裁判字號：臺灣高等法院高雄分院96年保險上字第4號民事判決
裁判日期：民國98年03月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決96年度保險上字第4號上訴人安泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人李昌明律師被上訴人乙○○訴訟代理人 張標全 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年3月5日臺灣高雄地方法院94年度保險字第44號第一審判決提起上訴，本院於98年2月25日辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人之法定代理人原為 翟健 ，已於97年7月21日變更為甲○○，此有股份有限公司變更登記表影本1紙附卷可稽，甲○○具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、被上訴人起訴主張：被上訴人於92年9月2日投保上訴人之員工自費加保團險，依約被上訴人每月應繳保險費新台幣（下同）2637元，保險內容包括：安泰人壽團體一年定期人壽保險（GTL）、安泰人壽團體一年期重大疾病保險（GDDB）、安泰人壽意外傷害團體保險（GADD）（下稱系爭保險契約）。詎被上訴人於上開保險期間之92年12月3日下午3時50分許，駕駛車牌號碼00-0000號自小客車，由北往南沿高雄市○○區○○○路行駛，途經上開路段449號時，因訴外人 施仲陽 駕車疏未注意變換車道時，應讓直行車先行及保持安全距離，而與被上訴人所駕駛之車輛發生碰撞，致被上訴人受有第5頸椎後棘突骨折併頸椎受傷，左胸挫傷之傷害，經治療後，仍呈頸髓損傷併四肢麻痺之情形，而達兩造所簽立之系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第7項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度者。」之殘廢程度。爰依系爭保險契約之約定提起本件訴訟。聲明求為判決：㈠上訴人應給付被上訴人1450萬元，及自93年6月19日起至清償日止，按年利率10/100計算之利息。㈡訴訟費用由上訴人負擔。
三、上訴人則以：被上訴人於發生上開交通事故後，以「頸椎損傷併四肢麻痺」為由，向上訴人聲請理賠，惟被上訴人一直拒絕上訴人派員探視，遑論同意由上訴人派員協助辦理相關檢驗事宜。經上訴人向高雄長庚醫院查詢被上訴人就醫診療資料，該醫院之病患就醫診療結果摘錄報告上記載「擬似偽裝症，擬似頸椎損傷」。故被上訴人是否有四肢麻痺永久殘廢情形，實令人生疑，上訴人自無給付保險金之義務等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠被上訴人之訴駁回。㈡訴訟費用由被上訴人負擔。
四、本件原審對於被上訴人之請求，判決：㈠上訴人應給付被上訴人1450萬元，及自93年6月19日起至清償日止，按年利率10/100計算之利息。㈡訴訟費用由上訴人負擔。上訴人聲明不服，上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。
五、兩造不爭執之事項如下，並有系爭保險契約、勞工保險殘廢診斷書、身心障礙手冊、團體保險金申請書暨理賠報備單、存證信函、高雄市聯合醫院病歷、阮綜合醫院病歷、相片、附卷可稽，堪予採信：
㈠被上訴人於92年9月2日投保上訴人之員工自費加保團險，
依約被上訴人每月應繳保險費2637元、保險內容包括：安泰人壽團體一年定期人壽保險（GTL）、安泰人壽團體一年定期重大疾病保險（GDDB）、安泰人壽意外傷害團體保險（GADD）。
㈡被保險人於保險間之92年12月3日下午3時50分許，駕駛車
牌號碼00-0000號自小客車，由北往南沿高雄市○○區○○○路行駛，途經上開路段449號時，因施仲陽駕車疏未注意變換車道時，應讓直行車先行及保持安全距離，而與被上訴人所駕駛之車輛發生碰撞，致被上訴人受有第5頸椎後棘突骨折併頸椎受傷，左胸挫傷之傷害。
㈢如被上訴人因本件交通意外事故受傷而達系爭保險契約所定
中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，依系爭保險契約，上訴人應給付被上訴人之保險金計有：安泰人壽團體一年定期人壽保險之保險金450萬元，安泰人壽團體一年定期重大疾病保險之保險金100萬元、安泰人壽意外傷害團體保險之保險金600萬元，傷殘扶助金300萬元，即上訴人應給付被上訴人1450萬元及自93年6月19日起至清償日止，按年利率10/100計算之遲延利息。
六、兩造爭執之事項為：被上訴人因本件交通意外事故所受之傷害，是否符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第
1級第7項：「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度者。」之殘廢程度？被上訴人請求上訴人給付本件保險金1450萬元否有理由？經查：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項雖定有明文。惟解釋契約，固應探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探討者，即不得反捨契約之文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。而依系爭保險契約保險單條款第7條第1項載明：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」（見原審卷第43頁）。又依系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表（見原審卷第24頁）第1級第7項所規定之殘廢程度係指：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活動，全須他人扶助者（註4）。」另依該表備註4亦載明「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，係指食物攝取，大小便始末，穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需他人加以扶助之狀態。
」（見原審卷第25頁）。觀其文意，應係被保險人因本件交通意外事故所受傷害，於經180日治療，致「終身」不能從事任何工作，其食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居、步行、入浴等「皆不能自己為之」，經常需他人加以扶助之狀態。被上訴人執前揭系爭保險契約保險單條款第7條第1項約定，指稱僅須180日內有此殘廢程度即足，嗣後是否有回復之可能在所不問云云，即容有誤會（最高法院98年度台上字第102號裁判要旨參照）。次按法院固得就鑑定人依其特別知識觀察事實，加以判斷而陳述之鑑定意見，依自由心證判斷事實之真偽。然就鑑定人之鑑定意見可採與否，則應踐行調查證據之程序而後定其取捨。倘法院不問鑑定意見所由生之理由如何，遽採為裁判之依據，不啻將法院採證認事之職權委諸鑑定人，與鑑定人僅為一種調查證據之方法之趣旨，殊有違背（最高法院79年台上字第540號判例參照）。
㈡被上訴人主張其因本件交通意外事故，受有第5頸椎後棘突
骨折併頸椎受傷、左胸挫傷之傷害，經送醫治療仍造成頸髓損傷併四肢麻痺等情，固據提出高雄市立聯合醫院（大同院區）於93年6月2日出具之勞工保險殘廢診斷書、身心障礙手冊（按該手冊載明：障礙類別、等級為極重度肢障、鑑定日期為93年12月6日，發證日為93年12月20日，重新鑑定日期為97年1月）各1份為證（見原審卷第19頁、第26頁）。
並主張其所受傷害之程度已達系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第7項所定之殘廢程度云云，然為上訴人所否認。經查：
①被上訴人於92年12月3日下午3時50分許，因本件交通意
外事故受傷後，由其親友自行帶往高雄市立小港醫院急診。於同日轉院至阮綜合醫院，並於92年12月4日入住阮綜合醫院。且於同年月12日辦理出院（見原審卷第192頁背面、第131頁）。嗣於同年月15日入住高雄市立聯合醫院大同院區，並於93年1月11日出院（見原審卷第166頁、第167頁、第181頁至第184頁），此間，被上訴人曾於92年12月19日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院做磁振掃描，並於93年4月1日、5日至高雄長庚醫院門診治療（見原審卷第309頁）及於93年4月6日至94年7月7日陸續至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診（見原審卷第10
0頁至第103頁）。另於93年3月19日至94年12月9日陸續至高雄榮民總醫院門診治療（見原審卷第107頁至第12
1頁）此有上開各醫院函覆之被上訴人病歷資料附卷足憑。
②依被上訴人於因本件交通意外事故受傷後，而在上開醫院
就診之病歷資料以觀，被上訴人係由親友自行帶往高雄市小港醫院急診，於同日轉診至阮綜合醫院，經檢驗結果為「⒈第6、7頸椎狹窄，⒉第5頸椎棘突骨折」（見原審卷第135頁背面、阮綜合醫院診斷證明書」。然被上訴人於該醫院住院期間已可自行下床活動。而被上訴人所受之傷害並無殘廢之可能等情，已據被上訴人之該醫院住院病歷記載綦詳（見原審卷第143頁背面、第144頁、第135頁）。且經證人即該醫院為被上訴人診治之醫師 許明男 於本院到庭證稱:（當時被上訴人有無四肢癱瘓的狀況？）沒有，除了左上肢無力、麻痺、前胸部疼痛、活動肌力左邊為3/5、右邊為5/5以外，其餘病歷表沒有記載，如果有癱瘓，我們的病歷表就會記載。」、「（提示原審卷第
135頁背面診斷證明書所載：『⒈第5、6頸椎和第6、
7頸狹窄。⒉第5頸椎突骨折』是否會影響四肢？）不會，因為如脊椎切面圖，只有單純棘突骨折，並沒有影響到中間頸椎神經，縱使有碰撞、震動，也只是短暫麻痺，並不會造成永久性癱瘓。」、「我有看過MRI影片，看了結果（頸椎）是有狹窄，但絕對不會造成四肢癱瘓。」、「剛才所言之『四肢癱瘓』改成『四肢麻痺』，其情形亦相同」等語（見本院卷㈠第260頁、第262頁）。另證人即高雄長庚醫院為被上訴人診治之腦神經外科主任醫師 何治軍 於本院證稱：「當時（即93年4月1日）乙○○是由他的家屬，包含他的太太用推床將他推進我的診間，他告訴我，在92年初（按應係92年12月3日）有發生車禍，車禍以後就四肢癱瘓，他說他有去阮綜合醫院看診，他說他的頸圈戴了2個半月（通常是3個月），可是我當時看他穿一件白色長袖內衣，看起來他的四肢肌肉很強壯，張力也很強，也沒有氣切，呼吸也很正常，而且沒有痰，也沒有大、小便失禁的尿騷味，也沒有導尿管，身上也沒有長期臥床褥瘡，我當時就懷疑他有問題，他說他受傷的時候，在阮綜合醫院有做頸椎磁振造影，我就要求他將磁振造影的片子帶來給我看，我看片子上一點受傷的痕跡都沒有，因為如果受傷的時候，組織會水腫、會出血，甚至還會骨折，但他這些都沒有，因為我們的脊髓在神經管腔裡面，它的周圍都有腦脊髓液包圍，如果有腫脹，脊髓液會被壓迫而不見，此在磁振造影很容易看出來。可是他的磁振造影片子看起來脊椎周邊的脊髓液都很清楚，沒有被壓縮的痕跡，完全沒有頸椎受傷的現象，所以我就在病歷表上最後一行加上一句『擬似偽裝症』(RULEOUT)。」、「（病患有無可能在受傷後幾天仍可下床活動，後來又變成四肢癱瘓的情形？）」這只有一種狀況，就是他受傷很嚴重，他的脊椎骨架有骨折不穩，他沒有接受手術的固定，因而造成二度脊椎損傷才有可能。但本件依照他在阮綜合醫院的磁振造影，不可能有這種情形，因為他的脊椎骨如有受傷不穩的話，他的軟組織會受傷更嚴重，因為這是牽涉到外力作用的問題。」等語（見本院卷㈠第171頁、第172頁）。又被上訴人嗣於92年12月15日至高雄市立聯合醫院門診後，係「經門診由服務人員陪同步行入六西病房」住院，於住院期間，亦可「下床活動」等情，有該醫院護理記錄表在卷可稽（見原審卷第181頁）。又依證人即於高雄市立聯合醫院為被上訴人診治之丙○○○○於本院到庭證稱：「系爭勞工保險殘廢診斷書所載『頸髓損傷併四肢麻痺』等語，因該診斷書已載明肌力程度為2分、3分，所以不是完全喪失，如果完全喪失，肌力程度應該是零。」、「當時我開立診斷書的時候，是在受傷半年後，肌力只剩2分、3分，而以後要恢復到在街上自由行走的程度之機率很少。」等語（見本院卷㈡第94頁、第95頁）。參以被上訴人因本件交通意外事故受傷後，雖經上訴人派員訪視，然因被上訴人不在家，致未能會晤。嗣經上訴人依系爭保險契約第20條第2項規定，函請被上訴人配合另作檢驗，亦未經被上訴人置理等情，有上訴人公司函、存證信函各1份在卷可憑（見原審卷第51頁至第53頁）；及被上訴人以系爭勞工保險殘廢診斷書向勞工保險局申請殘廢給付案，經該局94年2月14日以保給字第09460065021號函請被上訴人複檢，惟因被上訴人迄未補送相關複檢證明資料，而不予給付等情，亦有該局94年3月30日保給殘字第09460178160號函在卷可佐（見原審卷第223頁）。又被上訴人於95年12月11日已能獨自在高雄市○○區○○○路一帶行走等情（此部分詳後敍述），亦經目擊證人 董文欽 於本院證述屬實，並有現場照片1紙附卷可稽（見本院卷㈠第40頁、第41頁、原審卷第419頁）等事實，堪認系爭勞工保險殘廢診斷書尚難作為被上訴人主張其因本件交通意外事故所受之傷害已符合上開保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第7項之殘廢程度之有利證據。至於被上訴人雖辯以伊並未自阮綜合醫院申請MRI之影片拷貝，自不可能於赴高雄長庚醫院門診時，提出MRI影片拷貝供何治軍醫師參酌，何治軍醫師上開證述不實云云。然查被上訴人確有於92年12月12日下午15時53分許，向阮綜合醫院申請MRI影片拷貝5張等情，已據證人即阮綜合醫院放射科書記 余翠貞 及醫療事務課主任 張淳茜 於本院證述無訛，並有阮合醫院97年2月20日院醫教字第0970000072號函1份在卷可佐（見本院卷㈠第236頁至第240頁、第
263頁至第265頁）；是被上訴人前開辯詞應無足採，併此敍明。
③又原法院於95年5月9日檢送被上訴人之病歷資料影本、X
光片、CT函請高雄榮民總醫院以肌電圖、神經電氣等檢查鑑定被上訴人當時之四肢情形，雖經該醫院95年5月25日高總管字第0950005352號函附病歷資料查詢函覆表載明：
「⒈乙○○目前仍有四肢麻痺及癱瘓、95年5月15日肌電圖檢查顯示頸脊髓病變與四肢癱瘓相符。⒉92年12月3日發生車禍，其頸椎受損可能造成四肢麻痺、癱瘓。⒊目前手腳肌力為2至3分。⒋上述殘廢可符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第6、7項之殘廢程度」等語（見原審卷第289頁至第291頁）。另證人即進行上開鑑定之 盧玉強 醫師雖亦於原審到庭證稱：「他（即被上訴人）親自來看我的門診，他是坐輪椅來的，我發現他四肢都無力。」、「（問：榮民總醫院95年5月25日之回函資料上所載，目前手腳肌力為2至3分，係代表何意？）手可稍微抬起來，可以握東西，但握不緊，無法吃飯及寫字。腳部的情形是沒有辦法站立，但是可以坐著，勉強抬起。」、「當初我看到病人的情形，生病3年了，已有肌肉萎縮現象，所以不用再做誘發電位檢查，所以只有開肌電圖及神經傳導檢查。」、「依醫學上的判斷，經過3年的復健，仍然有肌肉萎縮的情形，就表示此復健無效或效果有限，而有足夠可判斷為殘障。」等語（見原審卷第
396頁至第399頁），然被上訴人再經本院命於96年6月
4日至高雄榮民總醫院鑑定，經該醫院96年6月13日高總管字第0960006560號函附病歷資料查詢函覆表則載明：「乙○○於96年6月4日來本院神經內科作肌電圖及神經誘發電位檢查，顯示輕度頸椎神經病變。神經肌力檢查4分（正常5分），病人在扶持下可站立，肌電圖及誘發電位檢查結果，病人也許在92年12月3日受傷、頸髓受外傷，但是現在已經明顯進步，在扶持下可站立，目前頸部病變屬輕度病變，與95年5月15日肌電波檢查比較，明顯進步。依病人病情之經過，外傷性頸髓病變是可以經治療而康復的。」等語（見本院卷第53頁）。又依證人何治軍醫師於本院所證述：「（病患有無可能於95年5月15日經鑑定為四肢癱瘓，但於96年6月再鑑定為輕度病變而可以經過治療而康復之情形？）這種情形在本件是絕對不可能發生的，因為他（即被上訴人）受傷在92年12月，我們通常神經受傷的恢復，都是以年作觀察，而且從第1年就可以看出他將來可以恢復的狀況，所以不可能在癱瘓好幾年，突然就變好了。」等語（見本院卷㈠第172頁）。再者，被上訴人於95年12月11日已能獨自在高雄市○○區○○○路一帶行走等情，亦據目擊證人即與被上訴人同在上訴人公司調查科任職擔任副理之董文欽於本院證述屬實，並有現場照片1紙在卷可稽（見本院卷㈠第40頁、第41頁、原審卷第419頁），雖被上訴人否認該照片中之男子非其本人；然查該現場照片中之男子身材及所戴之帽子、所穿之衣服，核均與本院勘驗之內政部警政署刑事警察局向被上訴人所居住之高雄市勝利王朝管理委員會調取95年12月11日大樓電梯內監錄之影像畫面光碟中之男子相同，且該現場照片中男子頭部側照亦與本院當庭派員拍攝之被上訴人頭部側照相同（見原審卷第419頁、本院卷㈡第13頁、第48頁、第57頁至第65頁、第177頁至第180頁），被上訴人空言否認現場照片中之男子非其本人云云，即無足採。是上訴人主張被上訴人確能於95年12月11日獨自在外行走等事實，堪予採信。又按證人即盧玉強醫師於本院亦證稱：「〔根據（你於95年5月15日在高雄榮民總醫院對被上訴人所做之）鑑定結果，是否能如照片（提示原審卷第419頁）的這種情形，自行走路購物？）〕應該是不可能。」等語（見本院卷㈠第43頁），足徵前揭高雄榮民總醫院95年5月25日高總管字第0950005352號函附病歷資料查詢函覆表所載鑑定意見及證人盧玉強醫師依該鑑定結果而於原審所為之證述，尚與事實不符，均不足採信。此外復參以被上訴人於本院所自承：「（你的手是否可以抬高？）目前可以，拍手或兩手交叉也可以；寫字亦可以，但是手會抖。」「（手是否可以抬舉到頭頂？）可以。」、「（你是否可以自行站立？）可以站立，但是在要站起來時，須要人攙扶或有輔助器幫忙。」、「（你的脚是否可以抬高？）可以抬平，不可以抬高。」、「（你站立之後，可以走幾步路？）要靠助行器（才可以走）。」、「（你是否自己可以大、小便？）我自己到廁所坐下來慢慢脫（褲子），可以脫就自己脫，如果不能脫，家人會幫忙，大便完後，有時自己擦，有時家人會幫忙；我自己會小便。」、「（你可以自己吃飯？）吃飯是要家人幫我盛飯，碗放在桌上，我用左手固定碗，用右手拿湯匙自己吃。」等語（見本院卷第172頁、第173頁），亦堪認被上訴人就食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，亦非「皆不能自己為之」，經常需他人加以扶助之狀態。從而上訴人抗辯稱被上訴人因本件交通意外事故所受之傷害，並未達系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第7項之殘廢程度等情，即屬有據，堪予採信。從而被上訴人據此請求上訴人給付保險金1,450萬元為無理由，不應准許。
七、綜上所述，被上訴人因本件交通意外事故所受之傷害，並不符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1級第7項所定：「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度者」之殘廢程度，是其請求上訴人給付該殘廢程度之保險金1,450萬元，即屬無理由，不應准許。原審疏未詳查，遽為被上訴人勝訴之判決，尚有未合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，即為有理由，應由本院將原判決廢棄，並改判如主文第2項之所示。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本案判決結果無影響，爰不一一論述。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條判決如主文。
中華民國98年3月11日
民事第三庭
審判長法官張國彬法官鄭月霞法官吳登輝以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中華民國98年3月12日
書記官張明賢附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。