臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度朴保險小字第1號
原 告 廖菁朗
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 葉佳瑛
訴訟代理人 吳彥明
上列當事人間請求給付醫療費事件，本院於民國103年4月14日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆萬肆仟元，及自民國一○三年一月十七
日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣肆萬肆仟元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：原告於民國91年6月26日與被告簽立永
泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附加定期保險
附約、溫馨醫療日額保險附約及意外傷害保險附約（下合稱
系爭保險契約），約定住院日額保險金為新臺幣（下同）2,
000元，住院醫療雜費及出院療養保險金依實際住院日數以
每日1,000元計算，原告於102年10月22日因罹患臀部其它蜂
窩組織炎及濃瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓性心
臟病及混合性高血脂症等疾病前往 林新 醫療社團法人林新醫
院（下稱林新醫院）就診，並經醫師安排住院至102年11月4
日止，前後共住院14日，嗣原告依約於102年11月17日向被
告申請保險理賠56,000元，被告於102年12月5日僅理賠3日
住院日額保險金6,000元、住院醫療雜費及出院療養保險金
各3,000元共計12,000元，其餘款項則拒絕理賠，因此，依
系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：如
主文第1項所示。
二、被告則抗辯略以：
㈠保險契約已約定原告須經醫師確診必須住院接受治療時，始
符合系爭保險契約之承保範圍及請求各項醫療保金之要件，
而系爭保險契約關於經醫師診斷有住院必要之意義，解釋上
不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性，即謂符合系爭
保險契約之約定，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會
診斷住院必要性始屬之，如依一般醫療常規無住院之必要者
，縱有住院之事實，亦非系爭保險契約之承保範圍，方符合
保險為最大善意、最大誠意契約，及危險共同體分散風險之
本質。
㈡另原告所提供之診斷證明書記載就診原因為臀部其他蜂窩性
組織炎及膿瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓性心臟
病、混合性高脂血症等疾病，然原告至林新醫院住院僅作多
項檢查，並未有積極之治療，其性質應屬健康檢查或療養，
再財團法人金融評議中心亦認原告上開疾病依一般醫療實務
及治療程序，應於門診治療即可，而無住院之必要，被告自
無須給付保險金，被告已給付3日住院日額保險金6,000元、
住院醫療雜費及出院療養保險金各3,000元共計12,000元，
已屬寬認等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於91年6月26日與被告簽立系爭保險契約，並約定住院
日額保險金為2,000元，住院醫療雜費及出院療養保險金則
依實際住院日數以每日1,000元計算。
㈡原告自102年10月12日起至102年11月4日止共計14天於林新
醫院住院，如符合系爭保險契約所約定之保險事故時，被告
應給付原告住院日額保險金28,000元，住院醫療雜費保險金
14,000元，出院療養保險金14,000元，共計56,000元。
㈢原告於102年11月17日向被告申請保險理賠56,000元，被告
於102年12月5日僅理賠3日住院保險金6,000元，住院醫療雜
費保險金3,000元，出院療養保險金3,000元，共計12,000元
四、兩造爭執事項：原告自102年10月12日起至102年11月4日止
於林新醫院住院14日，是否符合系爭保險契約所約定之保險
事故？
五、本院之判斷：
㈠原告於91年6月26日與被告簽立系爭保險契約，並約定住院
日額保險金為2,000元，住院醫療雜費及出院療養保險金依
實際住院日數以每日1,000元計算。另原告自102年10月12日
起至102年11月4日止共計14天於林新醫院住院，如符合系爭
保險契約所約定之保險事故時，被告應給付原告住院日額保
險金28,000元，住院醫療雜費保險金14,000元，出院療養保
險金14,000元，共計56,000元。又原告於102年11月17日向
被告申請保險理賠56,000元，被告於102年12月5日僅理賠3
日住院保險金6,000元，住院醫療雜費保險金3,000元，出院
療養保險金3,000元，共計12,000元等情，為兩造所不爭執
（本院卷第58頁參照），復有系爭保險契約及條款、診斷書
、原告於林新醫院之出院病歷摘要、護理紀錄（本院卷第3-
21頁參照）在卷可參，自堪認為真實。
㈡原告主張其在林新醫院住院14日已符合系爭保險契約所約定
之保險事故，被告依約應理賠56,000元，但被告迄今僅理賠
12,000元等語，然為被告所否認，並以原告於上開期間並無
住院必要等語置辯，經查：
⒈按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，
他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔
賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則
，保險法第1條、第54條第2項分別定有明文。查，溫馨醫療
日額保險附約第2條第9項約定：住院係指被保險人經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者，而溫馨醫療日額保險附約第2條第9項約定
既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院
治療為要件，而未約定被保險人之疾病或傷害經醫院診斷確
定住院治療後，如保險人尚有疑義，則尚須依一般其他專科
醫師或其他醫療團體判斷被保險人有無住院必要性之條件，
依上開說明，原告是否符合溫馨醫療日額保險附約第2條第9
項所約定之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療之條件，應以原告入住醫
院診療是否經醫師診斷為判斷標準，而非經醫師診斷必須入
住醫院診療外，尚須經其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判
斷是否正確。易言之，是否符合溫馨醫療日額保險附約第2
條第9項之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療？其住院期間若干？均委
由原告之醫師診斷即可，而與是否符合其他判斷標準無涉。
是原告是否必須住院治療，應以診治原告之醫師，依其專業
知識就原告當時之病情而為判斷，始符系爭保險契約之約定
。若有無住院之必要，尚須由被告或法院委由其他機關鑑定
，則保險契約之文字，當記載被保險人於本契約有效期間內
，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式
辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特
約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本契約給
付保險金等文義。
⒉經本院依原告聲請向林新醫院函詢原告自102年10月12日起
至102年11月4日止共計14天有無於林新醫院住院之必要後，
林新醫院檢送原告住院病歷並函覆本院稱：原告因罹患右臀
部蜂窩組織炎及濃瘍、腰椎椎間盤移位、慢性肝炎、高血壓
性心臟病及高血脂症等疾病，且有疼痛發燒、濃瘍、下背痛
、眩暈及頭痛等症狀，而濃瘍已培養出金黃葡萄球菌，並給
予抗生素治療等情，有該醫院103年3月31日林新法人醫字第
0000000000號函在卷可參（本院卷第41頁參照），堪認原告
前往林新醫院就診後，確實因林新醫院之醫師診斷其疾病必
須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受
治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險
契約之約定，被告即應依約理賠原告保險金。另被告雖辯稱
原告住院時之症狀，應屬得以門診治療之事項無住院治療必
要等語，然被告此部分之抗辯除未舉證證明林新醫院醫師認
原告於102年10月12日因病情需要安排原告住院檢查及治療
至102年11月4日乙節，究竟有何診斷上之瑕疵外，亦違反系
爭保險契約之條款，是被告此部分抗辯，尚不足採。
⒊綜上，原告確因上開疾病前往林新醫院就診，經林新醫院醫
師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院住院14
日接受診療，原告主張被告僅理賠3日住院保險金6,000元，
住院醫療雜費保險金3,000元，出院療養保險金3,000元，共
計12,000元，其餘費用迄今尚未理賠，被告應再給付原告其
餘11日住院保險金22,000元，住院醫療雜費保險金11,000元
，出院療養保險金11,000元，共計44,000元乙情，洵屬有據
。
六、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期
限內給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有
明文。查，原告於102年11月17日檢具相關文件向被告提出
保險金理賠之申請，然被告於102年12月5日僅理賠3日住院
保險金6,000元，住院醫療雜費保險金3,000元，出院療養保
險金3,000元，共計12,000元，其餘費用迄今尚未理賠，則
依保險法第34條第1項之規定，被告本應於接到通知後15日
內給付保險金，被告逾期未為給付，原告本可依系爭保險契
約請求被告再給付44,000元及自上開被告接到通知後15日之
翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，今原告僅
請求被告給付44,000元及自起訴狀繕本送達翌日起即103年1
月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，未逾越
上開範圍，即屬有據，應予准許。
七、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436
條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項
規定，依職權宣告被告如預供相當之擔保，得免為假執行。
又依民事訴訟法第436條之19條規定，法院應依職權確定訴
訟費用額，查，本件第一審訴訟費用合計為1,000元，應由
敗訴之被告負擔。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本
院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述。另被
告請求檢附原告住院期間病歷送請鑑定一節，本院認原告是
否有住院必要，業經林新醫院之醫師專業判斷即足確認，且
事後單憑病歷之紀錄，至多僅能概略瞭解其所罹之疾病學名
，對於其他可能影響診療計畫之細節部分，非診治原告之主
治醫師而無法身歷其境並切實提供專業上之判斷，是其他醫
院所為之鑑定既無法單憑病歷紙本之紀錄如實反應過去之情
狀，自無再另行鑑定之必要，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年4月28日
臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭
法官楊鑫忠
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國103年4月29日
書記官王立梅