臺灣南投地方法院民事簡易判決 108年度投保險簡字第1號
原 告 陳明煥
訴訟代理人 朱文財 律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國108年8月6日言詞辯
論終結，茲判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
原告於民國85年10月21日像被告投保國泰保本111終身壽險
，金額為新臺幣（下同）100萬元，並附加防癌終身健康保
險附約個人型、保額1單位。原告之妻即訴外人 周寶鈺 則於8
2年12月20日及83年5月17日以自己為要保人及被保險人，分
別向被告投保美滿人生312終身壽險，金額分別為10萬元及7
0萬元，均附加防癌終身健康保險附約家庭型、保額1單位，
原告均為從被保險人（以上契約皆含防癌終身附約，下就3
張防癌終身附約合稱系爭附約）。原告於90年間被診斷罹患
舌癌，開始接受癌症治療，原告業向被告申請相關罹癌理賠
保險金，被告業已給付完畢。原告自100年起接受門診治療
，而依系爭附約陸續申請癌症門診醫療保險金，被告均依系
爭附約約定給付原告每月約9萬元保險金。然自107年10月起
，原告向被告提出癌症門診醫療保險金之申請，被告僅分別
於107年12月21日匯款6,054元、108年1月8日匯款9,000元，
並在107年12月11日及108年1月24日就原告申訴，函覆原告
：經本公司瞭解非必要性癌症門診治療，所以無法依條款約
定給付保險金。另外原告於107年4月27日至108年1月10日前
往佑民醫療社團法人佑民醫院（下稱佑民醫院）、臺中榮民
醫院（下稱臺中榮總）及中國醫藥大學附設醫院草屯分院（
下稱草屯分院）總計119次門診之保險金未給付，爰依系爭
附約請求被告給付門診醫療保險金計357,000元。並聲明：
被告應給付原告357,000元，暨自起訴狀繕本送達被告之翌
日即108年3月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息；願
供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則答辯：
本件原告於85年10月21日向被告投保國泰保本111終身壽險
，並附加防癌終身健康保險附約。原告之妻即訴外人周寶鈺
則於82年12月20日及83年5月17日以自己為要保人及被保險
人，分別向被告投保美滿人生312終身壽險，均附加防癌終
身健康保險附約家庭型，原告均為被保險人。本件原告的請
求涉及防癌終身健康保險附約即系爭附約，然原告申請門診
保險金的門診就醫，依診斷書記載，是為了追蹤治療或胃造
廔管照護，不屬於系爭附約第22條「在醫院接受以癌症為直
接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療」，不在癌症
門診醫療保險金約定的承保範圍。此外，又未提出與癌症或
併發症治療有關的證據供被告審酌。再者，原告自99年11
月確診罹癌至今約9年，近年就診次數激增，如106年有363
次、107年有290次，顯然超過一般合理就診追蹤頻率，原告
主張的門診治療是否為治療癌症所必要，尚有疑問。何況原
告在不同日期多次前往不同醫院醫院的不同科別頻繁就診，
而佑民醫院也已經在病程紀錄單記載：已經告知除非傷口感
染，可以自行更換紗布，勿因為貪圖有保險給付，小病掛急
診。本件原告請求違反保險最大善意及誠信原則，也不符合
系爭附約第22條必要性約定。因此，被告僅就原告申請107
年9月1日、10月1日、11月7日、12月12日以及108年1月2日
的門診給付癌症門診保險金，而未核准其他部分的保險金請
求。故聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判
決，願供擔保，請准宣告免予假執行。
三、本院的判斷如下：
㈠本件原告主張其於85年10月21日像被告投保國泰保本111終
身壽險，金額為100萬元，並附加防癌終身健康保險附約個
人型、保額1單位。原告之妻周寶鈺則於82年12月20日及83
年5月17日以自己為要保人及被保險人，分別向被告投保美
滿人生312終身壽險，金額分別為10萬元及70萬元，均附加
防癌終身健康保險附約家庭型、保額1單位，原告均為從被
保險人；原告於90年間被診斷罹患舌癌，開始接受癌症治療
，原告業向被告申請相關罹癌理賠保險金，被告以給付完畢
；被告自100年起接受門診治療，而依系爭附約陸續申請癌
症門診醫療保險金，被告持續給付至107年10月，之後，被
告認為原告請求不符合系爭附約約定，僅於107年12月21日
匯款6,054元及108年1月8日匯款9,000元等事實，原告分別
提出保險單、活期存款存摺明細、理賠核定結果通知書等附
卷可資證明，且被告也沒有爭執，均可採信為真實。
㈡原告另外主張於107年10月以後持續接受門診治療，處理因
舌癌使用胃造廔管的換藥檢查，符合系爭附約第22條「被保
險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於
有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發
症而必要的門診治療」一節，則為被告所否認，被告並且抗
辯：追蹤治療或胃造廔管照護，不屬於系爭附約第22條的約
定等語。則本件即應審酌原告前往醫院就胃造廔管換藥檢查
，是否屬於系爭附約約定接受以癌症為直接原因或癌症引起
的併發症而必要的門診治療。
㈢本件系爭附約第22條業已約定：「被保險人於本附約保險責
任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接
受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療
，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」。因此，本
件原告得向被告請求給付門診醫療保險金，需以癌症為『直
接原因』或癌症『引起的併發症』為要件，且限於『必要』
的門診治療。固然在107年10月以前，被告均依照原告申請
給付門診醫療保險金，但不因此表示原告之後所提出相同申
請，均符合系爭附約的約定，後續的保險金申請，仍應該個
別審視是否符合系爭附約約定的要件。而依原告提出之佑民
醫院診斷書記載：舌癌術後、胃造廔；臺中榮總診斷證明書
記載：舌癌無法吞嚥，使用胃造廔管灌食；草屯分院診斷證
明書則僅記載：舌部惡性腫瘤，則107年4月27日至108年1月
10日期間前往佑民醫院、臺中榮總及草屯分院換藥檢查，是
否以舌癌為直接原因或引起之併發症所為的醫療行為，已有
疑問。
㈣又上開診斷書或診斷證明書或有：需每日回診換藥等紀錄。
但佑民醫院106年12月10日的病程記錄單同時記載：已告知
除非傷口感染，可以自行換紗布，勿因貪圖有保險給付，小
病掛急診之（見佑民醫院病程記錄單）。此外，本院查詢原
告開立之診斷書所載「需每日回診換藥」之醫囑，與回覆被
告之文件所載「若傷口乾淨病患可自行護理，則每月回診即
可」、「平日自行傷口護理」之差異及原因等事項，佑民醫
院函覆以：傷口需每日換藥，若病人可自行護理，則每月回
診追蹤即可，若無法自行護理則需回診換藥等語（見佑民醫
院108年7月2日（108）佑院務病字第1080700004號函）。是
以，除非原告無法自行護理，否則原告每日回診換藥就不屬
於『必要』的門診治療。然而本件原告並未提出無法自行護
理的證明，並考量保險作為最大善意、誠信契約，保險的目
的，在多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲
得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保費之收
取，將該風險轉嫁由多數之要保人，使要保人能於合理範圍
內負擔保險費之支出，以充分發揮保險之功能及健全保險制
度，倘若被保險人的恣意行為屬於顯然違反誠信的話，自應
該認為保險人可以拒絕理賠。因本件系爭附約已經約定，給
付門診醫療保險金，限於以癌症為『直接原因』或癌症『引
起的併發症』，而為必要的門診治療行為，原告並未提出無
法自行護理，且有必要前往醫院接受門診治療的原因，無法
證明被告給付門診醫療保險金的條件已經成就，原告便無從
請求被告給付門診醫療保險金。
四、綜合以上說明，本件原告無法證明前往醫院接受門診治療，
屬於必要的醫療行為，所以原告依據系爭附約提起本件訴訟
，聲明請求：被告應給付原告357,000元，暨自起訴狀繕本
送達被告之翌日即108年3月9日起至清償日止，按年息5%計
算之利息，不符合系爭附約約定的給付要件，應該予以駁回
。原告另外聲請假執行部分，亦無法准許，併同予以駁回。
五、本件被告雖然聲請向佑民醫院、臺中榮總及草屯分院調取原
告從108年開始至今的所有門診病例，但本院已經調取原告
106、107年的相關病歷資料，而108年以後的病例僅作為被
告審認原告未來的申請應否核准的參考，與本件訴訟的原告
請求無關，所以不予調閱。另外本件相關事實都已經明確，
兩造其他的主張，以及攻擊防禦等方法，經審酌後對判決結
果不發生影響，故不逐一論述，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國108年8月20日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法官林奕宏
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國108年8月23日
書記官洪聖哲