裁判字號：臺灣臺南地方法院94年保險字第2號民事判決
裁判日期：民國94年07月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決94年度保險字第2號原告甲○○被告台灣人壽保險股份有限公司
九樓法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國九十四年六月二十八日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張伊於89年1月29日投保台灣人壽保險公司「長康住院醫療保險」，因病於93年3月8～12日住院，依附加險申請理賠新台幣（下同）肆仟元，被告竟依附約第二條二項之約定拒賠，顯已違反附約第一條、第二條六項、第七條、第八條、第十一條約定，尤其該附約第八條已明訂「．．‧續保後，其保險效力繼續有效，不受第二條二項之限制。又原告於投保前係因十二指腸潰瘍住院，此次申請理賠係因患高血壓，二者病因不同，並無連續性，亦可證明非帶病投保。是以本件原告理應理賠，其項目為（一）被告應依保險契約給付住院醫療費計新台幣（下同）肆仟元。（二）被告罔顧公司信譽，違背保約誠信，輕忽保戶權益，令人心寒，尤使原告對保險業喪失信心，尤其被告一再置之不理，故另訴請被告應公開刊登平面謀體三天向原告道歉。另給付懲罰性精神賠償伍拾萬元。爰依保險契約法律關係提起本件訴訟，並聲明：１被告應給付原告肆仟元。２被告應公開刊登平面謀體三天向原告道歉暨給付懲罰性精神賠償伍拾萬元。
二、被告則以：（一）按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，保險法第一百二十七條定有明文。本件要保人（即原告）於八十九年一月二十九日以其妻 林永珍 為被保險人投保被告公司八八大發增額壽險，再以其自身為被保險人附加投保台壽長康住院醫療保險附約，保額一千元。惟查原告於投保前一個月之八十八年十二月六日至十一日即曾因「低血鈉症、十二指腸潰瘍」等疾病住院治療，而早於八十四年亦經診斷罹患「高血壓」，乃其於投保時並未明確告知，雖被告公司之解除契約權因消滅時效期間完成而不得行使，惟依前開法條規定，被告公司對原告（即被保險人）於投保前所生之疾病，自不負給付保險金之責，故原告主張被告公司應給付其於九十三年三月八日至十一日因「低血鈉、高血壓」等疾病住院之醫療保險金，顯無所據。（二）依系爭台壽長康住院醫療保險附約第二條第二項及第三項上約定可知，系爭保險附約保險範圍之事故有二：一是被保險各自本附約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病，二是被保險人在保險有效期閒內因外來突發事故所導致之傷害。就疾病住院治療而言，不及於被保險人投保後三十日內發生之疾病，依文義解釋，應當然不包括在投保前既有之疾病，且保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」亦有明文規定，此即保險契約不承保「已確定發生之危險」之表現。本件要保人（即原告）於投保系爭保險契約前一個月之88年12月6日至1l日即曾因「低血鈉症、十二指腸潰瘍、高血壓」等疾病住院治療，而早於79年間亦經診斷罹患「高血壓」，其中急診護理記錄記更有「高血壓」病史4至5年之記載，而後84年亦有相同之記載，迄其投保後之93年3月8日住院時，前開病症始終未曾脫體，此確定之事實，非原告可矢口否認；且原告先稱其於88年住院期間係作健檢，後又稱不記得，最後稱其僅因「十二指腸潰瘍」住院，與「高血壓」無涉，惟參諸前開原告之病歷可知，其不僅說詞反覆，且與事實不符，實難令人採信。矧要保書為原告及要保人所親自簽名，有業務員 翁宏澤 證言可證，原告對此亦不否認，同時證人亦否認原告曾告知其住院情事；又被告公司於告知及聲明事項中均用紅色字體標明，「投保時被保險人已患疾病或妊娠中者，本公司對是項疾病或分娩不負給付保險金額之責任」，以提醒要被保險人務須盡其告知義務，詎原告於投保時仍不告知前開事實，雖被告公司之解除契約權因消滅時效期間完成而不得行使，惟依前開保險法第127條規定，被告公司對原告(即被保險人)於投保前所生之疾病，自不負給付保險金之責，故原告主張被告公司應給付其於93年3月8日至11日因「低血鈉、高血壓」等疾病住院之醫療保險金，顯失所據。（三）次查系爭長康住院醫療保險附約為一年期之保險契約，原則上此種保險契約期間屆滿時效力即歸於消滅，要保人若欲續保則須待保險人同意承保後始得繼續有效，惟被告公司為使被保險人能獲得保障，乃於系爭約款第八條約定，若要保人願繼續繳納保險費，除被告公司已停止銷售或被保險人年齡已逾承保年齡上限情形外，被告公司不得拒絕;又保險實務上之健康保險多有「等待期間」之約定，即保險契約生效後，一定期間(三十至九十日）內所發生之疾病，保險人就該疾病可不負給付保險金責任，系爭保險契約第二條第二項即有此約定，依此約定，被保險人自契約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病，被告公司始負給付保險金之責。後為使續保之一年期保險契約能獲致確實之保障，並與新投保之契約有所區隔，乃約定自「續保之日」起所生疾病，不受前開等待期間之限制，此即系爭約款第八條第一項後段「．．．續保後其保險效力繼續有效，不受第二條第二款約定之限制」之真意。詎原告曲解其意，竟認其續保後，所有於原始投保日前所生之疾病均無此項限制，參諸前開保險法第一百二十七條規定可知，原告所言，實不足採信。（四）又原告另請求被告公司應公開刊登平面媒體道歉並給付其精神賠償五十萬元云云情事，更屬荒謬，蓋被告公司係依法維護自身之權益，並無對原告之名譽或精神有任何損害，且原告亦未依民事訴訟法第二百七十七條對其有利之事實，負舉證之責任，矧被告公司並無對其要求置之不理之情事，除以書面函覆其疑點外，訂曾派員親自解說，並配合至臺南市政府消保官處協調，惟因原告所提請求極不合理，而未達成共識。（五）綜上所述，原告所患之疾病為投保前所發生，依保險法第一百二十七條規定及系爭約款第二條第二項約定，被告公司對此疾病自不負給付保險金責任；而原告對其名譽及精神受損害之主張，亦未依法盡舉證之責，自難為對其有利之認定。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：
（一）八十九年一月二十九日原告以其妻林永珍為被保險人投保被告公司八八大發增額壽險，再以其自身為被保險人附加投保被告公司長康住院醫療保險附約（以下簡稱系爭附約），保額為一千元，保險期間為一年，期滿後，原告並以交付續保保險費之方式，逐年更新系爭附約迄今。
（二）原告曾於系爭附約簽立前之八十八年十二月六日因打嗝、噁吐約三天經急診就醫後住院治療。出院診斷為十二指腸潰瘍、低血鈉症、高血壓、糖尿病。
（三）原告復於九十三年三月六日因噁心、關節痛看胃腸科門診，九十三年三月八日因暈眩、低血鈉症、高血壓、攝護腺腫大、腎水泡入院，九十三年三月十二日出院，原告因而依系爭附約，向被告聲請理賠，惟為被告以其所聲請者與系爭附約第二條第二項不符，因而拒絕理賠。以上事實，有原告提出之台壽長康住院醫療保險附約、復經被告提出台南市立醫院病歷摘要表、被告公司展業人員業務聯繫單、理賠照會通知單、被告公司九十三年十月二十七日93臺壽理字第1049號函、台南市立醫八十八年急診暨出院病歷摘要、七十九年急診暨病歷摘要、八十四年急診護理評估表、系爭保險契約要保書可稽，復經本院依職權函查台南市立醫院，有該院九十四年三月十七日南市醫字第０九四００００一六六號函及九十四年二月二十一日南市醫字第０九四００００一００號函及所附原告病歷可佐、並經證人即被告公司襄理 李翠瑛 、被告公司課長 王燕燕 、被告公司業務員亦為本件系爭附約之承辦人翁宏澤證稱在卷（本院九十四年三月二日言詞辯論筆錄），應堪信為真實。
四、按系爭保險附約第二條第二項約定「【疾病】，係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病。」，同附約第三條約定：「本附約保險期間訂為一年，．．．」，又同附約第八條約定：「本附約保險期間屆滿前，
要保人得交付續保保險費，以逐年更新本附約使其繼續有效，．．．，本公司不得拒絕。續保後其保險效力繼續有效，不受第二條第二款約定之限制。」。原告主張：（一）系爭附約第二條第二項所稱之「本附約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病」，在有續保之情形係指「續約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病」；（二）又系爭附約第八條所謂「不受第二條第二項之限制」，係指不受任何疾病之限制，縱令在系爭保險契約原始簽約時即在疾病當中，亦在所不論云云，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。則本件之爭點厥在：１原告聲請理賠之高血壓疾病是否為系爭附約第二條第二項所稱之疾病？２系爭附約第八條所謂「不受第二條第二項之限制」是否係指不受任何疾病之限制？亦即凡在續保之情形，是妬被保險人不論所患者係何疾病，保險公司均應理賠？茲分述如下：
五、（一）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。（最高法院17年上字第1118號判例參照）查系爭附約第八條約定：「本附約保險期間屆滿前，要保人得交付續保保險費，以逐年更新本附約使其繼續有效，除本公司停止銷售本附約，或有第九條約定（年齡屆滿六十五歲）之情形外，本公司不得拒絕。續保後其保險效力繼續有效，不受第二條第二款約定之限制。」，對於續保部分，除非有被告公司銷售本附約，或有第九條約定之情形外，只要要保人交付續保保險費，被告保險公司即不得拒絕，並無毋庸重行簽立契約，即當然延續保險契約之效力，則本件之續保可謂系爭附約之延續，二者實為同一保險契約。準此，無論兩造續約次數若干，系爭保險附約第二條第二項約定：【疾病】，係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病，所謂「本附約生效日」應係指系爭保險附約簽立日即八十九年一月二十九日，而非指每年續保之日。易言之，原告所罹之疾病須為八十九年一月二十九日起三十日以後所開始發生者，始為系爭保險附約承保之範圍。被告抗辯原告自七十九年間至九十三年三月八日期間曾有多次高血壓就診之紀錄等語，雖經本院依職權函查中央健康保險局高屏分局及南區分局，高屏分局以「因囿於電腦主機檔案容量有限，本分局自九十二年一月一日至九十三年三月八日止查詢醫療院所申報資料內容，該中心並無申報告該員（原告）診療紀錄」，有高屏分局九十四年五月三日健保高醫字第０九四００一八一七八號函可稽；南區分局雖以九十四年五月四日健保南費二字第０九四００一０五一八號函提供原告自八十八年十二月六日至九十三年三月八日之就醫紀錄報表資料一份為佐憑，惟該份資料僅有就醫單位名稱及醫事機構請領健保費用之日期，至原告究係何原因就醫，並無法窺知。然原告既曾於八十八年十二月六日因打嗝、噁吐約三天經急診就醫後住院治療。出院診斷為十二指腸潰瘍、低血鈉症、高血壓、糖尿病等情，有台南市立醫院病歷影本及九十三年三月十七日南市醫字第０九四００００一六六號函可稽，已如前述，原告雖 主張渠 八十八年十二月間住院之原因是因為勞累，忙小孩之婚事（非因高血壓住院），住院時檢查不出任何病因一節（九十四年一月二十三日言詞辯論筆錄），因與上開台南市立醫院函及病歷資料不符，自無足採。（二）次按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第一百二十七條定有明文，所謂「被保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。八十八年十二月六日原告因十二指腸潰瘍、低血鈉症、高血壓、糖尿病住院治療，對此等疾病原告客觀上並不能諉為不知。又高血壓之成因分為原發性高血壓及次發性高血壓，前者大約佔高血壓病人之百分之九十五，並沒有特殊致病原因，可能與體質有關，原發性高血壓無法根治，但治療可改變其病程，有被告提供之醫療資料可資佐憑。原告既於八十八年十二月間因高血壓疾病住院，而高血壓疾病係無法根治，則原告於系爭保險附約訂立時，即在「高血壓」疾病中，應可認定。原告既在高血壓疾病中仍與被告訂立系爭保險附約，對該項疾病，依保險法第一百二十七條之規定，被告即得拒絕給付保險金。且該項高血壓疾病亦非系爭保險附約第二條第二項所約定於附約生效日起三十日後所開始發生之疾病，嗣原告於九十三年三月八日因暈眩、低血鈉症、高血壓入院，九十三年三月十二日出院，聲請被告公司理賠四千元，被告公司予以拒絕，並無不合。
六、系爭附約第八條第一項後段約定「．．．續保後其保險效力繼續有效，不受第二條第二款約定之限制」。考其真意乃為使續保之一年期保險契約能獲致確實之保障，並與續約部分有所區隔，遂約定自「續保之日」起所生疾病，不受系爭附約第二條第二項等待期間之限制。並非指所有於原始投保日前所生之疾病均不受限制。原告主張系爭系爭保險附約第八條所約定「不受第二條第二款約定之限制」，係指「不受任何疾病之限制」，亦即不論何種疾病，保險公司均須理賠云云，顯然誤會系爭附約第八條約定之意旨，亦與上開保險法第一百二十七條之立法精神不合，自無足採。
七、綜上所述，原告據以聲請理賠之頭暈、高血壓、低血鈉疾病既係於系爭保險契約附約生效日三十日前即已發生之疾病，而非系爭保險附約第二條第二款所約定之附約生效日三十日以後所開始發生之疾病，其本於保險契約法律關係起訴請求被告給付四千元，即無理由，不應准許。原告之聲請既無理由，被告予以拒絕理賠，即無不當，從而，原告以被告罔顧公司信譽，違背保約誠信，輕忽保戶權益，令人心寒，尤使原告對保險業喪失信心，尤其被告一再置之不理，故另訴請被告應公開刊登平面謀體三天向原告道歉。另給付懲罰性精神賠償伍拾萬元云云，亦於法無據，不應准許。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
九、據上論斷：原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第七十八條判決如主文。
中華民國94年7月12日
台灣台南地方法院民事第二庭
法官孫玉文以上正本係照原本作成如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年7月12日
書記官陳淑貞