腰椎均無骨折現象。2、100年3月10日記載X光檢查發現右足骨折已部分癒合，左膝無異常。3、後續病歷記載均完全相同，每次門診均是接受局部注射。二、依據上述病情記載及醫理研判，給付至100年9月15日共253日應已敷需求，無再給付之依據」，而勞保監委會亦將上開病歷送請其他特約專科醫師審查，其審查意見認為：「依國軍左營總醫院急診病歷，申請人工傷主要為右足第2、3足骨骨折，並無膝之外傷，其足骨骨折並未手術，僅急診處理即回家並未住院。再依高雄民生醫院覆函，申請人骨折治療順利，並無併發症，100年5月1日可恢復工作，勞保局原核付至100年9月15日已達253日職災已為寬鬆，不再核付為合理」，勞保監委會遂駁回其審議申請；惟原告仍不服，向勞委會提起訴願，被告始又將上開病歷資料送請其他特約專科醫師審查，審查結果亦認為：「1、100年1月3日因右足骨折及左膝挫傷就醫。2、已領至100年9月15日共253日給付，右足骨折已癒合，無併發症記載。3、左膝痛接受注射治療，X光無骨折，理學檢查無韌帶損傷及關節不穩定或神經損傷之記載，經治療已為穩定病況。4、可恢復工作，續請不合理」，勞委會遂駁回原告之訴願等情，業經本院依職權調閱全案卷宗確認無訛，亦堪信為真實。
3.關於有無勞保條例第34條第1項前段所稱「不能工作」之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告及勞保監委會分別送請4位特約專科醫師審查，均認原告100年1月3日所受之職業傷害於自同年月6日起至同年9月15日止之253日期間內業已復原，並足以恢復其工作能力，且前開特約專科醫師均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。
4.再者，本院為求慎重，更於本院審理時併送全案卷證，囑託高雄醫學大學附設中和醫院（下稱高醫）為鑑定，鑑定結果認為：「其骨關節已穩定恢復，而雙下肢多重神經炎並非與創傷相關」、「㈠依據國軍左營總醫院100年1月3日急診病歷記載， 金國光君 左膝無骨折及外傷，只有右足骨折。而102年5月23日至門診檢查，左膝確無骨折，MRI顯示左膝前十字韌帶部分損傷，故左膝傷勢為左膝挫傷。金國光君雖主訴左膝疼痛，而左膝檢查無關節不穩定，也無骨折，顯示左膝挫傷已恢復至穩定病況。㈡左膝挫傷一般治療期間約3至6個月，而金國光君至100年9月15日，共253天（8個月），應已足夠傷病療養。㈢依據病歷記載，金國光君於100年1月3日受傷時，左膝蓋無骨折，而有左膝前十字韌帶部分損傷。其休養治療之期間約3至6個月，故至100年7月應可恢復一般工作能力。該員於102年5月23日至門診鑑定時，左膝仍主訴疼痛，而左膝無關節不穩定，應可恢復一般工作能力。㈣依據病歷記載，金國光君至100年9月15日，共253天（8個月），應可恢復一般工作能力。依據高雄民生醫院病歷記載，100年9月16日以後均是接受局部注射，病歷記載完全相同。100年11月17日還可從大陸回來。故至100年9月15日可恢復一般工作能力」，此有高醫鑑定報告及102年10月14日高醫附行字第0000000000號函在卷可稽（見本院卷第49、79頁），更足證原告於自100年1月6日起至同年9月15日止，共計253日之治療期間內，已足以復原其所受之職業傷害，並恢復工作能力，此時自無勞保條例第34條第1項前段所稱「不能工作」之情形。
六、綜上，原處分依專業之醫理見解，認原告之職業傷害經復健治療至100年9月15日止，業已足以恢復工作能力，故核定本次之職業傷害傷病給付申請不應允許，於法自無不合，爭議審議及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷並作成准予給付之行政處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年11月15日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年11月15日
書記官邱秋珍