裁判字號：臺灣新竹地方法院96年竹保險小字第1號民事判決
裁判日期：民國97年01月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣新竹地方法院民事小額判決96年度竹保險小字第1號原告乙○○被告英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司台灣
分公司法定代理人甲○○訴訟代理人 江燕偉 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年1月17日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳仟叁佰壹拾肆元，及自民國九十三年七月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔百分之二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行；但被告如於假執行程序實施前以新臺幣貳仟叁佰壹拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、事實摘要：
一、原告主張：
㈠、關於醫療終身保險及全方位醫療終身保險部分：
⑴、原告於民國91年10月11日與被告訂定保單號碼0000000000號
保險契約，並附加醫療終身保險及全方位醫療終身保險等附約，約定保險期間自91年10月11日起至終身，如發生保險事故，原告依醫療終身保險及全方位醫療終身保險等約定，可分別得到如附表所示住院、出院療養金、雜費、手術費及健康增值等保險理賠。嗣原告於93年5月及11月間因「甲狀腺癌」疾病，在長庚紀念醫院林口分院及和信醫院各住院9日，依如附表所示醫療終身保險及全方位醫療終身保險契約條款之約定，被告應給付原告如附表所示之金額，惟原告檢具相關單據向被告申請給付，竟遭被告以兩造有除外條款之約定予以拒絕。
⑵、本件保險契約原告係同時向被告提出主約壽險、防癌保險附
約、醫療終身保險附約、全方位醫療終身保險附約及保險費豁免附約之要保，非醫療保險附約被批註除外後才有防癌保險附約之要保，因原告有「甲狀腺機能亢進」病史，所以被告要求醫療險除外，其餘同意按標準體承保。92年9月11日，被告推出新的被保險人豁免保險費附約，原告另申請要保。上開醫療終身保險附約、防癌保險附約與重大疾病的豁免條款等保障範圍並不相同，醫療險不管是癌症、疾病或意外，除門診外，都在保障範圍內；防癌保險附約只針對「癌症」；重大疾病的豁免條款則包含癌症等7項重大疾病才會理賠。原告如因「甲狀腺機能亢進」而「住院」或「手術（甲狀腺部份切除）」，醫療險部份如果沒有除外，會得到理賠，癌症及重大疾病部份則不會理賠，就此部分醫療險除外承保是合理的。但原告被診斷的結果是「甲狀腺癌」，關於癌症及重大疾病會得到理賠，基於相同的核保原則，醫療險部份不在除外的範圍，也應該理賠。如果依照被告的解釋，某人有「肝炎」，以後所有牽涉到「肝」的疾病都不會得到理賠，如此解釋太為擴張，如果加上所謂「併發症」，那只要有一點點空間，被告就可以拒絕理賠。
⑶、被告的核保手冊將甲狀腺分為「內分泌學」與「腫瘤學」兩
部份，該手冊中「甲狀腺機能亢進」屬於「內分泌學」，已獲控制的核保原則：不論壽險、豁免、重大疾病（包含癌症）都依「標準體」承保。而原告於91年10月11日及92年9月11日被保險人豁免保險費附約的要保，被告都依上述規定按標準體予以承保，是依被告之核保規則可知「甲狀腺機能亢進」的病史並不會形成「甲狀腺癌」。又依核保過程來看，患有「甲狀腺機能亢進」之人，同時向被告提出醫療、防癌附約及日後重大疾病豁免之要約，如「甲狀腺機能亢進」與「甲狀腺癌」2者具有關連性與因果關係，則被告在防癌及重大疾病豁免核保方式，可以選擇加費、延期承保、延後生效等不同的承保條件，甚至拒保，但被告皆依標準體方式承保防癌及重大疾病豁免附約，當足說明被告並不認為「甲狀腺機能亢進」與「甲狀腺癌」具關連性與因果關係，而增加理賠風險。況依醫學期刊記載及「甲狀腺機能亢進」治療情形，也可說明「甲狀腺機能亢進」與「甲狀腺癌」並無關連性存在，是被告拒絕給付如附表所示之理賠金，並無理由。
㈡、關於防癌附約保險金給付部分：原告於93年5月17日，依上開防癌附約，填具病歷調查同意書及其他必要相關文件，向被告提出理賠申請，依保險契約之約定，被告應於15日內即最晚應於同年6月1日前理賠，惟被告於同年5月19日發出「理賠部照會單」，要求原告簽署「提供資料請求書」，授權被告至健保局調閱病歷，原告於同年5月25日回覆被告，表明保險契約未約定原告須簽署「提供資料請求書」，被告的要求並不合理且增加原告負擔，此舉也侵犯原告之個人隱私，請被告依約進行理賠。同年5月27日，被告再發出「理賠部照會單」予原告，以「尚缺提供資料請求書」為由，表明原告之理賠申請因文件未齊備，依約歉難給付，退回申請文件，迨於93年7月22日始給付防癌附約保險金384,000元及遲延利息2,946元，惟被告於93年6月2日起至同年7月22日理賠時止，共遲延51日，依防癌保險附約第21條第2項及保險法第34條之規定，以年利率百分之10計算遲延利息，被告應給付遲延利息共5,365元（計算式：384,000×0.1÷365×51＝5,365）《元以下4捨5入》，被告僅給付其中2,946元，尚欠2,419元未為給付。
㈢、原告為此聲明：①、被告應給付原告96,075元及自93年11月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。②、被告應給付原告2,419元及自93年7月23日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。③、訴訟費用由被告負擔。④、原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠、關於醫療終身保險及全方位醫療終身保險部分：
⑴、原告於91年10月20日簽署之0000000000號保險契約批註書載
明：「被保險人乙○○於投保前即有甲狀腺機能亢進病史，是故因甲狀腺疾病的治療，不在本保單醫療終身保險附約及全方位醫療終身保險附約承保範圍之內。」而癌症險並無除外批註，原告身為保險業務人員應知有除外事由者，被告不用理賠，此與「甲狀腺機能亢進」、「甲狀腺癌」間有無關連性或因果關係無關。再原告另以被診斷的結果是「甲狀腺癌」，癌症及重大疾病部份得到理賠，基於相同的核保原則，醫療險不在除外的範圍內，所以也應該理賠云云，惟本件既有上開批註除外事由，被告本不需理賠，亦與核保原則無涉，原告此部分主張亦有誤解。況原告先前向財團法人保險事業發展中心申訴調解後，亦因兩造間簽定之上開批註書，認被告不予理賠並無違誤。
㈡、關於防癌附約保險金給付部分：按防癌附約之「保險事故的通知與保險金的申請時間」係規定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之」。查原告固曾於93年5月17日提出理賠申請，但於93年5月27日因文件未齊備，尚缺「提供資料請求書」遭退件。嗣原告又於93年6月8日來文申請，仍拒不交付文件，被告係特別通融始給付，而被告業已給付於93年6月8日後15日之93年6月24日起算至同年7月22日止共28日之延滯利息2,946元，並未積欠原告任何費用等語置辯。
㈢、被告為此聲明：①、原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③、如受不利判決時，請准供擔保免為假執行。
貳、程序部分：
㈠、被告法定代理人原告 黃旗興 ，嗣於95年11月9日變更為甲○○，業據被告供明在卷，並有外國公司分公司變更登記表1份在卷可佐，嗣被告依民事訴訟法第170條規定，聲明承受訴訟並續行訴訟，核無不合。
㈡、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：一、被告同意者；三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者；被告於訴之變更及追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加；民事訴訟法第255條第1項第1款、第3款、第2項分別定有明文。查原告起訴之訴之聲明第1項原為「被告應給付原告87,000元及自93年11月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。」嗣於言詞辯論時更改為「被告應給付原告96,075元及自93年11月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
」核屬擴張應受判決事項之聲明。另原告追加請求被告給付防癌附約保險金遲延利息，原聲明「被告應給付原告2,525元及自93年7月23日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。」，復縮減聲明為「被告應給付原告2,419元及自93年7月23日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。」，被告均無異議，且為本案之言詞辯論，揆諸上開規定，均應予准許。
叁、實體部分：
一、關於請求醫療終身保險及全方位醫療終身保險部分：
㈠、原告主張其於91年10月11日與被告訂定保單號碼0000000000號保險契約，並附加醫療終身保險、全方位醫療終身保險及防癌等附約，約定保險期間自91年10月11日起至終身，如發生保險事故，就醫療終身保險及全方位醫療終身保險附約部分，可分別得到如附表所示住院、出院療養金、雜費、手術費及健康增值等保險理賠。嗣原告於93年5月及11月間因「甲狀腺癌」疾病，在長庚紀念醫院林口分院及和信醫院各住院9日，經原告檢附相關單據向被告申請給付如附表所示之理賠金時，為被告拒絕等情，有人壽保險要保書、宏利人壽醫療終身保險附約、宏利人壽全方位醫療終身保險附約、宏利人壽防癌保險附約及被告95年6月19日宏總字第95236號函各1份在卷可佐，且為被告所不爭執，堪信為真實。
㈡、原告投保上開保險前，即有「甲狀腺機能亢進」病史，故兩造同意關於因「甲狀腺疾病」的治療，不在上開醫療終身保險附約及全方位醫療終身保險附約承保範圍內等情，業經被告供明在卷，並提出人壽保險要保書、被保險人告知及健康聲明事項與批註書各1份為證，且為原告所不爭執，堪信為真實。是原告關於「甲狀腺疾病」之治療，不在上開醫療終身保險附約及全方位醫療終身保險附約承保範圍，被告以原告係罹患「甲狀腺癌」，屬「甲狀腺疾病」之一種，依批註書之規定，拒絕理賠上開2附約之保險金，即非無據。原告固另主張其如因「甲狀腺機能亢進」而住院或手術，被告拒絕理賠是合理的，但原告是「甲狀腺癌」，該癌症與「甲狀腺機能亢進」本無關連性，被告在防癌及重大疾病豁免核保時，均以標準體承保，未為拒保或採選擇加費等條件，顯見被告亦不認為「甲狀腺機能亢進」與「甲狀腺癌」二者有何關連與因果關係，況被告的核保手冊亦將甲狀腺分為「內分泌學」與「腫瘤學」兩部份，該手冊中「甲狀腺機能亢進」屬於「內分泌學」，更足以說明上情，認被告就此部分仍應理賠云云，惟細繹上開批註書所載「被保險人乙○○於投保前即有甲狀腺機能亢進病史，是故因甲狀腺疾病的治療，不在本保單醫療終身保險附約及全方位醫療終身保險附約承保範圍之內。」等語，堪認原告之「甲狀腺機能亢進」之病史，不過為兩造訂定上開除外條款之緣起，該除外條款既寫明「甲狀腺疾病的治療」不在承保範圍，則屬於「甲狀腺疾病」種類之「甲狀腺癌」，不在上開附約承保範圍內自無疑義，此與「甲狀腺機能亢進」與「甲狀腺癌」2疾病間之關連性或因果關係無關，更與被告是否採取拒保等條件無涉，是原告此部分之主張尚有誤解，洵無足信，原告請求被告給付如附表所示之金額，即無理由。
二、關於防癌附約保險金給付部分：
㈠、原告因罹患「甲狀腺癌」，於93年5月17日，依上開防癌附約之規定，填具病歷調查同意書及其他必要相關文件，向被告提出理賠申請，惟被告於同年5月19日發出「理賠部照會單」，要求原告簽署「提供資料請求書」，授權被告至健保局調閱病歷，原告拒絕提供後，被告復於同年5月27日，再發出「理賠部照會單」，以「尚缺提供資料請求書」為由，退回原告之申請文件。迨於93年7月22日始給付防癌附約保險金384,000元及遲延利息2,946元等情，有人壽保險要保書、宏利人壽防癌保險附約、防癌附約保險金給付申請書、理賠金額給付明細表、同意調查聲明書各1份及理賠部照會單2份在卷可佐，且為被告所不爭執，堪信為真實。
㈡、查原告既於93年5月17日，依約出具同意調查聲明書，同意被告自其就診之長庚醫院查取其病歷資料，並附具相關必要申請文件，向被告申請保險給付，被告自應依上開防癌保險附約第21條之約定，於15日內即最遲於同年6月1日前理賠保險金，雖被告主張依宏利人壽防癌保險附約第12條規定，被告應出具授權書，為明瞭病患看過那些醫院，有向健保局調取資料之必要，因原告未出具「提供資料請求書」，同意被告向健保局調取資料才會退件，嗣係特別通融才予給付云云。本件關於保險金給付及申領手續係規定在宏利人壽防癌保險附約第12條，而同條第3項既明文規定：「受益人申請各項保險金時，書面同意本公司向醫院查取其病歷抄（影）本，本公司必要時得對被保險人的身體予以檢驗，其費用由本公司負擔。」等語，足見原告僅負有書面同意被告向醫院查取病歷之義務，而原告既已出具同意調查聲明書，同意被告向其就診之長庚醫院查取病歷，其此部分申領手續已依約完成，被告另依上開理由，主張原告需出具「提供資料請求書」，同意被告向健保局調取資料，顯為合約外之要求，原告不同意出具，無何違誤，被告未依期於93年6月1日前理賠此部分保險金，洵無理由。
㈢、本件原告既已於93年5月17日依宏利人壽防癌保險附約第12條規定之手續申請保險給付，被告應於15日內即同年6月1日前理賠予原告，卻以原告未出具上開請求書之被告可歸責原因，遲延至同年7月22日始給付防癌附約保險金384,000元，則於同年6月2日算至同年7月21日止，遲延給付此部分保險金共50日，應依上開防癌附約第21條第2項之約定，以年利率百分之10（即條文規定之年利1分）計算遲延利息共5,260元（計算式：384,000×0.1÷365×50＝5,260）《元以下4捨5入》，扣除被告業已給付原告遲延利息2,946元，被告尚應給付原告2,314元。
三、從而，原告依兩造上開醫療終身保險及全方位醫療終身保險之約定，請求被告給付如附表所載之金額，及自93年11月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即屬於法無據，為無理由，應予駁回。另原告依上開防癌附約之規定，請求被告給付延滯利息2,314元，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回，並於裁判時確定其訴訟費用額。
肆、本件係小額訴訟事件為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行，原告陳明願供擔保聲請宣告假執行，核無必要。又被告就原告上開勝訴部分，聲請供擔保宣告免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經審酌與判決結果尚不生影響，均不另論述，併予敘明。
陸、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第79條、第436條之19第1項、第436條之20、第392條第2項，判決如主文。
中華民國97年1月31日
新竹簡易庭法官林昌義以上正本係照原本做成。
如對本判決上訴，非以其違背法令為理由不得為之，且須於判決送達後20日內以上訴狀記載上訴理由向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國97年1月31日
書記官馮玉玲附表：
┌─────┬───────┬──────┬──────────┐││全方位醫療終身│醫療終身保險│備註│││保險│││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│住院(每日)│1,000元│1,000元│保險契約第10條│├─────┼───────┼──────┼──────────┤│出院療養金│500元││保險契約第10條││(每日)││││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│雜費(每日)│500元││保險契約第10條│├─────┼───────┼──────┼──────────┤│特別雜費(│500元││保險契約第10條││每日)││││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│小計│2,000元│1,500元││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│住院天數│9日│9日│長庚醫院及和信醫院│├─────┼───────┼──────┼──────────┤│小計│18,000元│13,500元││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│手術│60,000元││保險契約第10條│├─────┼───────┼──────┼──────────┤│單項小計│78,000元│13,500元││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│健康增值│3,900元│675元│保險契約第10條││（5％）││││├─────┼───────┼──────┼──────────┤│單項總計│81,900元│14,175元││├─────┴───────┴──────┴──────────┤│總計96,075元│└───────────────────────────────┘