臺灣宜蘭地方法院民事小額判決 99年度宜保險小字第1號
原 告 乙○○
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年6月2日言詞辯論
終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣陸仟元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同
意，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，均不在此限，又
被告對於訴之變更或追加無異議而為本案言詞辯論，視為被
告同意；民事訴訟法第255條第1項第1、3款、第2項定有明
文。經查，原告依據保險契約原起訴請求被告給付原告新台
幣（下同）13,500元及自民國98年7月20日起至清償日止，
按年息百分之10計算之利息。嗣於民國99年1月28日變更訴
之聲明，請求被告給付原告28,500元及自98年7月20日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息，核其所為訴之變更
係擴張應受判決事項之聲明，且被告並未異議而為本案言詞
辯論，應視為被告同意，依照上開之說明，於法並無不合，
應予准許。
二、原告主張：原告於93年8月4日，以自己為被保險人，與被告
訂立「迎向陽光終身壽險（甲型）」主契約，保單號碼：Z0
000000000號，並附加「住院健康（RHH）甲型、乙型」、「
新康泰綜合住院醫療（NCH）」等健康險附約（下稱系爭保
險契約）。而原告於系爭保險契約有效期間內，因大腸息肉
宿疾而於98年6月29日至財團法人蘭陽仁愛醫院（以下簡稱
蘭陽仁愛醫院）就醫，經 林天立 醫師診斷後，認為原告有入
住醫院接受大腸鏡息肉切除手術並住院治療之必要，因而於
手術後住院至同年7月1日始出院，被告依系爭保險契約應給
付每日4,500元之保險金，合計13,500元，以及住院保險金
日額乘以外科手術類別之住院保險金日額倍數表所載倍數給
付之外科手術保險金核計15,000元。為此，爰依系爭保險契
約之約定，聲明請求判令被告應給付原告28,500元及自98年
7月20日起至清償日止按年息百分之10計算利息之判決。
三、被告則辯以：
（一）系爭保險契約關於「住院」係指被保險人因疾病或傷害，
經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者。是被保險人必須因傷病經醫師
診斷後，確有住院治療之必要者且在住院期間確實接受診
療，被告始負給付保險金之義務，若無住院之必要性，縱
有傷病，被告亦無給付保險金之義務。有關原告請求切除
大腸息肉手術住院之保險金，依一般醫學臨床實務之作法
，該疾病之治療門診即可，有中央健康保險局96年12月10
日健保審字第0960034689號函文足稽，可見諸本院97年度
宜保險小字第2號判決之內容。
（二）而住院必要性之判斷，須本於保險契約為危險共同體之利
益觀點；保險契約為最大善意契約，為達風險合理分擔，
充分發揮保險制度功能，保險契約當事人均應本諸善意與
誠實信用原則締結並履行保險契約，始能免於任何一方將
保險契約當成牟利之工具，妄圖不當利益。原告依其主觀
意願或醫院醫師配合允其住院治療之醫療處置均難謂屬系
爭保險契約條款所約定之保險事故，是此部分應由原告自
行負擔，以避免轉嫁不當之風險予其他多數要保人共同負
擔。
（三）原告短期內投保多家醫療日額型保險，有相當高之道德風
險，原告投保多家保險公司，原告因醫療而住院時，每日
所得受理賠之金額累計已達10,500元，此種投保極不尋常
，實有相當高之道德危險，並有不當得利之虞。
（四）並答辯聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不
利判決，願供擔保請准免為假執行。
四、原告主張，兩造間訂立有系爭保險契約，約定被保險人即原
告若因疾病住院，被告即應依系爭保險契約約定，按住院日
數應給付住院保險金13,500元及外科手術保險金15,000元等
情，業據原告提出保單首頁、要保書、系爭保險契約條款等
為據，並為被告不爭執，堪信原告此部分主張可採。原告又
主張，其因系爭疾病共住院3日，則依系爭保險契約約定，
被告應給付原告合計28,500元之保險金與遲延利息等情，被
告否認之，並以前詞為辯。
五、按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人
身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所
產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以
危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危
險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共
同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整
個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度
思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危
險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保
險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。本件系爭保險契
約約定保險範圍為被保險人「因疾病或傷害，或其引起之併
發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時」；又住院係指
「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理手續並確實在醫院接受診療」等情觀之，可
知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保
險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外
，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之
情形，此從上述約定條款均有「必須住院治療」、「確實住
院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手
續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險
契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治
療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況
等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存
有住院治療之必要性為判斷。原告雖主張伊經醫師診斷後而
住院等語，然依前述說明，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫
院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告抗辯須審查
原告上述住院有無住院必要一節，即有理由。
六、經查，本院將原告於蘭陽仁愛醫院因接受大腸鏡息肉切除手
術，自98年6月29日至98年7月1日住院治療之全部病歷，送
請長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院鑑定，經現行醫療專
業判斷，鑑定結果認為：「經參閱貴院檢附之相關資料，及
依據所附病歷記載，乙○○女士就醫期間主訴之症狀，且依
大腸直腸瘜肉之位置及切除之檢體組織大小，醫學上研判，
除有臨床治療之考量，則應以門診追蹤檢查即可，並無住院
治療之必要性。」等語，有99年4月7日（九九）長庚院法字
第0175號函可參（見本院卷第79頁），顯然原告罹患大腸息
肉之病症並無住院必要等情應屬明確，是原告客觀上雖因大
腸息肉症狀自98年6月29日至同年7月1日有住院之事實，然
此住院並不該當於系爭保險契約所約定「必須入住醫院診療
」之要件，是原告請求被告給付住院保險金及外科手術住院
保險金合計28,500元及法定遲延利息，即無理由，自應駁回
。另一併裁定本件原告應負擔之訴訟費用為6,000元，包括
原告繳納之第一審裁判費1,000元及被告預納之鑑定費5,000
元，故原告尚應賠償被告5,000元之訴訟費用，附此敘明。
七、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國99年6月10日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法官郭淑珍
上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（
須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國99年6月10日
書記官葉瑩庭