裁判字號：臺灣高等法院高雄分院93年保險上易字第9號民事判決
裁判日期：民國93年12月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決九十三年度保險上易字第九號
上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 李明益 律師
凃啟夫 律師被上訴人甲○○訴訟代理人 邱明政 律師當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十三年三月十日臺灣高雄地方法院九十二年度保險字第二五號第一審判決提起上訴，本院於九十三年十二月八日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊父 王仁傑 任職於中國造船股份有限公司，於民國九十年九月三十日與上訴人簽訂國泰福利團體傷害保險暨一年定期壽險契約（下稱系爭保險契約），並附加子女意外傷害保險，保險金額為新台幣（下同）一百萬元，伊為被保險人兼殘廢保險金之受益人。 嗣伊 於九十一年二月十一日晚間八時許騎乘機車途經高雄市前鎮區瑞祥國中前，因閃避野狗而人車倒地，翌日凌晨零時許，伊在浴室嘔吐並昏倒，經緊急送醫急救，仍因右側大腦出血，致左側肢體癱瘓，符合系爭保險契約附表『殘廢程度與保險金的給付比率附表（二∫六級）』（下稱附表）所列第二級第八項之殘廢程度，保險金額之給付比率為百分之七十五，伊自得依約請求上訴人給付殘廢保險金七十五萬元，詎上訴人以伊之殘廢非因意外事故所致而拒絕給付。爰依系爭保險契約，求為判決：上訴人應給付被上訴人七十五萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人並未舉證其殘廢係因遭受外來突發之意外傷害事故所致，且伊調取被上訴人於九十一年二月十二日在國軍高雄總醫院急診室病患觀察紀錄、出院病歷摘要及該院放射科電腦斷層掃瞄報告等資料，顯示被上訴人為自發性顱內出血，且無腦骨骨折現象，應為中風所致，與系爭保險契約約定被保險人必須因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因致其身體蒙受傷害之理賠要件不符，伊自得拒絕給付。又被上訴人不符合系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢程度等語，資為抗辯。
三、原審判決上訴人應給付被上訴人七十五萬元，及自九十二年四月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。上訴人於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：原判決廢棄。
四、經查：㈠被上訴人之父王仁傑於九十年九月三十日與上訴人簽訂國泰福利團體傷害保險暨一年定期壽險契約，並附加子女意外傷害保險，保險金額為一百萬元，被上訴人為被保險人兼殘廢保險金之受益人。㈡被上訴人於九十一年二月十二日凌晨零時許在家中浴室昏倒，經緊急送往國軍高雄總醫院急救，並經頭部斷層掃瞄攝影檢查顯示其右側大腦出血，造成其左側肢體癱瘓之殘廢狀態。㈢被上訴人之殘廢如屬系爭保險契約附表所列之第二級第八項殘廢程度，保險金額之給付比率為百分之七十五，被上訴人依約得請求上訴人給付殘廢保險金七十五萬元等情，均為兩造所不爭，並有國軍高雄總醫院診斷證明書、系爭保險契約附加意外殘廢給付條款暨殘廢程度與保險金給付比率表及國軍高雄總醫院被上訴人就診病歷資料在卷可憑，堪信為真實。
五、本件被上訴人主張其殘廢係因意外傷害事故所致，且符合系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢程度等情，為上訴人所否認，並以前詞置辯。經查系爭保險契約附加意外殘廢給付條款約定：「參加福利團體一年定期壽險之被保險人因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因致其身體蒙受傷害，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表『殘廢程度與保險金的給付比率附表（二～六級）』所列殘廢標準時，本公司（指上訴人）適用福利團體傷害保險契約條款第十二條《殘廢保險金的給付》，依意外殘廢之規定給付殘廢保險金。」（見原審卷第二五頁），是本件爭點為：㈠被上訴人殘廢是否係因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因？㈡被上訴人殘廢是否符合系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢情形？茲論述如後。
六、被上訴人殘廢是否是係因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因？㈠查被上訴人所提國軍高雄總醫院診斷證明書記載被上訴人所受之傷害為頭部外傷
併右側腦內出血（見原審卷第六、三七、八七頁），且國軍高雄總醫院函覆原審謂：被上訴人於九十一年二月十二日經頭部電腦斷層攝影檢查顯示右側大腦出血，而此腦內出血有可能為外力（外傷）所造成，也有可能為自發性產生，惟是否因外傷（車禍或摔倒），需由當事人或旁人來證明等情，有該院九十二年五月二十日醫慧字第０九二０００二八八一號函在卷可稽（見原審卷第七五頁）。又證人即國軍高雄總醫院醫師 呂慶祥 亦證稱：被上訴人經電腦斷層顯示右側大腦有出血腫塊現象，傷勢未必不是外力所造成的等語（見原審卷第一二二頁）。參以高雄榮民總醫院就被上訴人在國軍高雄總醫院就醫之病歷資料函覆原審謂：依據現存病歷資料，無法判定被上訴人之腦出血為自發性或外力造成，宜依據詳細之病史、事發當時所作之病理檢查等為判斷等情，亦有該院九十二年十二月二十五日高總行字第０九二００一二九九八號函附卷可憑（見原審第一五二頁）。是依被上訴人現存之病歷資料及前述相關醫療機構之說明並證人即被上訴人之主治醫師呂慶祥之證詞，並不排除被上訴人右腦出血係因外力撞擊所致之可能。
㈡又被上訴人主張其於九十一年二月十一日晚間八時許，騎乘機車途經高雄市前鎮
區瑞祥國中前，因閃避野狗而人車倒地，當時其頭部浮腫並感到昏眩，即通知父親前來載其返家休息，當晚洗澡時即於家中浴室昏倒等情，核與證人即被上訴人之父王仁傑於原審經隔離訊問時證稱：被上訴人跌倒後有打電話要我載他回家，被上訴人表示頭昏，當時被上訴人之頭部有瘀青及腫得很大，但沒有流血等情相符（見原審卷第八四頁），而被上訴人當時意識尚清楚，其通知家人載其返家休息而未馬上就醫，並不違經驗法則，是被上訴人於就醫前確曾發生騎機車跌倒，傷及頭部之事實，應堪認定。又被上訴人返家後旋於翌日凌晨零時許，在浴室昏倒，送醫急救後，其右側腦內出血，既無法排除係因外力撞擊所致之可能，則被上訴人就其因右側腦內出血，造成左側肢體癱瘓之殘廢狀態，係因遭遇外來突發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因之事實，已盡證明之責。
㈢上訴人雖抗辯被上訴人係因疾病或自發性之腦出血導致殘廢，並引被上訴人於國
軍高雄總醫院出院病歷摘要上出院診斷欄記載「SpontaneousＩＣＨ」，指為自發性顱內出血，及電腦斷層掃瞄報告記載無腦骨骨折、挫傷，並其囑託國泰醫院就被上訴人在國軍高雄總醫院之病歷資料鑑定被上訴人為「中風」等情為論據。惟查國軍高雄總醫院已就被上訴人顱內出血函覆原審謂可能為外力所造成，亦可能為自發性產生，已如前述，且國軍高雄總醫院於九十二年八月二十一日以醫慧字第０九二００四八二０號檢送原審之被上訴人就診病歷資料中有關出院病歷摘要上出院診斷欄記載之「Spontaneous」業已刪除等情，亦有該函暨病歷資料附卷可查（見原審卷第一０四、一一三頁），上訴人以國軍高雄總醫院上開出院診斷欄更正刪除之「Spontaneous」記載，指被上訴人為自發性顱內出血云云，尚非可採。又電腦斷層掃瞄報告雖記載被上訴人無腦骨骨折，惟被上訴人頭部確受有外傷，已如前述，且證人呂慶祥於原審亦陳明未發現腦骨骨折現象，未必傷勢即非外傷所致等語（見原審卷第一二二頁），自不得以被上訴人無腦骨骨折現象，遽認被上訴人右腦出血非因外力所造成。至上訴人另稱被上訴人殘廢係因中風所致，無非以其先前向國軍高雄總醫院調取被上訴人於九十一年二月十二日在國軍高雄總醫院急診室病患觀察紀錄、出院病歷摘要及該院放射科電腦斷層掃瞄報告等資料囑託國泰醫院專科醫師鑑定為中風一節為據，惟未提出證據證明，已難憑採，況縱有此鑑定，惟係就國軍高雄總醫院未更正刪除「Spontaneous」前之出院病歷摘要所為鑑定，亦非可採。
㈣上訴人雖辯以國軍高雄總醫院前開第0000000000號函另謂：若被上訴
人腦出血原因無法確定時，可經由腦部血管檢查確定之，被上訴人於原審本已同意接受檢查，嗣則拒絕檢查，因此所生不利益，應由被上訴人承擔；如認應由伊就被上訴人受傷係出於疾病或自發性腦出血之事實負舉證責任，則伊因被上訴人拒絕接受檢查，而無從舉證，對伊不公平云云。惟查被上訴人係於000年0月00日出生，於事故發生時，年僅二十一歲，年紀尚輕，上訴人又未提出有關此年齡罹患自發性腦溢血之醫療案例可參，故被上訴人發生自發性腦溢血之機率甚微。又上訴人自承其未查到被上訴人於事故發生之前曾有腦血管之病歷或就醫紀錄，且被上訴人如接受電腦斷層檢查，需經靜脈注射含碘造影劑，有產生併發症之不良作用，亦有國軍高雄總醫院特殊檢查同意書附卷可稽（見原審卷第一三二頁），是被上訴人拒絕為此非因醫療必要所為可能產生不良併發症之檢查，洵屬有理。且綜合前開各情以觀，被上訴人右側腦內出血應係其騎機車倒地，頭部遭撞擊所致，故本院認無必要令被上訴人另接受腦部血管檢查，上訴人辯以被上訴人拒絕檢查，因此所生不利益，應由被上訴人承擔，否則對伊不公平云云，不足採信。
七、被上訴人殘廢是否符合系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢情形？㈠按系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢程度為：「兩上肢、或兩下肢、一
上肢及一下肢，各有三大關節之兩關節以上機能永久完全喪失。」，而所謂「關節機能喪失」，依系爭保險契約附表附註五記載，係指「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」而言；所謂「機能永久完全喪失」，依該附表附註十二記載，係指「經六個月以後其機能仍完全喪失者」而言，此有系爭保險契約附表暨附註條款在卷可稽（見原審卷第五０至五一頁）。查國軍高雄總醫院九十一年十一月五日及九十二年三月二十日診斷證明書，暨九十一年八月十三日勞工保險殘廢診斷書均記載被上訴人「左側肢體癱瘓」，及該勞工保險殘廢診斷書更勾註：「需他人操控輪椅代步」、「大部分時間需要臥床」、「無法從事精細工作」、「暫時需人餵食」、「大小便部分需人扶助」、「沐浴更衣部分需人扶助」等情（見原審卷第三三頁），足徵被上訴人自意外事故發生經六個月以後之九十一年八月十三日，其左側肢體仍屬「癱瘓」，日常生活既需人扶助，其左上肢及左下肢已符合上述附註五所謂「關節不能隨意識活動」及附註十二所謂「機能永久完全喪失」之情形，自合於系爭保險契約附表所列第二級第八項「一上肢及一下肢，各有三大關節之兩關節以上機能永久完全喪失。」之殘廢程度，此經原審向國軍高雄總醫院函查結果，亦同此認定，有該院上開第0000000000號函在卷可參。至上開勞工保險殘廢診斷書上雖另記載被上訴人之左側上肢肩關節、腕關節及左側下肢之膝關節、踝關節，肌力均尚有三分（正常為五分），惟被上訴人左上肢肌力及左下肢肌力受痙攣現象之影響，雖然其肌力喪失並無太多，但屬無功能等情，有高雄榮民總醫院九十三年五月二十四日高總管字第○九三○○○五五一○號函附卷可稽（見本院卷第八九、九○頁），益證被上訴人之左上肢及左下肢經六個月以後仍無功能，可見其左上肢及左下肢之關節已屬不能隨意識活動，符合關節機能永久完全喪失之情形，上訴人辯稱被上訴人左側肢體關節未達機能永久完全喪失之程度云云，並非可採。
㈡又高雄榮民總醫院九十三年二月五日高總管字第○九三○○○○九九九號函鑑定
被上訴人殘廢程度符合系爭保險契約附表所列第三級第十項，雖較國軍高雄總醫院鑑定之第二級第八項為輕，惟被上訴人因騎機車跌倒，傷及頭部，返家後於浴室昏倒，其右側腦內出血，經急救後造成其左側肢體癱瘓之殘廢狀態，並自意外事故發生經六個月以後之九十一年八月十三日，其左側肢體仍屬「癱瘓」，日常生活既需人扶助，已符合系爭保險契約附表所列第二級第八項之殘廢程度，詳如前述，依約自得請求上訴人理賠殘廢保險金七十五萬元，嗣後縱使被上訴人殘廢程度有所改善，亦不生影響。故上訴人以高雄榮民總醫院上開鑑定結果，辯稱被上訴人肢體殘廢有好轉跡象，不符合系爭保險契約附表附註十二所謂機能永久完全喪失云云，自不足取。
八、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約受益人地位，自得請求上訴人給付殘廢保險金七十五萬元。又系爭保險契約又無約定給付保險金之期限，被上訴人於九十一年八月中旬檢具診斷證明書向上訴人申請理賠遭拒，為上訴人所不爭，依保險法第三十四條規定，上訴人即應於收受理賠文件後十五日內給付保險金，其迄未給付，從而，被上訴人依系爭保險契約，請求上訴人給付七十五萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即九十二年四月八日起至清償日止，按保險法第三十四條規定年息百分之十計算之利息，即屬正當，應予准許。原審為上訴人敗訴判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，非有理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，於本件判決結果不生影響，毋庸逐一論述；另被上訴人聲請本院再向高雄榮民總醫院函查被上訴人之關節機能是否符合系爭保險契約附表附註五及附註十二所描述之情形一節，本院亦認無調查之必要，併此敘明。
九、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年十二月二十二日
民事第三庭
審判長法官張國彬
法官鄭月霞法官徐文祥正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國九十三年十二月二十二日
法院書記官黃富美