臺灣雲林地方法院108年度保險字第1號民事判決

裁判字號：臺灣雲林地方法院108年保險字第1號民事判決

裁判日期：民國108年07月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決108年度保險字第1號原告 劉簡森 訴訟代理人 蘇盈伃 律師被告和泰產物保險股份有限公司法定代理人 鄭林 經訴訟代理人 郭書瑞 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣670,000元，及自民國107年11月8日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣223,000元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣670,000元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
㈠、按強制汽車責任保險條款第27條規定，因本保險契約發生訴訟時，約定以要保人、被保險人或請求權人住所所在地之地方法院為管轄法院。同條款第2條第5項規定，本保險契約所稱請求權人，指下列得向本公司請求保險給付之人，一、因汽車交通事故遭致傷害者，為受害人本人。原告於民國10
1年12月23日與被告承保車輛之保戶發生汽車交通事故（下稱系爭汽車交通事故），致原告受傷，其住所地為雲林縣大埤鄉，鈞院自有管轄權。
㈡、按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求賠償，強制汽車責任保險法第7條定有明文。又保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起10個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息。強制汽車責任保險法第25條第2項、同條第3項亦定有明文。
而系爭汽車交通事故發生時加害人之強制汽車責任保險由被告所承保，被告已於103年審定符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害項目第2-4項，殘廢等級為第7等級，給付保險金新臺幣（下同）73萬元予原告。
㈢、按本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；受害人因汽車交通事故，致原有殘廢程度加重，應按加重之殘廢等級給付標準扣除原殘廢給付標準給與之。強制汽車責任保險給付標準第3條第2項、第5條第1項亦定有明文。揆諸上開說明，如事後原告殘廢程度加重，原告自得向保險公司請求加重之殘廢給付。
㈣、次按強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經系列第2-3項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」殘廢等級為第3等級。再參考強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經系列審核基準「十一、中樞神經系統機能障害同時並存精神障害時，須綜合全部症狀定其殘廢等級。」。又「受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為15等級，各殘廢等級及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定。第1項各等級殘廢程度之給付標準如下：三、第3等級：新臺幣140萬元。」強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第3項第3款亦定有明文。
㈤、本件原告於101年12月23日與被告公司承保戶發生系爭汽車交通事故，因而受有頸椎損傷併第二頸椎骨折、頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血等傷害於佛教 慈濟 醫療財團法人 大林 慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）治療迄今，惟原告因上開傷害遺存顯著神經障礙，並導致失智症，迄今症狀並無好轉，診斷證明書並略以：「病患目前屬中度失智範圍，中樞神經系統機能遺存顯著神經障礙，症狀固定，終身無工作能力，但維持生命必要之日常生活活動尚可自理。」等語，有107年8月9日大林慈濟醫院診斷證明書一份可憑，是原告因系爭汽車交通事故所受之傷害應已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經系列第2-3項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」殘廢等級為第3等級。被告自應依強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第3項第3款應給付140萬元予原告。
㈥、又系爭汽車交通事故發生後原告之殘廢等級於103年時業經被告認定依殘廢給付標準符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害項目2-4項，殘廢等級第7等級，是被告於10
3年間給付原告殘廢等級第7等級之強制責任保險金73萬元，嗣因系爭汽車交通事故導致其殘廢程度加重至第3等級，原告自得請求被告給付殘廢給付差額67萬元（計算式：140萬－73萬＝67萬元）。
㈦、從而，原告於107年9月間檢附相關資料請求被告給付上開殘廢給付差額67萬元，詎料，被告卻逕以原告目前身體態樣不符合神經障害項目2-3項第3級拒絕理賠。原告不服，10
7年10月26日再以新興郵局第2211號存證信函請求被告給付殘廢加重部分之給付，然被告仍略以原告殘廢程度未加重至第3等級拒絕理賠在案，有107年11月8日107和申字第49號函文可憑。原告不服，爰依強制汽車責任保險法、強制汽車責任保險給付標準表等規定，提本件訴訟。
㈧、本件原告於系爭汽車交通事故前並無失智病史，因系爭汽車交通事故受有頸椎損傷併第二頸椎骨折、頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血等情，經專科醫師認定其神經遺存顯著障礙，症狀固定，無法復原、終身無法工作等，可知原告因中樞神經系統之病變，業經專業醫師出具診斷證明書認定如前，且依強制汽車責任保險殘廢給付標準表審核基準規定中樞神經系統機能障害同時併存精神障害時，亦應綜合全部症狀定其殘廢等級，從而，原告目前之病況應已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第2-3項，殘廢等級為第3等級程度，至為灼然。
㈨、臺中榮民總醫院精神鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）略以：「…整體精神狀態評估符合重度失智症的診斷。 劉女 目前符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經系列第2-3項『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。』之程度。」可知原告目前之殘廢等級為第3等級。又依據系爭鑑定報告所載：「…劉女之失智症狀開始於『車禍之後』，與其於10
1年12月23日發生之汽車交通事故有因果關係。失智症本身為神經退化的疾病…合理推估，劉女於車禍當下造成腦部受傷，認知功能減損，達到中度失智，經過治療後，可以改善到輕度失智的程度。…本院衡鑑時已經達到『重度失智』的程度，劉女的失智症為『漸進性退化』，腦傷為其失智形成的成因之一。」等語，可以證明原告係於系爭汽車交通事故發生後始有失智症狀，且該失智症狀確與101年12月23日發生之系爭汽車交通事故有因果關係。
㈩、又依據保險法之「主力近因原則」之判斷，應區分身體內在原因及外來因素，亦即於界定是否屬保險法第131條「意外傷害」時，應區分「被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因」及「其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素」，並應考量造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）。本件原告於系爭汽車交通事故發生前並無失智病史，而於該事故發生後出現失智症狀，故其失智與系爭汽車交通事故確有因果關係，並無疑問。雖經治療後，可以改善到「輕度失智」之程度，然因失智本身即為神經退化之疾病，病患亦可能因年紀老邁或其他身體疾病，而有進一步退化之情形，惟於本件情形，造成原告罹有失智症且漸進退化之主力近因（主要有效而直接之原因）確係肇因於系爭汽車交通事故所致，至為灼然。依據民事訴訟法舉證責任分配原則，倘被告仍主張原告目前所生之加重結果與系爭汽車交通事故無關，自應由被告就該利己事實負舉證責任。
、並聲明：⒈被告應給付原告670,000元，及自107年11月8日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠、原告於101年12月23日發生系爭汽車交通事故後，於103年間經2次心智評估，診斷為外傷後失智症（輕度失智程度），被告前已依強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害第2-4項規定，給付原告殘廢保險金73萬元完畢。今原告依10
7年8月9日診斷證明書，主張其殘廢程度加重為中度失智，已符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害第2-3項障害狀態，向被告請求差額67萬元，並無理由，蓋依據10
2年1月31日大林慈濟醫院身心醫學科心理測驗報告記載：「據兒子表示，個案近年來記憶力明顯退化，在去年底出車禍撞及腦部後退化更明顯，…」。另神經內科報告記載「因理解力不佳加上聽力不佳，顯少可針對測驗指導與做適切的應對，無法排除受聽力障礙影響造成測驗結果表現略有低估的可能性。」據此，原告因系爭汽車交通事故受傷6年後所診斷之中度失智狀態，不排除係原告本身退化或聽力不佳所致。
㈡、另依據大林慈濟醫院病情說明書記載：「經兩次心智評鑑，皆為輕度失智，…，治療已終止，經半年觀察，無恢復可能。」顯見原告失智症狀已固定，無須再為治療，原告病情與系爭汽車交通事故之因果關係即已中斷；又依據大林慈濟醫院門診病歷單資料顯示，原告於103年10月2日至腦神經外科門診後，直至107年5月10日始再至該院神經內科門診治療，近4年期間均無相關就醫紀錄，自難認定原告所稱中度失智狀態係因系爭汽車交通事故所受傷害加重所致。
㈢、綜上所述，原告主張傷情加重病情，因與系爭汽車交通事故之因果歷程已中斷，且不排除係其本身退化或聽力不佳所致，原告既無法證明中度失智與系爭汽車交通事故有因果關係，其本件依據強制汽車責任保險法律關係之請求即屬無據。
㈣、並聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項：
㈠、原告目前患有中度失智症，病情程度為中樞神經性機能遺存顯著障害、終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表，殘廢等級為第3級。
㈡、被告之前已依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表殘廢等級第7級，給付保險金73萬元予原告。
㈢、依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表殘廢等級3之保險理賠金為140萬元。
四、本件爭點：
㈠、原告目前患有中度失智症與101年12月23日其發生之系爭汽車交通事故導致輕微失智間有無因果關係？
㈡、原告之請求有無理由？
五、本院之判斷：
㈠、原告主張其目前患有中度失智症，病情程度為中樞神經性機能遺存顯著障害、終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表，殘廢等級為第3級。被告之前已依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表殘廢等級第7級，給付保險金73萬元予原告等情，為被告所不爭執，並有強制汽車責任保險殘廢給付標準表、102年1月8日大林慈濟醫院診斷證明書、107年8月
9日大林慈濟醫院診斷證明書在卷可稽（本院卷㈠第25頁至第35頁），並經臺中榮民總醫院鑑定結果為：「依據本次鑑定的會談與衡鑑結果顯示，劉女目前認知功能與其常模相比有明顯下降的情形（僅在空間概念的仿繪上仍可維持，簡單物體的命名也可正確回答，但其餘向度表現皆有明顯困難），且劉女的記憶力明顯退化，已無法穩定認得家人，生活自理有明顯困難皆須協助，在判斷力及解決事情的能力上皆有明顯困難。整體精神狀態評估符合重度失智症的診斷。又依其功能減損與目前日常生活表現，劉女目前符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經系列第2-3項『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』之程度。」有系爭鑑定報告在卷可稽（本院卷㈡第67頁至第68頁）。
㈡、原告主張其目前所受之障害程度與系爭汽車交通事故受傷有因果關係，為被告所否認，並以前詞置辯。經本院向衛生福利部中央健康保險署南區業務組調閱原告自84年迄今之健保就醫紀錄明細表，經核原告於系爭汽車通事故發生前並未有接受神經外科、神經科、精神科之治療（即科別代碼07、12、13），有健保就醫紀錄表在卷可佐（本院卷㈠第65頁至第
221頁），可認原告因失智症接受治療係發生在系爭汽車交通事故發生以後。又本院檢附原告之就醫紀錄囑託臺中榮民總醫院為精神鑑定，鑑定結果為：「綜合劉女的病歷記錄與參照事發前功能，因其生活與社會功能減損顯著發生於車禍之後，且車禍發生轉送至大林慈濟醫院時有意識不清，診斷有蜘蛛膜下腔出血（SAH），大林慈濟醫院的診斷證明書與就診記錄，劉女於腦傷後有失智症診斷。劉女之失智症狀開始於『車禍之後』，與其於101年12月23日發生之汽車交通事故有因果關係。失智症本身為神經退化的疾病，查大林慈濟醫院病歷資料，劉女於該院接受身心科的評估與治療，於車禍後1-2年與事發後1個月的智能評估比較有改善，病歷記錄顯示車禍發生1個月後的失智程度評估為中度（CDR2分），經過治療，車禍後1-2年失智程度，改善為輕度（CDR1分），此次本院精神衡鑑的失智程度評估為重度（CDR3分）。合理推估，劉女於車禍當下造成腦部受傷，認知功能減損，達到中度失智，經過治療後，可以改善到『輕度失智』的程度。但因失智本身為多重因素影響，包括年紀老邁或其他身體疾病（例如高血壓等慢性病），而有進一步退化的情形，本院衡鑑時已達『重度失智』的程度，劉女的失智症為『漸進性退化』，腦傷為其失智形成的成因之一。」等語，有系爭鑑定報告在卷可憑（本院卷㈡第67頁至第68頁），可認系爭汽車交通事故受傷為原告目前失智及障害程度造成之原因之一，亦即二者間有因果關係。
㈢、又經本院函請大林慈濟醫院當時治療原告之主治醫師說明原告目前病況，是否與系爭汽車交通事故所受之傷害有因果關係？及原告經過治療後已改善至「輕度失智」程度，「若無」年紀老邁或身體其他疾病（如高血壓等）該輕度失智之病況是否即屬固定，而不會繼續惡化？經該院以病情說明書回覆稱：「㈠101年交通事故造成之腦部出血損傷，與103年新診斷之失智症，無法證明有直接因果關係。㈡失智有多種可能原因，難以保證病況固定，不會繼續惡化或改善。」有大林慈濟醫院函及所附病情說明書在卷可查（本院卷㈡第11
3頁至第115頁）。由上開說明，僅可認為原告目前失智程度與系爭汽車交通事故無「直接因果關係」，亦即不是系爭汽車交通事故所直接造成，但並無法排除原告目前失智程度與系爭汽車交通事故無「間接因果關係」，亦即經治療症狀固定後又繼續惡化之可能性，且並非人步入老年均會罹患失智症，被告又無舉證證明有何其他因素造成原告失智程度惡化，則本院認為原告目前失智程度與系爭汽車交通事故仍有因果關係。
㈣、被告雖抗辯稱：依據102年1月31日大林慈濟醫院身心醫學科心理測驗報告記載：「據兒子表示，個案近年來記憶力明顯退化，在去年底出車禍撞及腦部後退化更明顯，…」（本院卷㈡第31頁）。另神經內科報告記載「因理解力不佳加上聽力不佳，顯少可針對測驗指導與做適切的應對，無法排除受聽力障礙影響造成測驗結果表現略有低估的可能性。」（本院卷㈡第33頁）據此，原告因系爭汽車交通事故受傷6年後所診斷之中度失智狀態，不排除係原告本身退化或聽力不佳所致云云。然原告步入老年有記憶力退化情形並不表示即罹患失智症，亦非老化必定會失智，再者，依據臺中榮民總醫院之鑑定報告記載：「劉女鑑定當天…配戴有助聽器，回答問題時聲音宏亮，可一問一答，但會有答非所問的情形」顯然已排除係因原告聽力不佳造成其鑑定結果失真。又被告抗辯稱依據大林慈濟醫院病情說明書記載：「經兩次心智評鑑，皆為輕度失智，…，治療已終止，經半年觀察，無恢復可能。」（本院卷㈡第35頁）顯見原告失智症狀已固定，無須再為治療，原告病情與系爭汽車交通事故之因果關係即已中斷；又依據大林慈濟醫院門診病歷單資料顯示，原告於10
3年10月2日至腦神經內科門診後，直至107年5月10日始再至該院神經內科門診治療，近4年期間均無相關就醫紀錄，自難認定原告所稱中度失智狀態係因系爭汽車交通事故所受傷害加重所致云云。然原告經兩次心智評鑑，皆為輕度失智，治療已終止，經半年觀察，無恢復可能，係指經治療後症狀不會再行好轉，並非指從此以後不會惡化，亦非基此即可認定原告目前病況與障害程度與系爭汽車交通事故之因果關係已中斷。又原告於103年10月2日至大林慈濟醫院腦神經外科門診後，雖直至107年5月10日始再至該院神經內科門診治療，然並不能以此即認定原告目前障害狀況並非原有輕度失智症漸進式惡化而來，故被告此部分抗辯亦屬無理由。
㈤、按本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；受害人因汽車交通事故，致原有殘廢程度加重，應按加重之殘廢等級給付標準扣除原殘廢給付標準給與之。受害人因同一交通事故已受領殘廢給付，後因原障害部位惡化而加重殘廢程度或死亡者，比照前項扣除已領殘廢給付方式給與之。強制汽車責任保險給付標準第3條第2項、第5條亦定有明文。揆諸上開說明，如事後原告殘廢程度加重，原告自得向保險公司請求加重之殘廢給付。且原告目前患有中度失智症，病情程度為中樞神經性機能遺存顯著障害、終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表，殘廢等級為第3級，被告之前已依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表，殘廢等級第7級，給付理賠保險金73萬元予原告，為兩造所不爭執，已如前述，則依據強制汽車責任保險給付標準第3條第2項、第5條被告應按加重之殘廢等級給付標準扣除原殘廢給付標準給與之，而依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表殘廢等級3之保險理賠金為140萬元，則該140萬元扣除被告已給付之73萬元後，被告尚應給付原告67萬元，則原告之請求即屬有憑。
六、綜上，原告基於強制汽車責任保險法律關係，請求被告給付保險金67萬元，為有理由，應予准許。另按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求賠償，強制汽車責任保險法第7條定有明文。又保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起10個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息。強制汽車責任保險法第25條第2項、同條第3項亦定有明文。然原告於107年9月12日檢附診斷書及相關病歷摘要向被告請求給付殘廢程度加重給付後，被告公司於107年11月8日以107和申字第49號函文可憑明確表示拒絕給付，有上開函文在卷可佐（本院卷㈠第43頁）。故原告請求按上開金額計算，自該日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，亦為有理由，應予准許。
七、假執行之宣告：本件兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，均核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國108年7月31日
民事第一庭法官楊昱辰以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年7月31日
書記官郭雅妮