臺灣高等法院98年度醫上更(一)字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院98年醫上更(一)字第1號民事判決

裁判日期：民國100年06月14日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院民事判決98年度醫上更㈠字第1號上訴人 廖寶珍 訴訟代理人 鍾開榮 律師被上訴人國防醫學院三軍總醫院法定代理人 于大雄 被上訴人 陳建同 共同訴訟代理人 吳旭洲 律師
林譽恆 律師複代理人 曹智恆 律師
林詠盛 律師上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國94年9月28日臺灣臺北地方法院93年度醫字第8號第一審判決提起上訴，經最高法院發回更審，本院於100年5月31日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用，由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）法定代理人原為 朱紀洪 ，於本院訴訟程序中變更為于大雄，有被上訴人提出國防部民國98年6月25日國人管理字第0980008681號令影本1份附卷可查（見本院醫上更㈠字卷第73頁正背面），其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、上訴人主張：伊因視力模糊，於民國91年3月13日至被上訴人三軍總醫院汀洲路院區就醫，由其所僱用眼科專科醫師即被上訴人陳建同負責診治。惟陳建同在伊住院及每週一次門診治療期間，非但未能診斷出伊係黴菌感染，僅給予類固醇治療，致伊病情惡化，且同年4月19日門診經伊告知雙眼注射高用量類固醇後已看不見，亦未重新評估，直至5月3日回診始轉由訴外人即同院另位醫師 蔡明霖 檢查。伊之雙眼因陳建同延誤病情而失明，受有支出醫藥費新臺幣（下同）1萬7,363元、減少勞動能力434萬1,540元及非財產上380萬元等損害，合計815萬8,903元，除已判決伊敗訴確定之醫藥費1萬3,873元外，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項前段、第191條之3、第227條之1、第224條規定，請求被上訴人連帶給付伊814萬5,030元，及自94年4月28日起算之法定遲延利息等語。（原判決駁回其訴）並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人814萬5,030元，及自94年4月28日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願以現金或等值銀行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：上訴人於91年3月14日至被上訴人三軍總醫院就診時之病情，依臨床經驗應考慮急性葡萄膜炎或急性眼內炎，因上訴人未接受眼睛手術或外傷，且於眼前房及玻璃體採樣檢查均無異樣，故被上訴人陳建同將眼內炎排除，診斷上訴人罹患急性葡萄膜炎，給予類固醇治療，即符合醫療常規，並已盡重新評估之義務。被上訴人陳建同對上訴人所為醫療行為，並無違失或不完全給付之情事，上訴人請求被上訴人應負侵權行為及債務不履行之連帶賠償責任，顯屬無據等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於91年3月8日至被上訴人三軍總醫院之婦科門診，進
行人工流產手術後追蹤檢查，旋因視力突然模糊、流淚症狀持續3天，而於同年月13日至該院眼科門診初診，由訴外人 周秉義 醫師看診，經門診醫師周秉義診斷後認屬「其他不能分類之眼部疾病」，當時右眼視力3/60，左眼視力6/6，因懷疑為眼內炎，遂轉診由被上訴人三軍總醫院之眼科專科醫師即被上訴人陳建同進一步檢查，翌日安排上訴人住院，於同年3月21日出院。
㈡上訴人及其配偶曾對被上訴人陳建同提出業務過失傷害之告
訴，經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官因罪嫌不足以93年度偵字第1176號為不起訴處分，上訴人及其配偶不服前開不起訴處分聲請再議後，復經臺灣高等法院檢察署以93年度上聲議字第4476號駁回再議之聲請。
五、上訴人主張其因被上訴人陳建同診療上之疏失，致視神經傷害而失明等語，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是以，本件應審究之爭點在於：被上訴人陳建同就本件醫療有無過失而應負擔損害賠償之責？經查：
㈠上訴人主張被上訴人陳建同未及時診斷出黴菌感染有違失云
云，無非以 馬偕 紀念醫院醫師 陳立仁 所著「人工流產後造成之內陰性念珠菌眼內炎：病例報告」乙文載述「…本病例符合了上述的兩個危險因子：念珠菌陰道炎及類固醇治療。由此病例我們可以瞭解到，即使流產後造成之內因性念珠眼內炎相當少見，仍應列為核定葡萄膜炎之鑑別診斷」（見本院醫上字卷第193頁）為其論據。惟：
⒈上開文章係馬偕紀念醫院陳立仁醫師診治上訴人之後，所作
之個案診療心得，且在撰寫本篇論文時，始收集西元1966年至西元2002年間的資料，發現了5例人工流產造成的內因性念珠菌眼內炎，於此之前，依臺灣婦產科醫學會96年8月8日台婦醫字第96135號函稱：「目前在醫療常規或醫學文獻並無記載敗血症墮胎導致眼睛產生葡萄膜炎之情形。」（見本院醫上卷第158頁）。且上訴人係因人工流產，陰道的黴菌進入血液後，再進入眼睛，才造成感染，像這樣的案例，到目前為止在臺灣案例只有4例報告，榮總有2例、長庚醫院1例、馬偕紀念醫院1例，在世界上經過查證也只有10例，因為這種情形發生的比例相當低等情，已經證人陳立仁醫師證述在卷（見本院醫上字卷第166頁至169頁）。由此可知，因人工流產所導致之葡萄膜炎在醫療實務甚為罕見。
⒉黴菌所導致之葡萄膜炎屬於後葡萄膜炎，根據10年流行病學
的統計，因黴菌所導致的後葡萄膜炎其發生率約每1,000萬人有2人，而黴菌經血行進入血液，隨即進入兩眼葡萄膜引起發炎，臨床所見即眼內炎或葡萄膜炎。初期菌量少，前房或玻璃體抽吸物可能培養不出來等情，有中華民國眼科醫學會96年4月26日中眼台(96)字第074號函（下稱眼科醫學會函）、行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000000號鑑定書（下稱第二次鑑定書）附卷可稽（見本院醫上字卷第130頁；本院醫上更㈠字卷一第248頁正背面）；次依證人陳立仁證稱：「（法官問：本件依你診斷於治療過程中所發生的葡萄膜炎是由何原因所引起？）是屬於黴菌感染，他與細菌不一樣，細菌我們都以抗生素治療，黴菌以抗生素無效，一定要用專門殺黴菌的藥物才有用，一般開始時不會使用抗黴菌的藥物，因為抗黴菌的藥物毒性很強，注射進血液會傷腎臟，打眼部的劑量只能打0.005，只要超過此劑量的話，眼睛的神經就會傷到，故一般我們懷疑是黴菌感染，要用抗黴菌的藥，一定要有足夠的證據，也就是經過培養出黴菌，才能使用抗黴菌的藥物，但是一般培養黴菌的機率不高，因為有細菌及黴菌的感染率，而細菌的感染率約六成，至黴菌的培養率不到一半」「（法官問：如果培養黴菌的機率不高，如何去斷定是黴菌感染？）如果黴菌沒有取樣到或是壓制到，黴菌會越長愈多，到最後的時候才會判斷得到」「（法官問：於診斷證明書有記載類固醇與葡萄膜炎及黴菌感染的相互關係，要再請學者專家評論，是何意思？）葡萄膜炎的原因有很多，絕大多數是免疫系統出問題，而免疫系統出問題大都以類固醇來治療葡萄膜炎，而少數葡萄膜炎是黴菌或是細菌感染等，另外還有血液的感染如癌症等，都會造成葡萄膜炎，這是通稱，但是通稱裡面絕大多是免疫系統出問題的，免疫系統出問題我們大都是以類固醇來做治療的選擇，當治療無效時，才會考慮是否不是免疫系統出問題，那時就會先取樣來檢視是否黴菌或細菌或是其他方面的感染問題。」等語（見本院醫上字卷第166頁），足見黴菌導致之葡萄膜炎發生比率甚低，醫師臨床上診治葡萄膜炎病患時，無法立即懷疑或判斷其葡萄膜炎係黴菌所導致，是被上訴人陳建同主張其對於上訴人感染白色念珠菌眼內炎，並無預見可能性等語，尚非無據，上訴人主張被上訴人陳建同未檢出黴菌為有疏失云云，並非可採。
㈡上訴人主張被上訴人陳建同明知施用類固醇治療，會使免疫
力下降，念珠菌眼內炎惡化，竟疏於注意而施用致伊眼睛之眼球組織遭受黴菌吞噬，衍生眼瞎之傷害，自有過失等語，惟為被上訴人所否認。經查：
⒈被上訴人陳建同於上訴人住院時，已採上訴人眼睛之前房液
、玻璃體液送抹片檢查培養，於未發現細菌或黴菌之情形下，依據臨床經驗此病情應考慮係急性葡萄膜炎或急性眼內炎。又因上訴人並未接受眼睛手術或外傷，而於眼前房及玻璃檢體採樣檢查均無異樣，故排除眼內炎，而診斷為急性葡萄膜炎，乃給予Prednison治療。而一般病患關於眼內發炎之症狀，有時很難判定為感染性或非感染性，而本件因檢驗之結果，在排除微生物感染的情況下給予類固醇治療，為一般的處置原則，亦即類固醇是臨床上治療眼睛葡萄膜炎的主要方式，有醫審會第0000000號鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定書）及眼科醫學會函可稽（見原審卷二第34頁、本院醫上卷第130頁）。上訴人於91年3月間住院檢查時，已接受眼前房液及玻璃體液採樣檢查，其抹片 葛蘭氏 染色未發現微生物，培養報告亦無細菌或黴菌生長之跡象（見原審卷一第35、36頁），被上訴人陳建同乃排除上訴人所患葡萄膜炎係因細菌或黴菌感染所致，並診斷其病情應為免疫系統所引起的急性葡萄膜炎，而投以類固醇治療，有醫審會第一次鑑定書可據（見原審卷二第34、35頁），依前開說明，被上訴人陳建同所採醫療措施，符合醫療常規，並無誤診、延誤發現黴菌感染等醫療疏失。至於馬偕紀念醫院診斷上訴人為黴菌（念珠菌）感染，係因上訴人業經類固醇治療一段時間效果並不理想，且仍有發炎現象，上訴人復有人工流產之病史等綜合情況判斷等情，業經證人陳立仁醫師證述在卷（見本院醫上字卷第167頁），馬偕紀念醫院係於事後約2月餘檢驗出上訴人眼睛受有黴菌感染，與被上訴人陳建同於病發之初應將採何種醫療措施，難以相提併論，不能以陳立仁醫師嗣後所採醫療措施，遽認被上訴人陳建同於上訴人住院時未能發現黴菌感染係有過失。
⒉再者，葡萄膜炎絕大多數係免疫系統所造成，且被上訴人陳
建同於初診之始即採集上訴人「眼前房液及玻璃體液」抹片進行檢查與培養，並未發現細菌或黴菌，因此排除上訴人葡萄膜炎係微生物感染所致，而認定係上訴人體質關係引起的急性葡萄膜炎，應係合乎醫療常規之診斷。而類固醇是臨床上治療眼睛葡萄膜炎的主要方式，於以類固醇治療無效後，才會進行取樣檢視是否為細菌或黴菌感染的問題，及抗黴菌的藥物毒性很強，一般懷疑是黴菌感染，要有足夠的證據始能用抗黴菌的藥，亦因一般培養黴菌的機率不高，如黴菌未取到樣本或受壓制，會越長愈多，始診斷得出。依醫審會第一次鑑定書鑑定意見：「本案例如綜合前後之資料應可作如下之推斷：病人因敗血症墮胎，有短暫之菌血症，經血行散撥到兩眼…」（見原審卷二第34頁），足見上訴人係因黴菌感染導致失明，且上訴人之黴菌感染並非肇因於被上訴人之類固醇治療，倘上訴人因類固醇治療而免疫力下降，亦係治療眼睛葡萄膜炎之結果。是被上訴人陳建同以當時情況診斷上訴人之眼疾，並以類固醇治療係符合醫療常規。上訴人以類固醇治療致其免疫力下降，黴菌增長，認此之治療方式有違失，不足採取。
⒊又依證人陳立仁證述：「（法官問：直接注射類固醇是否會
引起發炎及視力模糊？）…注射類固醇只是抑制免疫力的增長，黴菌如果沒有足夠殺黴菌的藥物的話，黴菌會一直生長。」（見本院醫上字卷第167頁背面），及觀諸醫審會第二次鑑定書之鑑定意見：「㈠據前後病情綜合判斷，應是兩眼開始之葡萄膜炎，就是白色念珠菌眼內炎，並非施打或服用類固醇及身體免疫力降低才引起。由馬偕紀念醫院病歷顯示，病人兩眼皆培養出白色念珠菌，故本案屬於白色念珠菌引發之眼內感染，此菌之感染來源，一般除經由外傷或手術將黴菌引入眼內外，一般均來自身體其他病灶之血行感染」（見本院醫上更㈠字卷第218頁），與眼科醫學會鑑定意見第7點：「類固醇不致造成黴菌產生，使用全身給予類固醇治療身體疾病並不會增加或導致眼睛黴菌感染」（見本院醫上字卷第130頁），足認使用類固醇藥物治療不會導致或增加眼睛黴菌感染之機會，上訴人主張被上訴人陳建同施以治療之類固醇對人體所生之副作用，容易助長黴菌滋生，使上訴人病情惡化，終致雙眼無法復原之損害云云，要無可採。
㈢上訴人主張被上訴人陳建同並未重新評估病情，致未發現黴
菌感染，致延誤治療時機等語，惟為被上訴人所否認，經查：
⒈上訴人雖主張被上訴人陳建同於91年4月17日為伊診治並直
接施打高用量類固醇，因伊眼睛看不到，於同年月19日回診，詢問被上訴人陳建同，伊眼睛是否會瞎掉， 渠回應 稱要瞎掉沒有那麼容易等語，證人 陳佳佩 於原審亦為前開內容之證言（見原審卷三第26、27頁），然為被上訴人所否認，辯稱：被上訴人陳建同係告知上訴人廖寶珍直接注射類固醇會造成視力變差之感受，係正常現象之情形等語。經查，依眼科醫學會函復稱：「文獻上一般認為，葡萄膜炎治療三個月後是合理的重新評估急性問題是否改善的時機（預期期間），因為葡萄膜炎所造成的眼睛變化可能緩慢緩解…」（見本院醫上字卷第130頁之眼科學會函說明二、⒈）。證人陳立仁醫師亦證稱：給予類固醇治療後，應於何時重新評估有無效果，並無定論，但伊會以4至6週為1個單位等語（見本院醫上字卷第167頁背面），而被上訴人陳建同於91年3月14日上訴人住院後，對其施予類固醇治療，至同年4月19日被上訴人回診時，並未逾上開文獻及證人所稱之3個月或6週，尚難認被上訴人陳建同未為重新評估為有疏失。參酌證人陳立仁證稱：「（法官問：上訴人就診時其眼睛是否有玻璃體混濁的情形？）葡萄膜炎是會以玻璃體混濁來表現，以量少會跳來跳去，如果量多時就將整個眼睛擋住，在我診斷上訴人的時候他的玻璃體混濁會飄移」等語（見本院醫上字卷第168頁背面），是被上訴人陳建同於91年4月19日診療時，判定上訴人病況並未惡化，係因於同年月17日施用類固醇治療，造成視力不佳，無違醫療常規。
⒉上訴人雖主張其於91年4月19日回診時，已惡化致有失明之
虞云云。然上訴人於91年5月1日至 王暉政 眼科診所診療系爭眼疾時，主訴視力係自上週（即同年4月24日）開始惡化（
butfurtherexacerbatingsincelastweek）；於同年5月3日至被上訴人三軍總醫院門診時，主訴近3日（即同年4月30日）視力明顯退步（Deteriorationofvisionouinrecent3days）；於同年5月10日前往馬偕紀念醫院就診時，主訴其視力模糊已2週（即同年4月26日）於等情，有王暉政眼科診所函暨病歷、馬偕紀念醫院函暨病歷、被上訴人三軍總醫院病歷暨譯文附卷可稽（見原審卷二第94至96、98至132頁、第132頁背面；本院醫上更㈠字卷一第43、44頁），由上訴人前開主訴，可推知被上訴人之視力係約於4月下旬（24日以後至30日）起始發生明顯惡化之情形。
⒊上訴人於91年5月1日至王暉政眼科診所診療時，其右眼眼前
50公分，可辨手動。左眼眼前50公分，可辨手指數目，雖有王暉政眼科診所94年1月10日函暨檢附病歷附卷可稽（見原審卷第94至96頁），然依被上訴人陳建同於91年5月3日書寫之病歷所示（見本院醫上更㈠字卷第43、44頁），上訴人當時的視力分別為右眼0.1、左眼0.6，當日轉診由被上訴人三軍總醫院之醫師蔡明霖診斷：「Cornea:endothelialdeposition,OD,Normal,OS(右眼內皮細胞沈積，左眼正常)」「Fundus:od:vitreousopacitywithretinalhemorrhage,exudates(右眼玻璃體混濁，視網膜出血，有分泌物)」（見本院醫上更㈠字卷第45頁），較諸91年3月27日門診右眼視力4/60，左眼視力6/6。同4月10日，4月16日門診，右眼無顯著變化等情（見原審卷一第20至22頁；原審卷二第35頁），上訴人之病情尚無顯著惡化。綜上，被上訴人陳建同於91年4月19日診斷結果，認上訴人之眼疾無惡化之情形，未重新評估類固醇治療方式，並與上訴人約定於同年4月23日回診，難謂違反注意義務而有過失。參以上訴人及其配偶曾對陳建同提出業務過失傷害之告訴，經臺灣台北地方法院檢察署檢察官因罪嫌不足以93年度偵字第1176號為不起訴處分，上訴人及其配偶不服前開不起訴處分聲請再議後，復經臺灣高等法院檢察署以93年度上聲議字第4476號駁回再議之聲請，為兩造所不爭。此外，復查無其他積極證據足以證明上訴人之失明確為被上訴人陳建同之過失醫療行為所致。上訴人主張被上訴人陳建同實施之醫療行為有過失，應負侵權行為之損害賠償責任云云，應無可取。被上訴人陳建同所實施之醫療行為既無過失，被上訴人三軍總醫院即無依侵權行為或債務不履行法律關係負損害賠償責任可言。上訴人依民法第184條第1項、第2項、第191條之3、第188條第1項、第
227條之1及第224條規定，請求被上訴人負侵權行為、債務不履行之連帶賠償責任，自無足取。
六、依上所述，上訴人依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶給付上訴人814萬5,030元，及自94年4月28日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，核屬無據，不應准許，其假執行之聲請即失所附麗，均應駁回。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，被上訴人聲請訊問上訴人及證人陳佳佩，以了解被上訴人陳建同之診療方式，然上訴人並未指明被上訴人陳建同所為何一診療行為，對於判斷被上訴人並無疏失間有何關係，且被上訴人陳建同於91年4月19日所為評估，並無醫療過失，業如前述，則其於當日有無以間接眼底鏡檢查，本院認無調查必要。又兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年6月14日
民事第十一庭
審判長法官呂太郎
法官劉坤典法官徐福晉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國100年6月17日
書記官秦仲芳附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。